可控性腸道準(zhǔn)備在下消化道出血患者腸道準(zhǔn)備中的臨床價(jià)值觀察

郭 嚴(yán) 張艷梅 孫文靜 汪興偉 劉凱軍 陳東風(fēng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院消化內(nèi)科(400042)

背景：結(jié)腸鏡檢查是確定下消化道出血(LGIB)原因的重要手段。結(jié)腸鏡檢查前須行腸道準(zhǔn)備，但常規(guī)腸道準(zhǔn)備可能誘發(fā)、加重出血，因此對(duì)LGIB患者安全、有效地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是臨床需要探索的問(wèn)題。目的：觀察可控性腸道準(zhǔn)備在LGIB患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2017年1月—2018年7月就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的LGIB患者76例，隨機(jī)分為可控組和對(duì)照組?？煽亟M于結(jié)腸鏡檢查前1 d的12∶00、14∶00、16∶00、20∶00分別口服乳果糖口服液20 mL，檢查當(dāng)天4∶00-5∶00將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g溶于2 L水中，于2 h內(nèi)喝完。口服乳果糖時(shí)，16∶00和20∶00兩個(gè)時(shí)點(diǎn)根據(jù)排便情況決定延長(zhǎng)或縮短服用時(shí)間間隔。對(duì)照組于檢查當(dāng)天4∶00-5∶00行常規(guī)腸道準(zhǔn)備(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g+2 L水,2 h內(nèi)喝完)。比較兩組腸道清潔度、病變檢出情況以及患者耐受性和安全性。結(jié)果：可控組腸道清潔度波士頓評(píng)分和病變檢出情況與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異(P>0.05)，腹脹、惡心以及再出血和出血加重均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：可控性腸道準(zhǔn)備的腸道清潔度和病變檢出率與常規(guī)腸道準(zhǔn)備相當(dāng)且患者耐受性良好、不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，是LGIB患者安全、有效的腸道準(zhǔn)備方法。

傳統(tǒng)消化道出血分類(lèi)以Treitz韌帶為界，分為上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)和下消化道出血(lower gastrointestinal bleed-ing, LGIB)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今LGIB特指回盲部以下腸道(即結(jié)腸鏡檢查可窺視的部位)由各種原因所致的出血[1]，臨床表現(xiàn)為血便、黑便或糞便隱血陽(yáng)性，嚴(yán)重者可發(fā)生失血性休克而危及生命。結(jié)腸鏡檢查是確定LGIB原因的重要手段。LGIB的原因主要包括結(jié)腸腫瘤、息肉、炎癥性腸病、憩室病、潰瘍、血管畸形以及肛門(mén)直腸疾病[2-3]。與CT、鋇灌腸等檢查方法相比，結(jié)腸鏡檢查可將LGIB的診斷率從48%提高至90%[4-5]。腸道準(zhǔn)備對(duì)于結(jié)腸鏡下病變的診斷和內(nèi)鏡下治療至關(guān)重要，腸道準(zhǔn)備不充分可導(dǎo)致腸道顯示不全，息肉或腺瘤漏診率可達(dá)22%～48%[6-7]。由于LGIB患者往往存在貧血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，常規(guī)腸道準(zhǔn)備有誘發(fā)、加重出血，導(dǎo)致全身情況惡化的可能[8]。此種情況下，臨床醫(yī)師往往對(duì)結(jié)腸鏡檢查有所顧慮，從而可能導(dǎo)致病情加重、延誤診斷、影響治療。因此，如何對(duì)LGIB患者安全、有效地進(jìn)行腸道準(zhǔn)備是臨床需要探索的問(wèn)題。有鑒于此，本研究對(duì)LGIB患者實(shí)施結(jié)腸鏡檢查前可控性腸道準(zhǔn)備，并與常規(guī)腸道準(zhǔn)備進(jìn)行比較，通過(guò)觀察兩種腸道準(zhǔn)備方法在腸道清潔度、病變檢出情況、誘發(fā)或加重出血以及患者耐受性方面的差異，探討可控性腸道準(zhǔn)備在LGIB患者中的應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)納入2017年1月—2018年7月因LGIB就診于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，性別不限；②有血便、黑便或糞便隱血陽(yáng)性病史，胃鏡檢查排除上消化道出血，全腹部增強(qiáng)CT動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期動(dòng)態(tài)觀察小腸及其周?chē)闆r以排除小腸病變；③能理解本研究程序和方法，自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似急腹癥，腸道手術(shù)史，嚴(yán)重腸腔狹窄或梗阻、穿孔；②吞咽障礙；③嚴(yán)重心血管疾病如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性心功能不全[紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)]；④?chē)?yán)重慢性腎衰竭；⑤無(wú)論服用或未服用降壓藥，血壓控制不佳[收縮壓≥160 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，或舒張壓≥100 mm Hg]；⑥電解質(zhì)紊亂；⑦精神、神經(jīng)障礙，不能正確表達(dá)意愿；⑧酗酒、藥物濫用和成癮；⑨育齡婦女處于妊娠、哺乳期；⑩近3個(gè)月參加過(guò)其他藥物或醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)；合并其他疾病，研究者認(rèn)為不能耐受結(jié)腸鏡檢查。共76例LGIB患者納入研究，其中男性51例，女性25例，年齡19～75歲，平均(51.0±16.8)歲。

