經鼻間歇與鼻塞式持續(xù)正壓通氣治療85例極低體質量呼吸窘迫綜合征患兒療效分析*

江素麗，江余明，周慶女

(浙江省嘉興市婦幼保健院兒科 314000)

呼吸窘迫綜合征(respiratory distresssyndrome，RDS)是臨床常見的早產兒呼吸系統(tǒng)疾病之一[1]。有研究表明，RDS發(fā)病率不斷上升，使用肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)和有創(chuàng)呼吸機是臨床治療RDS的有效措施[2]。有創(chuàng)機械通氣容易出現(xiàn)并發(fā)癥，對患兒損傷較大，會影響其生長發(fā)育和預后[3]。近年來無創(chuàng)通氣技術(non-invasive ventilation，NIV)越來越受人們關注[4]。經鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressureventilation，NIPPV)和經鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasalcontinuous positive airway pressure，NCPAP)是最常用的NIV模式[5]。NCPAP已廣泛用于RDS治療，但其造成的并發(fā)癥，會影響治療效果[6]。本次研究對比兩種治療方法，分析其對極低體質量兒RDS氧供應改善、預后影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月于本院就診的85例極低體質量RDS新生患兒作為研究對象，患兒按正壓通氣方法分為兩組，即NIPPV組(n=43)和NCPAP組(n=42)。納入標準：入選患兒符合臨床RDS診斷標準[7]，患兒出生后6 h內出現(xiàn)進行性呼吸困難和低氧血癥；經胸部X線片確證為Ⅱ～Ⅲ級RDS；患兒胎齡小于37周；患兒體質量小于1 500 g；患兒家屬對包括進行PS治療等研究內容知情并簽署同意書；研究經本院倫理委員會批準同意。排除標準：患兒有嚴重的先天性畸形，如唇腭裂、心臟病、呼吸道畸形等；患兒有肺出血、胎糞吸入綜合征、膽紅素腦病等；患兒需進行血管活性、擴容藥物治療；患兒治療前重癥呼吸性酸中毒；患兒未完成全程治療。

1.2方法 所有患兒在確診后，接受經鼻正壓通氣之前，給予其PS治療，經氣管插管內注入給予每例患兒200 mg/kg豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西制藥公司，批準文號：進口藥品注冊證號H20080429)，然后根據分組情況，分別給予患兒對應的呼吸支持。NIPPV組具體治療方法如下：使用德國Drager Babylog 8000呼吸機與鼻塞相連，對患兒進行經鼻間歇正壓通氣。呼吸機的初調參數(shù)為：呼氣末正壓5 cm H2O；吸氣峰壓17 cm H2O；呼吸頻率45次/min；吸入氧濃度為50%。根據患兒的具體病情和血氣分析調節(jié)呼吸機參數(shù)，當呼氣末正壓大于或等于3 cm H2O，吸氣峰壓小于或等于14 cm H2O，呼吸頻率小于或等于20次/min，吸入氧濃度小于30%時，并且患兒血氣正常，無呼吸暫停、呼吸窘迫，則可撤離呼吸機。NCPAP組具體治療方法如下：使用德國Drager Babylog 8000呼吸機與鼻塞相連，對患兒進行鼻塞式持續(xù)正壓通氣，其呼吸機的初調參數(shù)與NIPPV組相同。當呼氣末正壓小于或等于3 cm H2O，吸入氧濃度小于30%時，并且患兒血氣正常，無呼吸暫停、呼吸窘迫，則可撤離呼吸機。根據患兒的具體病情和血氣分析調節(jié)呼吸機參數(shù)，維持動脈血氧分壓70 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)在45 mm Hg，經皮氧飽和度在85%～95%。如果治療過程中，無創(chuàng)輔助通氣失敗，則立刻使用氣管插管，實行接同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)輔助通氣，同時給予無創(chuàng)輔助通氣失敗患兒第2次PS治療，藥物劑量為100 mg/kg。無創(chuàng)輔助通氣失敗情況有：動脈血氧分壓大于70 mm Hg；NCPAP組吸入氧濃度大于30%，經皮氧飽和度小于85%；患兒在治療過程中，出現(xiàn)6次以上的呼吸暫停24 h，或者在治療過程中使用2次以上的復蘇囊進行通氣。

表1 兩組一般資料情況比較

SNAPPE-Ⅱ：新生兒急性生理學圍產期補充Ⅱ評分

表2 兩組臨床指標情況比較

1.3觀察指標 兩組一般資料情況比較；兩組臨床指標情況比較；兩組氣管插管和再次使用PS治療情況比較；兩組輔助通氣時間和用氧時間情況比較；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較?；純褐夤芊伟l(fā)育不良檢測時間，在生后7 d使用過正壓通氣，并且持續(xù)用氧大于28 d，患兒胸部X線片有持續(xù)存在的致密陰影和不規(guī)則亮區(qū)時即可診斷。

