新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的構(gòu)建研究

高婧揚(yáng)

摘 要：隨著新醫(yī)改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院績(jī)效考核模式的改革成為熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本文首先對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的現(xiàn)狀進(jìn)行概述，然后選取數(shù)家四川省三級(jí)甲等醫(yī)院，研究從2013年1月至2018年12月六年的各醫(yī)院績(jī)效考核體系的運(yùn)行情況，分析出目前公立醫(yī)院績(jī)效考核模式的問(wèn)題，最后借鑒先進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和做法，針對(duì)性提出新醫(yī)改政策下的公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，促進(jìn)醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改? 公立醫(yī)院? 績(jī)效考核

隨著新醫(yī)改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院績(jī)效考核模式的改革成為熱點(diǎn)和難點(diǎn)。公立醫(yī)院的績(jī)效考核體系與醫(yī)務(wù)人員的收入密切相關(guān)，是解決患者“看病難看病貴”的措施，是維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)公益性的抓手，是公立醫(yī)院改革是否深化的關(guān)鍵。為此，國(guó)家十二五規(guī)劃中明確指出，要積極推進(jìn)公立醫(yī)院的改革，深化補(bǔ)償機(jī)制，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。十三五規(guī)劃中再次強(qiáng)調(diào)，要建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。因此，推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)，建立科學(xué)合理的醫(yī)院績(jī)效考核體系，是促進(jìn)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)久的可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。

一、公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院業(yè)務(wù)科室（臨床、醫(yī)技科室）的績(jī)效考核是醫(yī)院績(jī)效考核的重點(diǎn)。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院績(jī)效考核的體系是以業(yè)務(wù)科室的收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績(jī)效考核體系。該模式主要受到收入和支出兩方面的影響：一方面，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格影響科室收入，但是收費(fèi)價(jià)格是根據(jù)項(xiàng)目成本和病種成本測(cè)算而出，不同科室的收費(fèi)價(jià)格可能差異很大。另一方面，由于發(fā)展和管理的需要，科室在質(zhì)量控制、公關(guān)宣傳等方面的支出越來(lái)越多，這些都影響科室的支出?？梢哉f(shuō)，業(yè)務(wù)科室收支結(jié)余不能完全代表工作強(qiáng)度和工作量，也不能代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。其多少不完全是醫(yī)療人員主觀努力的結(jié)果。這些問(wèn)題的出現(xiàn)使得公立醫(yī)院應(yīng)盡快建立一種基于醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的績(jī)效考核體系。

二、資料來(lái)源和研究方法

（一）資料來(lái)源

選取數(shù)家四川省三級(jí)甲等醫(yī)院，研究從2013年1月至2018年12月六年的各醫(yī)院績(jī)效考核體系的運(yùn)行情況。

（二）研究方法

對(duì)選取的樣本醫(yī)院綜合應(yīng)用文獻(xiàn)研究、咨詢(xún)?cè)L談、專(zhuān)題研討和數(shù)據(jù)測(cè)算等方法研究分析2013年至2018年績(jī)效考核體系的運(yùn)行情況。其中：咨詢(xún)?cè)L談：咨詢(xún)的對(duì)象主要是院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主管院長(zhǎng)、內(nèi)外科室主任及護(hù)士長(zhǎng)、績(jī)效管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、工會(huì)代表和職工代表，咨詢(xún)的內(nèi)容是對(duì)現(xiàn)有績(jī)效考核體系的看法及相關(guān)的建議;專(zhuān)題研討：針對(duì)現(xiàn)有績(jī)效考核體系進(jìn)行討論并提出改善意見(jiàn)，完善考核體系;數(shù)據(jù)測(cè)算：根據(jù)新提出的建議，選取代表科室對(duì)2013年至2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，與現(xiàn)有績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析并完善。

