肺康復(fù)治療對重度和極重度慢性阻塞性肺疾病患者的療效

劉映霞，陳培錦

（潮州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 潮州 521000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，以氣流受限不完全可逆、進(jìn)行性進(jìn)展為特點，與有害氣體或有害顆粒的吸入有關(guān)，對患者的身心健康造成嚴(yán)重的影響。隨著人口老齡化的發(fā)展，COPD在全球范圍內(nèi)造成的疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)增加，世界衛(wèi)生組織預(yù)計至2020年將成為全球第三大死因，并對國際衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生重大影響［1］。目前COPD的治療主要包括藥物和非藥物治療，合理有效的藥物治療可以一定程度上預(yù)防和減少急性加重、延緩病程，然而對于重度以上COPD患者單純藥物治療取得的效果卻不盡人意。肺康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）是對慢性阻塞性肺病和其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的一種非常有效的干預(yù)措施，國外研究證明PR可以改善患者的運動耐力和身體機能，并減少急性加重的發(fā)作［2］。目前國內(nèi)外已有的肺康復(fù)治療相關(guān)研究主要局限于中重度COPD患者，本研究探討肺康復(fù)治療對重度、極重度COPD患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年1月潮州市人民醫(yī)院收治的COPD患者68例，其中男性51例，女性17例，年齡（64±8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2013年版指南中關(guān)于COPD肺功能3、4級診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②無合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎及神經(jīng)肌肉疾病等；③肢體活動無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重肝、腦、腎疾病、神經(jīng)肌肉疾病及惡性腫瘤等合并癥者；②存在急性感染者；③COPD急性加重期患者；④肢體活動功能障礙者；⑤有精神疾病或其他不能交流、配合的患者。

本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 研究方法

采用隨機數(shù)字法將所有納入試驗的患者分為治療組（34例）和對照組兩組（34例）。采集兩組患者性別比、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、飲酒史、合并癥、藥物使用情況等資料。所有患者由研究者按病情需要給予常規(guī)藥物治療，包括糖皮質(zhì)激素、膽堿受體阻滯劑、β2受體激動劑、茶堿類藥物、化痰藥等，并給予健康教育、飲食和戒煙、家庭氧療和定期復(fù)診。此外，治療組根據(jù)患者具體病情給予制定康復(fù)方案并監(jiān)督實施，定期門診指導(dǎo)。

制定個體化肺康復(fù)治療方案如下：①呼吸肌鍛煉：縮唇呼吸操，指導(dǎo)患者呼氣時將口唇縮小，盡可能將呼吸時間延長，同時增加口腔內(nèi)壓力。腹式呼吸，患者處于舒適放松姿勢，斜躺坐位或平臥位，雙手放置于上胸部與臍周，放松腹肌，吸氣時，胸部手無明顯移動感，而腹部手感覺上抬，呼氣時胸腹部手感相反，每天2～3次，每次10～15組。②運動能力鍛煉：運動前進(jìn)行5～10 min熱身準(zhǔn)備，上肢鍛煉（手持重量合適的啞鈴或握住握力器反復(fù)鍛煉）、下肢鍛煉（于室外平地或跑步機上步行運動），根據(jù)身體狀況每次持續(xù)鍛煉30～50 min，運動后進(jìn)行20～30 min放松運動，每周3～5次。運動時如出現(xiàn)任何不適立即停止并致電醫(yī)師進(jìn)行評估，必要時調(diào)整方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺功能：患者充分休息后取坐位，檢測機器采用MS-DIFFUTION肺功能儀，觀察指標(biāo)包括：第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），F(xiàn)EV1/預(yù)計值（forced expiratory volume in one second/prediction，F(xiàn)EV1/Pre）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。②6 min步行試驗（6-minute walk test，6MWT）：患者在室內(nèi)沿著一條50 m長并帶有刻度標(biāo)示的環(huán)路上快速行走6 min，記錄6 min行走總距離。③生活量表評分：①慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD assessment test，CAT）包括COPD患者的常見癥狀的8個問題，可量化COPD對患者健康影響程度，總分越高，健康狀況越差。②抑郁評分：采用醫(yī)院用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADs），0～7分為無癥狀；8～10分為可疑存在；11～21分為肯定存在；評分≥8分判定為陽性結(jié)果。

所有患者確定入組后進(jìn)行治療方案制定，每個月對患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)病情進(jìn)行個體化用藥及康復(fù)治療方案的調(diào)整。采集治療前，治療6個月和治療12個月時的數(shù)據(jù)并錄入計算機。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，其中計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用Pearson卡方檢驗；計量資料均符合正態(tài)分布，以表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。所有統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者性別比、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、藥物使用情況等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料對比Table 1 General information of the patients ，n（%）］

表1 兩組一般資料對比Table 1 General information of the patients ，n（%）］

BMI：body mass index.