2 結 果

2.1兩組一般資料情況比較 兩組患兒性別、平均胎齡、平均體質量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組臨床指標情況比較 兩組治療前后pH值、動脈血PaCO2差異較小。治療前氧合指數(shù)差異較小(P>0.05)；治療后NIPPV組氧合指數(shù)明顯高于NCPAP組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組氣管插管和再次使用PS治療情況比較 兩組3 d氣管插管率差異較小(P>0.05)。NIPPV組7 d氣管插管、再次使用PS治療率明顯低于NCPAP組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組輔助通氣時間和用氧時間情況比較 兩組無創(chuàng)輔助通氣、總用氧時間差異較小(P>0.05)，NIPPV組有創(chuàng)輔助通氣、總輔助通氣時間明顯低于NCPAP組(P<0.05)，見表4。

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組氣管插管和再次使用PS治療情況比較[n(%)]

表4 兩組輔助通氣時間和用氧時間情況比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[n(%)]

3 討 論

極低體質量兒指的是出生體質量大于或等于1 000 g，但小于1 500 g的新生兒，其大多數(shù)患兒胎齡小于32周，由于其呼吸系統(tǒng)發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質，因此易發(fā)生RDS[8-9]。RDS是常見兒科危重疾病，主要是因PS分泌不足，降低泛肺泡萎陷和肺順應性，從而出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀[10]。有文獻報道發(fā)現(xiàn)，治療RDS除了需要進行氣管內輸注PS外，還需給予患兒對應的呼吸支持[11-12]。近年來，早期應用無創(chuàng)通氣技術治療新生兒RDS效果顯著[13]。其中，NCPAP最先應用于RDS治療，是無創(chuàng)通氣技術常用模式之一，它能有效增加氧合，改善患兒肺部順應性，但其不良反應易影響治療效果[14-15]。有研究證明，大量RDS患兒使用NCPAP治療后，仍需要進行氣管插管機械通氣，為了發(fā)揮無創(chuàng)呼吸支持的優(yōu)勢，減少并發(fā)癥和氣管插管帶來的損傷，尋找安全、高效的無創(chuàng)呼吸支持則成為了臨床研究熱點[16-17]。

NIPPV通氣方式是在NCPAP基礎上發(fā)展而來的，其在NCPAP基礎上給予患兒間歇正壓，從理論上來說，它比NCPAP呼吸支持作用更強[18]。有文獻報道，NIPPV已經在成人中得到較好的應用，但在新生兒中應用發(fā)展較慢[19]。隨著醫(yī)療科技發(fā)展和無創(chuàng)通氣技術改善，NIPPV在國外已經廣泛用于新生兒RDS治療[20]。臨床研究證明，NIPPV用于新生兒RDS治療效果優(yōu)于NCPAP[21-22]，其作用機制主要是：NIPPV間歇增加的壓力被傳輸?shù)较潞粑?，增加了患兒的每分鐘通氣量和潮氣量；NIPPV間歇增加壓力減少了呼吸暫停發(fā)作，它通過提高肺容量，減少患兒自主呼吸運動，提高平均氣道壓，進行支氣管輔助擴張，保證患兒有足量的氧氣和保持良好的呼吸。本研究顯示，采用NIPPV治療的患兒，其氧合指數(shù)明顯高于NCPAP治療的患兒，由此證明NIPPV治療更利于RDS患兒改善氧合，NIPPV和NCPAP治療后的患兒pH值、動脈血PaCO2差異較小，由此證明NIPPV不會增加每分鐘通氣量和潮氣量。

有文獻報道稱，無創(chuàng)正壓通氣比有創(chuàng)機械通氣更安全，但仍可能引起腹脹、氣壓、皮膚受損和鼻面部損傷等并發(fā)癥[23]。過去有研究認為，NIPPV比NCPAP治療的并發(fā)癥發(fā)生率更高，這與早期面罩式人機連接界面有關，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、更新，發(fā)生嚴重并發(fā)癥概率較低[24]。NIPPV是過濾通氣模式，它最初是應用在氣管插管呼吸機撤除后、應用PS治療后的過濾通氣模式，它能降低拔管失敗率[25]。本研究結果顯示，NIPPV治療RDS患兒各種并發(fā)癥發(fā)生率稍低于NCPAP，NIPPV治療RDS患兒7 d氣管插管和再次使用PS治療率明顯低于NCPAP，NIPPV治療RDS患兒有創(chuàng)輔助通氣、總輔助通氣時間明顯低于NCPAP，無創(chuàng)輔助通氣、總用氧時間差異無統(tǒng)計學意義。由此證明NIPPV輔助通氣的參數(shù)較為穩(wěn)定，能降低拔管失敗率，縮短有創(chuàng)輔助通氣、總輔助通氣時間，降低再次使用PS治療的概率，能稍微減少并發(fā)癥發(fā)生概率。本次研究結果可能與選擇案例數(shù)較少有關，由于NIPPV的臨床應用較少，還需要對NIPPV的療效做進一步探究。

綜上所述，NIPPV與NCPAP治療極低體質量兒RDS，NIPPV能提高氧合指數(shù)，降低7 d氣管插管和再次使用PS治療的風險，縮短有創(chuàng)輔助通氣、總輔助通氣時間，減少并發(fā)癥。