二、方法

1. 藥物：乳果糖口服溶液為北京韓美藥品有限公司產(chǎn)品(利動(dòng)?，每1 mL含乳果糖0.667 g)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065730；復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅱ)為深圳萬(wàn)和制藥有限公司產(chǎn)品(和爽?)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030828。

2. 患者分組和腸道準(zhǔn)備：采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為可控性腸道準(zhǔn)備組(可控組)和常規(guī)腸道準(zhǔn)備組(對(duì)照組)?？煽亟M于檢查前1 d的12∶00、14∶00、16∶00、20∶00分別口服乳果糖口服液20 mL，檢查當(dāng)天4∶00-5∶00將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g溶于2 L水中，于2 h內(nèi)喝完，10∶00行結(jié)腸鏡檢查。口服乳果糖時(shí)，16∶00和20∶00兩個(gè)時(shí)點(diǎn)由醫(yī)師根據(jù)排便情況決定延長(zhǎng)或縮短服用時(shí)間間隔(以30 min為單位)：便血量多時(shí)可延長(zhǎng)服用時(shí)間間隔，排便少或干燥可縮短服用時(shí)間間隔，單次服用劑量不變。對(duì)照組于檢查當(dāng)天4∶00-5∶00將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g溶于2 L水中，于2 h內(nèi)喝完，10∶00行結(jié)腸鏡檢查。

3. 觀察指標(biāo)：①腸道清潔度(波士頓評(píng)分)；②結(jié)腸鏡下病變檢出情況；③腸道準(zhǔn)備期間誘發(fā)或加重出血情況；④腸道準(zhǔn)備期間患者耐受性和不良反應(yīng)；⑤腸道準(zhǔn)備期間輸血情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、臨床資料

可控組和對(duì)照組一般臨床資料見(jiàn)表1，兩組間性別、年齡、糞便性狀、便血時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、腸道清潔度和檢查失敗原因

可控組36例患者成功完成結(jié)腸鏡檢查，2例檢查失敗，對(duì)照組29例患者成功完成結(jié)腸鏡檢查，9例檢查失敗，可控組檢查成功率明顯高于對(duì)照組，失敗率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。檢查失敗的原因主要為腸道可視程度差、患者無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備期間發(fā)生失血性休克。其中部分經(jīng)評(píng)估可耐受結(jié)腸鏡檢查者在清潔灌腸或重新腸道準(zhǔn)備后再次行結(jié)腸鏡檢查；部分生命體征不穩(wěn)定者未再行結(jié)腸鏡檢查。成功完成首次檢查者采用波士頓評(píng)分評(píng)估腸道清潔度，可控組和對(duì)照組間總分和各腸段評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 可控組和對(duì)照組臨床資料比較

表2 可控組和對(duì)照組腸道清潔度波士頓評(píng)分和檢查失敗原因比較

三、病變檢出情況

可控組和對(duì)照組成功完成首次結(jié)腸鏡檢查的LGIB患者均于內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血原因，主要包括結(jié)腸息肉、結(jié)腸潰瘍、結(jié)腸癌和潰瘍性結(jié)腸炎，其他出血原因尚有結(jié)腸憩室、痔、結(jié)腸血管擴(kuò)張等，兩組出血原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

四、耐受性和安全性

本組LGIB患者腸道準(zhǔn)備期間的不良反應(yīng)包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和再出血?？煽亟M腹脹、惡心、再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。結(jié)腸鏡檢查前可控組6例患者輸血，對(duì)照組17例患者輸血，可控組輸血率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.8%對(duì)44.7%,P=0.006)。

表3 可控組與對(duì)照組出血原因比較 n(%)

表4 可控組與對(duì)照組不良反應(yīng)比較 n(%)

