膽石癥術(shù)后意外膽囊癌1例報(bào)告*

陳 彪，胡志強(qiáng)，胡澤明，陳 斌

(贛南醫(yī)學(xué)院1.2017級(jí)碩士研究生；2.2016級(jí)碩士研究生；3.第一附屬醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000)

1 病例資料

1.1臨床資料患者，女，68歲，因“反復(fù)右上腹痛10余年，加重3月余”入院?；颊呔売?月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴腰背部放射，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)皮膚鞏膜黃染。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行腹部彩超提示“①左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；②膽囊結(jié)石；③脾臟雙腎輸尿管未見異?！庇枰詫?duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，就診我院?；颊咦栽V既往有膽囊結(jié)石病史10余年，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)吸煙、飲酒，否認(rèn)應(yīng)用肝臟毒性藥物，否認(rèn)家族性遺傳性疾病及傳染性疾病。體格檢查：T 36.7 ℃;P 62次/分；R 20次/分；BP 117/60 mmHg,神志清楚，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，腹肌軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2輔助檢查外院腹部彩超提示“①左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；②膽囊結(jié)石；③脾臟雙腎輸尿管未見異常”。上腹部CT平掃+后處理：①膽總管下段結(jié)石并膽系擴(kuò)張，胰管輕度擴(kuò)張；②膽囊結(jié)石并膽囊炎；③肝右葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石；必要時(shí)結(jié)合增強(qiáng)掃描(見圖1)。胸部正位片示：心、肺、膈未見明顯異常。心臟檢查四項(xiàng)：①升主動(dòng)脈增寬并主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣反流(輕度)；②二尖瓣返流(輕度)；③左室舒張功能減退，收縮功能正常范圍。正常心電圖。

1.3診斷及治療結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及腹部彩超及上腹部CT平掃+后處理等檢查，患者診斷：①膽總管結(jié)石；②膽囊結(jié)石；③肝內(nèi)膽管結(jié)石。排除明顯手術(shù)禁忌后，擬行“腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)”，術(shù)中見膽囊被大網(wǎng)膜包裹，與橫結(jié)腸及肝臟粘連緊密，膽囊炎癥重，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，膽總管擴(kuò)張直徑約1.0 cm,遂決定中轉(zhuǎn)開腹，行“腹腔粘連松解+中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)”。術(shù)后標(biāo)本送檢，術(shù)后病理示：(膽囊)高-中分化腺癌，侵及膽囊壁全層至膽囊壁脂肪組織，神經(jīng)可見侵犯，(兩側(cè)切緣)未見癌(見圖2)。

右葉肝內(nèi)膽管見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀高密度影，膽總管下段見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，大者約17 mm×15 mm，膽囊內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度灶，膽囊壁增厚。

圖1上腹部CT平掃

術(shù)后病理示：(膽囊)高-中分化腺癌，侵及膽囊壁全層至膽囊壁脂肪組織，神經(jīng)可見侵犯，(兩側(cè)切緣)未見癌。

圖2術(shù)后常規(guī)病理

2 討 論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤，由于膽囊癌早期無(wú)特征性臨床表現(xiàn),易被膽石癥、膽囊炎臨床表現(xiàn)所掩蓋。因此，多數(shù)患者在行膽囊切除術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查時(shí)才確診為膽囊癌，膽囊癌病理多為腺癌，腺癌又可分為浸潤(rùn)型、黏液型和乳頭型，以浸潤(rùn)型最常見。在臨床上因診斷膽囊良性疾病而行膽囊切除術(shù),且在術(shù)中或術(shù)后診斷為膽囊癌者則被稱為意外膽囊癌(unexpectedgallbladdercarcinoma, UGC)。目前，原發(fā)性膽囊癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，但公認(rèn)膽囊癌的高危因素有[1]:(1)膽囊結(jié)石；(2)膽囊慢性炎癥;(3)膽囊息肉；(4)胰膽管匯合異常；(5)膽道系統(tǒng)感染；(6)性別和年齡：高齡(>60歲)女性；(7)遺傳因素：膽囊癌家族史。

膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)生之間聯(lián)系密切，膽囊結(jié)石誘發(fā)膽囊癌的觀點(diǎn)已被肝膽外科專家廣泛認(rèn)可，查閱相關(guān)文獻(xiàn)可知，約 85% 的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石[2]。膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的發(fā)生率明顯高于非膽囊結(jié)石患者，而且在膽囊結(jié)石患者中，單個(gè)結(jié)石直徑 > 3 cm 者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是直徑 < 1 cm 者的 10 倍[3]。邱峰等[4]研究認(rèn)為，膽囊結(jié)石是膽囊癌的主要致病因素。陳彬等[5]研究也認(rèn)為：膽囊結(jié)石是膽囊癌發(fā)生高危因素?；趪?guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在病理、原癌基因等方面的研究結(jié)果，我們可認(rèn)為膽囊結(jié)石所引起的膽囊黏膜變化與膽囊癌的發(fā)生之間存在著極為密切的聯(lián)系。膽石病或膽囊炎對(duì)膽囊黏膜的長(zhǎng)期反復(fù)刺激，導(dǎo)致膽囊黏膜損害，并逐漸繼發(fā)單純?cè)錾讲坏湫驮錾?，最終導(dǎo)致膽囊癌變，結(jié)石的存在是這一損害的始動(dòng)因素。結(jié)石的持續(xù)刺激可引起膽囊黏膜的反復(fù)損傷修復(fù)，在這一反復(fù)過(guò)程中，黏膜上皮逐步變?yōu)椴坏湫驮錾?，?jīng)過(guò)原位癌一系列變化，最終形成浸潤(rùn)癌，從不典型增生到原位癌需 5～10年的時(shí)間。

