某中醫(yī)院臨床藥師干預(yù)后Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用分析

曾鎧，李淑女，黃治林，邱綠琴，高宇琪，楊洋2.

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物起點(diǎn)高,是目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用中普遍存在的問題。雖然衛(wèi)生部對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物作出了明確的要求，但Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的不合理使用依舊廣泛存在[1-2]。各地開展的圍手術(shù)期研究有其地域的局限性,對(duì)其它地方用藥的指導(dǎo)意義有其局限性?，F(xiàn)回顧分析深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）( 以下簡(jiǎn)稱“我院”)臨床藥師對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行干預(yù)前后的情況，了解本地區(qū)圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況和達(dá)到指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物的目的；以期為中醫(yī)院規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

我院Ⅰ類切口手術(shù)包含骨科內(nèi)固定術(shù)、內(nèi)固定裝置去除術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、斜疝手術(shù)( 含疝補(bǔ)片) 、脂肪瘤切除術(shù)、軀干腫物切除術(shù)等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版) 》( 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號(hào))[3]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[4]( 衛(wèi)生部令第 84 號(hào))等，作為參考依據(jù)。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析的方法，從我院病案系統(tǒng)中隨機(jī)抽取本院2017年1月1日到2017年12月31日（干預(yù)前）進(jìn)行的Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷共711份，占總數(shù)的50%，隨后收集本院進(jìn)行臨床藥師干預(yù)后2018年1月1日到2018年7月31日（干預(yù)后）收治的Ⅰ類切口患者共739份病歷，按上述設(shè)定以Excel 形式導(dǎo)出所有病歷; 對(duì)使用抗菌藥物的患者從醫(yī)囑中查出診斷、手術(shù)名稱、抗菌藥物名稱、切口愈合情況等;根據(jù)抗菌藥物用法與用量、用藥療程、給藥時(shí)間、術(shù)中給藥以及術(shù)前及術(shù)后患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比等，判定有無(wú)合并感染者；評(píng)價(jià)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有無(wú)指征及藥物選擇、用法與用量、給藥時(shí)間、術(shù)中給藥、用藥療程、使用率、聯(lián)合用藥等是否合理，具體外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表 1。

研究中臨床藥師首先對(duì)干預(yù)前我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行深入了解，對(duì)之前不合理預(yù)防用藥病例與醫(yī)生溝通協(xié)商，提出修改建議和解決辦法，并將存在的問題進(jìn)行匯總。同時(shí)結(jié)合相關(guān)政策法規(guī)進(jìn)行臨床藥師干預(yù)，對(duì)干預(yù)過(guò)程中的Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行審核，對(duì)不合理用藥例數(shù)及存在的問題進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較干預(yù)前后我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。

表1 外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 干預(yù)措施

按照《指導(dǎo)原則》等的要求，針對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際問題，制定干預(yù)措施并督促實(shí)施如下：（1）定期舉辦Ⅰ類切口抗菌藥物使用知識(shí)講座，臨床藥師需進(jìn)行Ⅰ類切口手術(shù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后進(jìn)入相關(guān)科室實(shí)施干預(yù)措施。（2）臨床藥師每月統(tǒng)計(jì)匯總所有Ⅰ類切口抗菌藥物使用的品種、總量、頻度，寫出分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床科室溝通，并結(jié)合每月專項(xiàng)檢查結(jié)果，對(duì)于存在不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，進(jìn)行溝通、討論等相應(yīng)措施。（3）綜合科室情況對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員Ⅰ類切口抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況，進(jìn)行排名并予以公示；對(duì)排名不符合實(shí)際情況或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行溝通教育，引導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員把合理規(guī)范使用抗菌藥物作為一種自覺的行為規(guī)范[5-11]。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性使用抗菌藥物情況

實(shí)施干預(yù)前的711份Ⅰ類切口患者病歷在本次研究中，使用預(yù)防使用抗菌藥物的病例有337例，預(yù)防性抗菌藥物使用率為為47.39%，其中共有242例是不合理用藥，不合理使用抗菌藥物的病例占使用抗菌藥物的71.81%。實(shí)施干預(yù)后7個(gè)月中Ⅰ類切口手術(shù)共739例，其中使用抗菌藥物266例，預(yù)防性抗菌藥物使用率為35.99% ，其中不合理使用抗菌藥物204例；合理使用抗菌藥物的病例僅僅占使用抗菌藥物的23.30%。

2.2 使用抗菌藥物品種情況

干預(yù)前我院Ⅰ類切口的預(yù)防用藥中，第一代和第二代頭孢菌素使用率是最高的，分別占33.23%和55.79%；主要使用藥物為注射用頭孢硫脒、注射用頭孢唑林鈉、注射用頭孢孟多酯。干預(yù)后我院使用率前三排序依次為: 頭孢孟多酯鈉182例、頭孢唑林鈉50例、頭孢硫脒28例，頭孢孟多酯使用率最高占58.7%。具體使用情況如下表2所示。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥品種表