三、公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的問(wèn)題

（一）績(jī)效考核總體戰(zhàn)略不明確

根據(jù)對(duì)樣本醫(yī)院的研究分析，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的績(jī)效考核只停留在簡(jiǎn)單的核算和匯總，只拿數(shù)據(jù)對(duì)科室進(jìn)行財(cái)務(wù)指標(biāo)考核，這種僅以財(cái)務(wù)指標(biāo)評(píng)價(jià)的考核體系過(guò)于簡(jiǎn)單，它既沒(méi)有考慮醫(yī)院的未來(lái)的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，也沒(méi)有考慮醫(yī)院肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任，這使得在績(jī)效考核中醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略和績(jī)效前景不是很明確。這種不明確的績(jī)效考核體系會(huì)使公立醫(yī)院在設(shè)計(jì)績(jī)效考核體系時(shí)無(wú)法與醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合，各業(yè)務(wù)科室和職工個(gè)人的績(jī)效目標(biāo)不是通過(guò)醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)分解形成，僅停留在財(cái)務(wù)指標(biāo)的考核上，職工個(gè)人目標(biāo)和價(jià)值觀與醫(yī)院整體的戰(zhàn)略目標(biāo)不能保持一致，職工很難認(rèn)識(shí)到醫(yī)院發(fā)展的總體目標(biāo)，在工作中容易產(chǎn)生迷茫和倦怠。這種戰(zhàn)略目標(biāo)導(dǎo)向不明確的績(jī)效考核體系不利于職工個(gè)人的成長(zhǎng)發(fā)展，也不利于醫(yī)院未來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）績(jī)效考體系缺乏系統(tǒng)性、績(jī)效考核指標(biāo)不合理

在對(duì)樣本醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的績(jī)效考核不夠規(guī)范、系統(tǒng)，績(jī)效考核方面沒(méi)有一套系統(tǒng)而科學(xué)的績(jī)效考核體系，少數(shù)醫(yī)院即使建立了績(jī)效考核體系，也存在績(jī)效考核目標(biāo)不明確、績(jī)效指標(biāo)設(shè)置不合理、指標(biāo)權(quán)重確定過(guò)于主觀等問(wèn)題，這些都會(huì)影響績(jī)效考核結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，導(dǎo)致績(jī)效考核不合理，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可度低，甚至產(chǎn)生職工消極怠工等負(fù)面結(jié)果。

在對(duì)樣本醫(yī)院的研究中，現(xiàn)階段大多數(shù)公立醫(yī)院的績(jī)效考核指標(biāo)缺乏全面性和科學(xué)性，主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：1、經(jīng)濟(jì)類(lèi)指標(biāo)居多。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方面如收益能力、運(yùn)營(yíng)能力、償債能力等都是通過(guò)財(cái)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行反映。雖然經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況是公立醫(yī)院績(jī)效考核中的重要內(nèi)容，但過(guò)多的財(cái)務(wù)指標(biāo)，容易導(dǎo)致公立醫(yī)院只注重經(jīng)濟(jì)性的發(fā)展，輕視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，可能進(jìn)一步加重醫(yī)患矛盾。2、忽視服務(wù)質(zhì)量類(lèi)指標(biāo)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主要反映公立醫(yī)院的社會(huì)公益效益，服務(wù)質(zhì)量類(lèi)指標(biāo)主要有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，由于這類(lèi)指標(biāo)主觀性較強(qiáng)，指標(biāo)難以量化，大多數(shù)醫(yī)院并未對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。3、績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)重結(jié)果輕過(guò)程。現(xiàn)有績(jī)效考核指標(biāo)側(cè)重于結(jié)果的衡量，由于指標(biāo)常與醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金福利掛鉤，這會(huì)引起醫(yī)務(wù)人員開(kāi)大處方等不良職業(yè)問(wèn)題，不能把患者的治療放在首位，使得公立醫(yī)院的社會(huì)公益性不能很好的履行。

（三）績(jī)效考體系缺乏溝通反饋和監(jiān)督機(jī)制

在對(duì)樣本醫(yī)院的調(diào)查中可以看出，大多數(shù)醫(yī)院的管理者和職工之間缺少有效的溝通與交流。在績(jī)效考核指標(biāo)的設(shè)置階段，往往是根據(jù)往前各科室的運(yùn)行情況和年度目標(biāo)制定，職工沒(méi)有發(fā)表自己看法的機(jī)會(huì)。在績(jī)效考核的執(zhí)行過(guò)程中，各科室只是把績(jī)效目標(biāo)當(dāng)做一種命令去機(jī)械的完成，對(duì)績(jī)效考核的意義并不了解。大多數(shù)職工也不知道績(jī)效考核的最終結(jié)果，對(duì)績(jī)效考核也沒(méi)有提出任何反饋意見(jiàn)。同時(shí)大多數(shù)醫(yī)院的績(jī)效考核的辦法和評(píng)分細(xì)則都沒(méi)有公開(kāi)，沒(méi)有透明的監(jiān)督機(jī)制，導(dǎo)致績(jī)效考核工作隨意性較大，績(jī)效考核過(guò)程不能很好保證，最終影響績(jī)效考核結(jié)果。這種缺乏有效的溝通反饋機(jī)制和監(jiān)督機(jī)制建立的績(jī)效考核體系不利于調(diào)動(dòng)職工的積極性和能動(dòng)性，也不利于醫(yī)院績(jī)效管理，更不利于醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展。

