內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)對(duì)早期胃癌患者血清胃蛋白酶原水平及預(yù)后的影響

黃輝文 李兆滔 王錦瓊

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 528000

早期胃癌指的是在胃黏膜或胃黏膜下層發(fā)生的病變，且不論病灶大小或淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移[1]。目前，臨床治療早期胃癌仍以手術(shù)為主。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步完善，內(nèi)鏡術(shù)式能完全切除早期胃癌，且手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、價(jià)格經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，被廣泛用于早期胃癌治療[2]。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)均是治療早期胃癌的兩種內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)，其中ESD術(shù)式是基于EMS術(shù)式發(fā)展而來的，操作難度大，且臨床展開的研究較少。為此，我院以2016年4月—2018年5月收治的62例早期胃癌患者為觀察對(duì)象，旨在探究ESD手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2018年5月在我院診治的62例早期胃癌患者作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡、病理檢查確診早期胃癌(分化型，包括重度不典型增生)，病變起源層次超聲胃鏡確定，CT檢查未見淋巴結(jié)、腹腔臟器轉(zhuǎn)移，腫瘤徑長≤30mm，黏膜浸潤的深度、范圍確保安全切緣足夠，胃鏡檢查顯示胃黏膜病變，且病變均集中在黏膜層，背景黏膜均合并萎縮性胃炎，且符合ESD手術(shù)指征，自愿參與研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展期胃癌(侵犯黏膜下層以下)、未分化型胃癌、凝血障礙、手術(shù)禁忌、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等患者。按不同術(shù)式分為兩組，觀察組31例，男女比例17∶14，年齡31～74歲，平均年齡(52.14±5.26)歲，病程5～14個(gè)月，平均病程(8.14±2.03)個(gè)月；對(duì)照組31例，男女比例15∶ 16，年齡30～72歲，平均年齡(51.34±5.14)歲，病程4～12個(gè)月，平均病程(8.06±2.31)個(gè)月。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：全麻，于腹直肌旁做一切口，沿橫結(jié)腸游離大網(wǎng)膜，胃組織大部分切除，重建消化道，引流管留置于腹腔；術(shù)后行補(bǔ)液、抗感染等處理。觀察組行ESD手術(shù)治療：術(shù)前超聲內(nèi)鏡探查病灶的形狀、大小、浸潤程度；待病變位置確認(rèn)，在正常黏膜與病灶相交處給予NBI放大或靛胭脂染色，并距離0.3～0.5cm處行電凝標(biāo)記；多處黏膜下注入混合液(亞甲藍(lán)+甘油果糖)，每處2ml，反復(fù)注入至病灶隆起；若未見隆起，考慮黏膜下層入侵，需轉(zhuǎn)開腹術(shù)；在標(biāo)記點(diǎn)0.5cm處使用dual knife圍繞病灶將黏膜切除至黏膜下層，并沿黏膜下層逐漸剝離病灶，直至徹底剝離，混合液在剝離時(shí)反復(fù)注入，在剝離中，使用電熱止血鉗、Dual knife凝血止血血管，徹底剝離黏膜后，給予電熱止血鉗凝固顯露血管，創(chuàng)面給予金屬夾縫合；中性甲醛固定切下病變組織，送往病檢，觀察病變有無侵襲邊緣、基底，若無則治愈性切除；術(shù)后行補(bǔ)液、止血、抗感染等基礎(chǔ)處理，出血穿孔、鈦夾患者延長進(jìn)食時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)情況、血清胃蛋白酶原(PG)水平及預(yù)后情況。根據(jù)視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重[3]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組病灶切除面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組其余各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均比對(duì)照組優(yōu)(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：組間比較，aP<0.05。

2.2 血清胃蛋白酶原水平 與術(shù)前比，兩組術(shù)后1個(gè)月血清PGⅠ水平均升高，PGⅡ水平均降低(P<0.05)；觀察組術(shù)后1個(gè)月血清PGⅠ水平比對(duì)照組高，PGⅡ水平比對(duì)照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清胃蛋白酶原水平比較