林可酰胺類 林可霉素 4 4 1.19 3 3 0.96喹諾酮類 左氧氟沙星 6 6 1.78 0 0 0

2.3用藥時(shí)間情況

干預(yù)前我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)合理率為66.77%（見表3），干預(yù)后通過(guò)病例統(tǒng)計(jì)得到本醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的時(shí)機(jī)合理率為76.09%，對(duì)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)還需要進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。在術(shù)后用藥療程上，≤24 h 的病例僅占58.56%，3天以上達(dá)到27.06%，說(shuō)明我院術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)干預(yù)后我院醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可減少藥品毒副作用、不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥、不易引發(fā)二重感染、減輕病人負(fù)擔(dān)和減少護(hù)理工作量等優(yōu)點(diǎn)，用藥療程不合理性同比較少16.15%。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防給藥時(shí)間表

2.4 Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性分析

通過(guò)對(duì)干預(yù)前后我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行分析匯總，具體情況如下表4所示。干預(yù)前我院2016年Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥的病例有337例，其中共有242是不合理用藥。在這些不合理用藥的原因主要有預(yù)防性使用抗菌藥物比例高、選藥不合理、使用療程不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、且同時(shí)出現(xiàn)幾個(gè)問題的概率很高，約在75%。

表4 干預(yù)前后-類切口手術(shù)用藥不合理原因分類表

3 討論

通過(guò)本次Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用干預(yù)，我們發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用不合理主要存在以下問題：由于公眾合理使用抗菌藥物觀念薄弱，不規(guī)范的自我用藥甚至主動(dòng)要求臨床醫(yī)師開藥；過(guò)分依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染；抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)相對(duì)欠缺，存在用藥選擇不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)?shù)取?/p>

在通過(guò)臨床藥師干預(yù)后，我院Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用在藥物抗菌藥物應(yīng)用次數(shù)、用藥療程、重復(fù)用藥等方面有明顯改善理，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比我們可以發(fā)現(xiàn)，雖然在臨床藥師進(jìn)行干預(yù)后預(yù)防性抗菌藥物使用率未能達(dá)到《辦法》規(guī)定的Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率不得超過(guò) 30%，但未用抗菌藥物的比例明顯提升，干預(yù)后期在保證治療效果的前提部分Ⅰ類切口手術(shù)，符合用藥指征的如＞ 70 歲患者、糖尿病等從縮短療程至未預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)患者切口均甲級(jí)愈合，也未發(fā)生切口感染現(xiàn)象，醫(yī)師正逐漸形成“Ⅰ類切口手術(shù)盡量減少預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物”的觀念與習(xí)慣。干預(yù)前抗菌藥物品種相對(duì)較少，醫(yī)師選藥范圍小，多數(shù)選用二代頭孢甚至含酶抑制劑的復(fù)合制劑抗菌藥物，未綜合考慮選用廣譜抗菌藥帶來(lái)的不良后果;開展干預(yù)后結(jié)合臨床意見，為方便臨床醫(yī)生根據(jù)病人情況選藥，品種增多；但大多數(shù)醫(yī)師還是未能按規(guī)定選用規(guī)定品種；說(shuō)明需繼續(xù)進(jìn)行選藥合理性干預(yù)。

存在這些問題的主要原因在于我院作為中醫(yī)院，中醫(yī)師占有很大比例，更側(cè)重于中醫(yī)藥臨床專業(yè)理論學(xué)習(xí)，抗菌藥物使用相對(duì)較少，合理應(yīng)用知識(shí)被邊緣化，抗菌藥物管理相對(duì)寬松，對(duì)藥物認(rèn)識(shí)不足，特別在抗菌藥物的作用特點(diǎn)、臨床適應(yīng)證、藥效、藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)等方面知識(shí)有所欠缺。通過(guò)臨床藥師干預(yù)后現(xiàn)在我院已經(jīng)基本杜絕了無(wú)適應(yīng)癥用藥和無(wú)理由換用抗菌藥物的情況發(fā)生，大幅度減少了預(yù)防性使用抗菌藥物的比例；抗菌藥物使用療程也更加規(guī)范整個(gè)Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性有了很大的提高，但是由于臨床醫(yī)生的用藥習(xí)慣等問題不合理的情況依舊十分嚴(yán)重，在隨后的干預(yù)中我們將針對(duì)選藥不合理、溶媒選擇等進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)確保Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥的合理性。

根據(jù)本次干預(yù)沒有解決的問題和發(fā)現(xiàn)的新問題我院將對(duì)Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行第二個(gè)階段干預(yù)，對(duì)存在的臨床藥師的直接干預(yù)無(wú)法得到醫(yī)師的認(rèn)可的問題，需要在隨后的干預(yù)過(guò)程中加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)師互動(dòng)、互學(xué)，并在實(shí)踐中不斷改進(jìn)工作方式；對(duì)我院取得臨床藥師資格的專業(yè)人員缺乏難以滿足醫(yī)院具體情況和臨床實(shí)際需要的問題，創(chuàng)造性的提出?？扑帋煹母拍睿鹤屬Y深藥師一對(duì)一的“落戶”于某一具體科室，在充分了解該科室臨床情況、保證治療水平的前提下協(xié)助臨床醫(yī)生促進(jìn)Ⅰ類切口抗菌藥物的合理使用，降低藥物治療成本。希望通過(guò)這二階段干預(yù)使預(yù)防性抗菌藥物使用率、療程、用藥選擇、給藥時(shí)間、術(shù)中給藥、用法與用量、聯(lián)合用藥、給藥途徑全部合理，符合國(guó)家的相關(guān)規(guī)定。