討 論

LGIB約占消化道出血的20%，相對(duì)于上消化道出血，LGIB的診斷和治療往往更為困難。結(jié)腸鏡檢查是診斷和治療LGIB的重要手段，充分的腸道準(zhǔn)備是檢查成功的首要前提[4,9]，有利于準(zhǔn)確判斷病變部位和性質(zhì)，提高診斷率。目前多數(shù)研究采用快速口服大容量聚乙二醇電解質(zhì)散溶液的方案(內(nèi)鏡檢查前4～6 h服用2～3 L，2 h內(nèi)服完)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查前的腸道準(zhǔn)備，可獲得較高的診斷率(22%～42%)和內(nèi)鏡下止血率(34%)。但使用上述腸道準(zhǔn)備方案的患者約有1/3會(huì)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的腹脹、惡心、嘔吐癥狀，不能配合完成整個(gè)腸道準(zhǔn)備流程，甚至可能發(fā)生吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。惡心、嘔吐明顯的患者可使用促動(dòng)力藥或止吐藥以減輕癥狀，加速胃排空，但并不能減少吸入性肺炎的發(fā)生[4]。因此，在患者能耐受的情況下，如何更安全地完善腸道準(zhǔn)備，為結(jié)腸鏡下診斷和治療爭(zhēng)取時(shí)間，是LGIB患者臨床診治亟待解決的問(wèn)題。

針對(duì)上述臨床問(wèn)題，本研究團(tuán)隊(duì)首次提出對(duì)LGIB患者采用可控的方法進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)瀉藥物使用乳果糖和聚乙二醇。乳果糖是人工合成的由半乳糖與果糖組成的不吸收性二糖，在腸道內(nèi)不被吸收，又具有雙糖的滲透活性，可使水、電解質(zhì)保留于腸腔內(nèi)而增加結(jié)腸腔內(nèi)容量，發(fā)揮導(dǎo)瀉作用，是一種滲透性瀉劑。根據(jù)乳果糖的藥理學(xué)特性，本研究設(shè)計(jì)的給藥方案為予患者在結(jié)腸鏡檢查前22 h多次小劑量口服乳果糖，此種方法對(duì)消化道刺激較小，不會(huì)引起結(jié)腸蠕動(dòng)突然加速，提高了患者的耐受性，達(dá)到逐漸導(dǎo)瀉的目的。同時(shí)，在腸道準(zhǔn)備期間根據(jù)患者排便情況對(duì)口服乳果糖進(jìn)行人為控制，如患者便血加重，可延長(zhǎng)口服乳果糖的時(shí)間間隔，排便少或干燥時(shí)則縮短間隔時(shí)間，通過(guò)精準(zhǔn)控制導(dǎo)瀉藥物的服用頻率，減少出血加重或再出血，同時(shí)保證腸道準(zhǔn)備效果。常規(guī)腸道準(zhǔn)備需快速服用大容量的聚乙二醇電解質(zhì)散溶液，可致消化道蠕動(dòng)突然加快，是導(dǎo)致LGIB加重的原因之一。針對(duì)LGIB患者的具體情況，本研究將聚乙二醇電解質(zhì)散的用量定為常規(guī)劑量的一半(68.56 g)，既保證了腸道清潔度，又減少了對(duì)腸蠕動(dòng)刺激過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致的出血加重或再出血。綜上，可控性腸道準(zhǔn)備的核心是根據(jù)每例LGIB患者的具體排便情況進(jìn)行個(gè)體化的腸道準(zhǔn)備，從而達(dá)到良好的腸道清潔度，同時(shí)減少相關(guān)不良反應(yīng)。既往研究[10-11]顯示乳果糖作為特殊人群如老年人、幼兒腸道準(zhǔn)備的導(dǎo)瀉劑取得良好的腸道清潔效果。本研究數(shù)據(jù)表明，LGIB患者行可控性腸道準(zhǔn)備在腸道清潔度方面與常規(guī)腸道準(zhǔn)備相當(dāng)，兩種方案的病變檢出情況亦無(wú)明顯差異，表明對(duì)于LGIB患者，可控性腸道準(zhǔn)備可作為常規(guī)腸道準(zhǔn)備的替代。與常規(guī)腸道準(zhǔn)備相比，可控性腸道準(zhǔn)備期間腹脹、惡心等不良反應(yīng)以及出血加重或再出血明顯減少，顯示出不良反應(yīng)小、安全性高的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，可控性腸道準(zhǔn)備既能減少常規(guī)腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)、患者耐受性良好，又能保證腸道清潔度和病變檢出率，且不增加出血加重或再出血風(fēng)險(xiǎn)，為L(zhǎng)GIB患者結(jié)腸鏡檢查和治療的腸道準(zhǔn)備提供了一種安全、有效的方法。