注：組內(nèi)比較，aP<0.05；組間比較，bP<0.05。

2.3 并發(fā)癥情況 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(9.68%)比對(duì)照組(32.26%)低(χ2=4.769 2，P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

注：組間比較，aP<0.05。

3 討論

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值極高，明顯提升了早期胃癌的檢出率，且在早期胃癌治療上，相比于傳統(tǒng)開腹術(shù)式存在諸多優(yōu)勢(shì)，故而在消化道疾病治療中得到廣泛應(yīng)用及推廣。內(nèi)鏡治療以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)為主，在早期胃癌治療中應(yīng)用廣泛，就病情輕微或癌前病變的患者而言，該術(shù)式的療效優(yōu)于根治術(shù)，且手術(shù)創(chuàng)傷小。在本次觀察中，我院采用內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)對(duì)早期胃癌患者進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，結(jié)果顯示：觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均比對(duì)照組優(yōu)，手術(shù)主要為大部分胃切除術(shù)，切除黏膜面積均比內(nèi)鏡切除大，兩組病灶切除面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這與徐勤偉[4]等研究結(jié)果相似，由此可知，內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療早期胃癌的效果接近，但內(nèi)鏡術(shù)式更具優(yōu)越性，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，加快機(jī)體恢復(fù)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)是基于黏膜切除術(shù)發(fā)展而來，在內(nèi)鏡指引下使用特殊器械從黏膜下層將腫瘤病灶精確地剝除，并能切除范圍更廣的整塊病變，同時(shí)行病理學(xué)檢查，從而保證組織學(xué)完整的切除[5-6]。另外，該手術(shù)能一次性將病灶大范圍切除，最大限度的阻止淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，避免局部腫瘤殘留，減低術(shù)后復(fù)發(fā)概率。胃蛋白酶原是一種血清指標(biāo)，在診斷、篩選萎縮性胃炎、遴選早期胃癌風(fēng)險(xiǎn)中意義重大。胃蛋白酶原是天冬氨酸蛋白家族成員之一，屬于特異性胃軸膜功能酶，其無活性前體，按電泳遷移率能分為PGⅠ、PGⅡ兩種，前者分布于胃底部，產(chǎn)生于主細(xì)胞、頸軸液細(xì)胞，而后者則分布于全胃、十二指腸近端，亦可由上述兩種細(xì)胞分泌，且全胃黏膜層腺體亦可分泌，并進(jìn)入胃腔[7]。在正常機(jī)體中，僅有1%PG可經(jīng)胃黏膜毛細(xì)血管滲透至血液循環(huán)中，若胃黏膜出現(xiàn)癌變，則分泌PG的相關(guān)細(xì)胞亦受波及，PG在血液中含量則發(fā)生變化[8]。本文結(jié)果顯示：在背景黏膜均有萎縮胃炎情況下，觀察組術(shù)后1個(gè)月血清PGⅠ含量比對(duì)照組高，PGⅡ含量比對(duì)照組低；進(jìn)一步說明內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)的有效性，亦可糾正胃蛋白酶原恢復(fù)至正常水平，改善病情。同時(shí)，本文結(jié)果還顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(9.68%)比對(duì)照組(32.26%)低，說明內(nèi)鏡術(shù)式的安全性比傳統(tǒng)術(shù)式高，能減少并發(fā)癥發(fā)生，減少機(jī)體創(chuàng)傷，有利于恢復(fù)。

綜上所述，早期胃癌應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)治療的效果良好，可達(dá)根治性切除，血清胃蛋白酶原水平可短期內(nèi)恢復(fù)，但是內(nèi)鏡術(shù)式能縮短術(shù)時(shí)，加快機(jī)體恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥概率，更具優(yōu)勢(shì)。