本例患者，女性，68歲，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、肝右葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石10余年，有長(zhǎng)期反復(fù)右上腹痛史，我們認(rèn)為慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石對(duì)膽囊黏膜的長(zhǎng)期刺激可能是導(dǎo)致該例患者膽囊癌發(fā)生的重要因素。本例患者為膽囊結(jié)石術(shù)后意外膽囊癌，術(shù)后病理檢查證實(shí)為膽囊癌，侵犯膽囊壁全層及至膽囊壁脂肪組織，神經(jīng)可見侵犯，(兩側(cè)切緣)未見癌，該患者TNMFE分期為T3期，但未見肝臟及肝外臟器侵犯，經(jīng)全科室討論后，擬二次手術(shù)行“肝 S4b + S5 切除+周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)”，向患者及家屬反復(fù)交待患者病情及手術(shù)必要性后，患者及家屬考慮經(jīng)濟(jì)及患者身體情況，堅(jiān)持拒絕二次手術(shù)行膽囊癌根治術(shù)。由于膽囊癌預(yù)后較差，因此早期診斷就顯得尤為重要。膽囊癌的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，超聲檢查膽囊疾病的首選檢查方法，常規(guī)經(jīng)腹超聲下(超聲頻率 2～5 MHz)膽囊癌分為3 型：厚壁型、隆起型、實(shí)變型[6]。常規(guī)超聲可有效于診斷腫塊狀膽囊癌，但對(duì)于壁厚型膽囊癌及膽囊癌的淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值欠佳。內(nèi)鏡超聲 ( endoscopic ultrasonography，EUS) 檢查是經(jīng)十二指腸球部和降部直接掃描膽囊，可精確顯示膽囊腔內(nèi)乳頭狀高回聲或低回聲團(tuán)塊及其浸潤(rùn)囊壁結(jié)構(gòu)和深度，以及肝臟、膽道受侵犯的情況[7]。增強(qiáng) CT 掃描能更清楚發(fā)現(xiàn)明顯強(qiáng)化的腫瘤，并可顯示膽囊壁的浸潤(rùn)深度和與周圍臟器的毗鄰關(guān)系，進(jìn)而評(píng)估病灶的可切除性，在早期膽囊癌的診斷中有重要意義[8]。MR與CT相比，具有更好的軟組織分辨力，膽囊與周圍軟組織關(guān)系顯示也更清晰，在血管、膽管及胰腺周圍結(jié)構(gòu)的顯示中更具有優(yōu)勢(shì)。KIM 等[9]的研究表明，MR 在區(qū)分膽囊癌 T1 期(腫瘤局限于黏膜層)和 T2期(腫瘤局限于黏膜肌層)的敏感性要優(yōu)于 CT 和內(nèi)鏡超聲，這為臨床選擇手術(shù)切除方式提供了有意義的指導(dǎo)。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像( positron emission computedtomography，PET) 檢查對(duì)膽囊癌靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)膽囊癌早期病變，并可檢出直徑≤1.0 cm 的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移病灶[10-11]，但不作為常規(guī)檢查手段。有研究[12]表明,血清CEA和CA199聯(lián)合檢測(cè)可提高膽囊癌的診斷率，錢靖等研究認(rèn)為[13]在早期膽囊癌的診斷中聯(lián)合使用腫瘤標(biāo)記物CA199和超敏C反應(yīng)蛋白hs-CRP串聯(lián)實(shí)驗(yàn)檢查，可提高膽囊癌的早期診斷率。

綜上所述，對(duì)有高危因素的膽石癥患者，特別是病史>10 年,年齡> 60歲老年女性膽石癥患者，可聯(lián)合超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查，并常規(guī)檢查CEA和CA199超敏C反應(yīng)蛋白hs-CRP串聯(lián)實(shí)驗(yàn)檢查，以提高膽囊癌的早期診斷率，對(duì)于懷疑膽囊癌的患者，手術(shù)過(guò)程注意觀察膽囊的質(zhì)地,壁厚度及周圍臟器的情況，切除膽囊后，術(shù)中仔細(xì)解剖膽囊，肉眼觀察膽囊的質(zhì)地、壁厚度，對(duì)可疑癌變者應(yīng)作快速病理切片，病理確診的膽囊癌患者,根據(jù)腫瘤侵犯的范圍確定進(jìn)一步的治療方式，不宜盲目擴(kuò)大探查和切除范圍。而對(duì)于術(shù)后病理診斷為膽囊癌的患者，應(yīng)在2～3月內(nèi)二次手術(shù)行膽囊癌根治術(shù)，手術(shù)方式和切除范圍則需依據(jù)腫瘤的TNM分期及腫瘤的侵犯范圍及患者的身體狀況而定。