四、公立醫(yī)院績(jī)效考核體系的建議

（一）確定公立醫(yī)院的戰(zhàn)略導(dǎo)向

新醫(yī)改明確指出，公立醫(yī)院是政府舉辦的公益性事業(yè)單位，不以營(yíng)利為目的，其宗旨是提供公共化的醫(yī)療服務(wù)，追求社會(huì)效益最大化，這也是公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院、企業(yè)追求利潤(rùn)的根本區(qū)別。對(duì)公立醫(yī)院而言，財(cái)務(wù)指標(biāo)雖然不是首要目標(biāo)，但作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)來(lái)源和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果的衡量指標(biāo)卻不容忽視，因此財(cái)務(wù)指標(biāo)必須是戰(zhàn)略目標(biāo)的一部分。公立醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)還應(yīng)在醫(yī)教研等方面持續(xù)改進(jìn)，并更多的重視其社會(huì)責(zé)任，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療內(nèi)部各流程、提高患者滿(mǎn)意度。根據(jù)醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)，層層分解形成出部門(mén)的績(jī)效考核指標(biāo)，著重激勵(lì)業(yè)務(wù)科室和職工發(fā)展醫(yī)療水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，在現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平上，更大程度地滿(mǎn)足患者醫(yī)療服務(wù)需求，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更多的社會(huì)效益。

（二）建立健全公立醫(yī)院績(jī)效考核體系

科學(xué)合理的績(jī)效考核體系是公立醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展的核心。完善的績(jī)效考核體系包括一個(gè)目標(biāo)、四類(lèi)科室、三類(lèi)考核模塊和院科二級(jí)考核分配。其中：一個(gè)目標(biāo)是要建立以社會(huì)公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核體系，服務(wù)于公立醫(yī)院的發(fā)展和改革。四類(lèi)科室分別是臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室和行政后勤科室。三類(lèi)考核分別是科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）、科室難度系數(shù)和科室質(zhì)量控制評(píng)分。院科二級(jí)考核分配是醫(yī)院對(duì)四類(lèi)科室分別進(jìn)行考核并分配績(jī)效工資總量，各科室根據(jù)院級(jí)績(jī)效考核的結(jié)果結(jié)合科室具體情況制定本科室的績(jī)效考核方案，并據(jù)此對(duì)科室的績(jī)效工資總額進(jìn)行分配。這種體系采用了層析分析的方法，對(duì)不同類(lèi)別的科室分類(lèi)進(jìn)行考核，使績(jī)效考核結(jié)果具有很好效果。

科室關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（KPI）的制定在建立完善的績(jī)效考核體系中尤為關(guān)鍵，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的制定應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)，按四類(lèi)科室分類(lèi)別制定：1、臨床科室主要提供門(mén)診和住院的醫(yī)療服務(wù)，其業(yè)務(wù)水平代表了科室收治病人的情況，是醫(yī)院績(jī)效考核的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其關(guān)鍵考核指標(biāo)主要有業(yè)務(wù)收支、門(mén)急診人次、住院人次、藥品比例、均次費(fèi)用、患者滿(mǎn)意度和醫(yī)療安全等。2、醫(yī)技科室主要是配合臨床科室完成醫(yī)療檢查服務(wù)，為各臨床醫(yī)療科提供診療依等，其業(yè)務(wù)水平代表了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，其關(guān)鍵考核指標(biāo)主要是工作量、工作及時(shí)性和患者滿(mǎn)意度等。3、醫(yī)輔科室和行政后勤科室的工作宗旨是一切圍繞臨床，面向全院，為各臨產(chǎn)醫(yī)技科室提供服務(wù)。由于這類(lèi)科室本身不產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入，其關(guān)鍵考核指標(biāo)主要是體現(xiàn)為臨床醫(yī)技科室的服務(wù)程度，如臨床科室滿(mǎn)意度、醫(yī)技科室滿(mǎn)意度和成本等。

（三）運(yùn)用平衡記分卡來(lái)進(jìn)行醫(yī)院績(jī)效管理

我國(guó)的公立醫(yī)院同時(shí)兼有醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)公益功能，因此對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效考核不能僅包括財(cái)務(wù)指標(biāo)，還應(yīng)將醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任、患者滿(mǎn)意度等其他指標(biāo)綜合納入績(jī)效考核當(dāng)中。平衡記分卡可以實(shí)現(xiàn)績(jī)效考核和戰(zhàn)略目標(biāo)的有機(jī)結(jié)合，它注重事前、事中、事后全方位績(jī)效考核。將平衡計(jì)分卡具體應(yīng)用到公立醫(yī)院中，包括財(cái)務(wù)、患者服務(wù)、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)四個(gè)方面。