?

治療前兩組患者FEV1/預(yù)計值、FEV1/FVC、6MWT、CAT評分、HADs評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性（表2）。

2.2 兩組隨訪6個月指標(biāo)對比

隨訪6個月后兩組患者FEV1/預(yù)計值、FEV1/FVC、6MWT及HADs評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療組CAT評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組FEV1/預(yù)計值、FEV1/FVC、6MWT、CAT、HADs評分較前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療組6MWT、CAT評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.445，P=0.002；t=4.007，P ＜ 0.001；表2）。

2.3 兩組隨訪12個月指標(biāo)對比

隨訪12個月后兩組FEV1/預(yù)計值和HADs評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組FEV1/FVC、6MWT、CAT評分優(yōu)于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05）。兩組患者FEV1/預(yù)計值、FEV1/FVC、HADs評分較前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療組6MWT、CAT評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-6.203，P ＜ 0.001；t=4.934，P ＜ 0.001）。對照組6MWT、CAT評分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.723，P=0.010；t=3.074，P=0.004，表2）。

表2 兩組治療前后指標(biāo)對比Table 2 Comparison of the two groups before and after treatment

3 討論

COPD非藥物治療包括教育和自我管理、肺康復(fù)治療、營養(yǎng)補充、氧療等。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，肺康復(fù)治療理念也逐漸興起。肺康復(fù)治療的歷史可追溯到上世紀(jì)70年代的歐洲，目前國外已廣泛開展肺康復(fù)治療，并且已從單純的功能鍛煉治療向以恢復(fù)近乎正常的身體機能并且回歸社會為治療目標(biāo)的方向發(fā)展。我國的康復(fù)治療起步較國外晚，但是近年來康復(fù)醫(yī)學(xué)也逐漸受到臨床醫(yī)師的重視?？茖W(xué)的康復(fù)治療可改善患者呼吸困難癥狀、提高患者日常生活能力。結(jié)合常規(guī)藥物治療可實現(xiàn)穩(wěn)定病情、改善呼吸功能、提高患者依從性、減少再發(fā)加重的頻率及程度，減少醫(yī)療支出的目標(biāo)［4］。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肺康復(fù)治療的重度及極重度COPD患者肺功能、生活質(zhì)量評分、運動耐力都得到不同程度的改善。

肺功能檢查是慢性阻塞性肺疾病診斷和評估的一項重要依據(jù)，F(xiàn)EV1/FVC是評估氣流受限的重要指標(biāo)。診斷持續(xù)氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)為吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%。常規(guī)肺功能檢查可對患者呼吸功能基本狀況進(jìn)行評估，也可用來判斷肺損害的類型和程度，指導(dǎo)治療方案制定及評估治療效果。COPD患者病情評估包括：氣流受限程度、癥狀及健康狀況、生活質(zhì)量情況，急性加重、住院或死亡等預(yù)后情況等方面［5］。本研究中發(fā)現(xiàn)隨訪6、12個月肺功能指標(biāo)治療組優(yōu)于對照組，治療12個月時治療組FEV1/FVC優(yōu)于對照組（P＜0.05），但治療組6個月和12個月時組內(nèi)對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果與既往相關(guān)研究的結(jié)果不完全符合［6］，考慮原因可能是本研究入組患者均為重度或極重度COPD患者，肺實質(zhì)破壞與氣道功能下降可逆性較差，但通過肺康復(fù)治療肺功能仍可得到一定程度的改善。

6 min步行試驗廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療的評價中，屬于次極量運動試驗，約有20%的患者在6MWT時出現(xiàn)氧去飽和現(xiàn)象。日?；顒右话闶窃诘陀谧畲筮\動量水平以下進(jìn)行的，所以6MWT能較好的反映患者日常體力活動水平［7］，尤其適用于中重度肺功能障礙患者的運動耐力評估。有研究表明運動能力在死亡前一年可能會有所下降，這一定程度可以反映預(yù)后情況［8］。已有研究證實輕中度COPD患者進(jìn)行康復(fù)治療后癥狀、運動耐力及生活質(zhì)量得到明顯改善，而重度COPD患者未能從肺康復(fù)治療明顯獲益，分析原因可能包括：①重度COPD患者呼吸困難癥狀嚴(yán)重，病情與康復(fù)處方不匹配導(dǎo)致依從性差，無法完成鍛煉目標(biāo)；②伴有其他疾病，如慢性心肺疾病、腫瘤、焦慮與抑郁狀態(tài)、骨質(zhì)疏松及骨骼肌功能障礙等，這些合并癥在一定程度上增加COPD的致殘率和死亡率，影響了肺康復(fù)治療的有效性［9］。本研究通過優(yōu)化設(shè)計方案及對兩組患者基線資料進(jìn)行比較，排除了合并癥的影響，且根據(jù)COPD患者具體病情程度及運動能力，將鍛煉計劃個體化，限制了鍛煉的范圍。除了在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)之外，大部分的運動在家中進(jìn)行，通過個體化的康復(fù)處方一定程度上提高病人的依從性。本研究中隨訪6個月治療組患者的6MWT結(jié)果優(yōu)于對照組，但組間對比無差異（P＞0.05），隨訪12個月時組間對比有差異（P＜0.05），且治療組隨訪6個月、12個月較治療前對比則有差異（P＜0.001，P＜0.001），對照組隨訪6個月時組內(nèi)對比無差異（P＞0.05）、12個月時對比則有差異（P＜0.05）。這表明康復(fù)治療是個長期緩慢的過程，隨著康復(fù)時間的延長患者的運動耐量得到逐漸改善。有研究發(fā)現(xiàn)對輕中度COPD患者短療程的肺康復(fù)治療可有獲益，而對于重度COPD患者則肺康復(fù)治療療程需9-12個月以上才能獲益［10］。目前的研究推薦肺康復(fù)治療的療程至少8-12周，重度患者需要6個月甚至更長的時間才能取得較好療效。

目前評價COPD患者生活質(zhì)量的量表有改良的英國醫(yī)學(xué)委員會量表（modified British medical research council，mMRC）、慢阻肺評估測試（CAT）、慢性呼吸問卷（chronicrespiratory disease questionnaire，CRQ）、圣喬治呼吸問卷（St Georges respiratory questionnaire，SGRQ）等。mMRC可對呼吸困難的程度進(jìn)行有效評估并能預(yù)測遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險［11］，但單純呼吸困難評分不能與綜合癥狀評分等同，且COPD對患者的影響不限于呼吸困難［12-13］。CRQ和SGRQ是更為全面的疾病健康相關(guān)生活質(zhì)量或健康狀況問卷，但因其項目太過復(fù)雜繁瑣難以在臨床普及。CAT可評估COPD患者整體健康狀況和癥狀情況，與SGRQ具有很好的相關(guān)性，可作為COPD患者肺康復(fù)治療評估的重要手段和再住院發(fā)生率的強預(yù)測因子［14］。本研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪6個月后治療組的CAT量表評分優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組CAT量表評分較治療前有改善（P＜0.001），隨訪12個月時治療組及對照組CAT量表評分均較治療前改善（P＜0.001，P＜0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。這說明肺康復(fù)治療可以使改善患者的生活質(zhì)量，且療效可能隨康復(fù)治療時間延長而增加。此外，本研究未將COPD急性加重次數(shù)作為觀察指標(biāo)之一，原因是考慮到患者及研究人員對急性加重的程度判斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，從而造成相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。今后有必要完善設(shè)計進(jìn)一步闡述肺康復(fù)治療對預(yù)防慢性阻塞性肺疾病患者急性加重的療效。

Watz［15］的研究報告顯示，高達(dá) 40%的 COPD患者有抑郁或焦慮癥狀，晚期疾病患者和需要吸氧治療的患者的患病率可能更高。以往的研究表明肺康復(fù)能改善抑郁和焦慮評分［16］，然而在本研究中治療后兩組患者的HADs評分并沒有顯著差異（P ＞ 0.05），與近年部分研究結(jié)果相符［17-18］。目前大多數(shù)成功改善抑郁的研究都包括心理干預(yù)，本研究對患者的心理干預(yù)不足可能是抑郁評分變化不顯著的原因之一。研究中發(fā)現(xiàn)有部分患者的抑郁評分較前升高，考慮與肺康復(fù)治療效果不理想導(dǎo)致患者精神狀態(tài)的惡化有關(guān)。

綜上所述，對重度、極重度慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行康復(fù)治療可有效改善其癥狀、生活質(zhì)量和運動耐力。對COPD患者實行個體化康復(fù)治療安全性好，操作性強，值得臨床推廣。本研究為單中心研究，樣本量偏少，隨訪時間較短，尚無法完全評估肺康復(fù)治療對COPD患者的收益及風(fēng)險，今后可繼續(xù)完善實驗設(shè)計、增加樣本量、延長隨訪 時間、爭取開展多中心研究對此做進(jìn)一步探索。