1、財(cái)務(wù)指標(biāo)

財(cái)務(wù)指標(biāo)主要包括結(jié)余能力、資金周轉(zhuǎn)力、資源利用力三個(gè)方面。（1）醫(yī)院結(jié)余是業(yè)務(wù)收入與業(yè)務(wù)支出的差額。其中，業(yè)務(wù)收入是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，業(yè)務(wù)支出是醫(yī)院成本控制的重點(diǎn)，考核指標(biāo)主要有收入增長(zhǎng)率、支出增長(zhǎng)率、收支結(jié)余率等。（2）資金有效的周轉(zhuǎn)是醫(yī)院維持日常運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)和保障，考核指標(biāo)主要有資金周轉(zhuǎn)率、流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率。

2、患者服務(wù)指標(biāo)

患者選擇醫(yī)院，主要是以醫(yī)院的治療水平、醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)高低和服務(wù)的態(tài)度作為主要選擇依據(jù)。因此，站在患者立場(chǎng)上，對(duì)科室的考核指標(biāo)要從綜合醫(yī)療質(zhì)量、綜合服務(wù)水平和綜合社會(huì)形象三方面考核，具體考核指標(biāo)主要有：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、手術(shù)成功率、患者滿(mǎn)意度、患者投訴率、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、患者就醫(yī)環(huán)境、患者就醫(yī)效率等。

3、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)指標(biāo)

內(nèi)部運(yùn)營(yíng)旨在通過(guò)科學(xué)合理的內(nèi)部流程達(dá)到患者服務(wù)的目標(biāo)，對(duì)公立醫(yī)院而言，內(nèi)部運(yùn)營(yíng)指標(biāo)要從醫(yī)務(wù)人員工作積極性、有效性及規(guī)章制度合理性等方面進(jìn)行綜合考核。具體而言，（1）在衡量醫(yī)務(wù)人員工作積極性時(shí)，可以對(duì)醫(yī)療投訴率、內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制是否健全等方面進(jìn)行考核。（2）在衡量醫(yī)務(wù)人員工作有效性時(shí)，可以對(duì)急診接收及時(shí)性、門(mén)診質(zhì)量、治愈好轉(zhuǎn)率和危重病人搶救成功率等方面進(jìn)行考核。（3）在衡量規(guī)章制度合理性時(shí)，可以對(duì)各部門(mén)的規(guī)章制度是否合理規(guī)范，是否能夠及時(shí)進(jìn)行調(diào)整等方面進(jìn)行考核。

4、學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)指標(biāo)

組織內(nèi)部的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)能力決定了其長(zhǎng)期發(fā)展，因此學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)能力是組織完成長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵因素。對(duì)公立醫(yī)院而言，可以從技術(shù)創(chuàng)新、科研創(chuàng)新、員工滿(mǎn)意度和員工成長(zhǎng)四個(gè)方面衡量醫(yī)院內(nèi)部的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)能力。（1）技術(shù)創(chuàng)新是指醫(yī)護(hù)人員在本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域獲得創(chuàng)新獎(jiǎng)項(xiàng)的數(shù)量、專(zhuān)利獎(jiǎng)的數(shù)量、新技術(shù)的時(shí)效性等指標(biāo)。（2）科研創(chuàng)新是指醫(yī)護(hù)人員在本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)的學(xué)術(shù)性創(chuàng)新，包括發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、申報(bào)的課題等。（3）員工滿(mǎn)意度主要是職工的滿(mǎn)意度。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核的監(jiān)督

強(qiáng)化績(jī)效考核的監(jiān)督機(jī)制是醫(yī)院績(jī)效管理系統(tǒng)中的重要環(huán)節(jié)，可以成立專(zhuān)門(mén)的績(jī)效考核監(jiān)督部門(mén)或小組對(duì)績(jī)效考核的制定、執(zhí)行和結(jié)果進(jìn)行全過(guò)程的監(jiān)督。除此之外，還應(yīng)對(duì)科室的二級(jí)分配做好協(xié)作和監(jiān)督，監(jiān)督并要求科室想監(jiān)督部門(mén)或小組上報(bào)科室二次分配方案，防止科室的不合理分配方案損害職工的個(gè)人利益。

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