安爾碘Ⅲ型消毒劑對眼表淚膜功能的影響

侯利環(huán)，劉 蓮，陳夢婷，何曉娟，陳道婷，鐘敬祥

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.手術(shù)室，2.眼科，廣東廣州510630）

眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，目前其發(fā)生率在0.048%～0.52%之間［1］。手術(shù)開始前使用聚維酮碘（PVP-I）或黏膜專用濃度的碘消毒劑結(jié)膜囊沖洗是預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎有效的方法［2］。安爾碘Ⅲ型是皮膚黏膜專用的碘消毒劑，對皮膚粘膜刺激小，適用于臨床皮膚創(chuàng)面及黏膜部位消毒［3］。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是眼科常見的內(nèi)眼手術(shù)，近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超乳術(shù)后患者視力顯著提高的同時，部分病人出現(xiàn)眼部酸澀、燒灼、異物感等癥狀［4］。5 g/L聚維酮碘術(shù)前結(jié)膜囊沖洗對角膜結(jié)膜上皮存在一定的毒性作用，術(shù)后短期內(nèi)影響淚膜的穩(wěn)定性［5］。0.5 g/L安爾碘（無醇型）沖洗液術(shù)前結(jié)膜囊沖洗對角膜結(jié)膜有刺激性［6］。安爾碘Ⅲ型消毒劑術(shù)前結(jié)膜囊沖洗對淚膜功能及結(jié)膜杯狀細(xì)胞有無毒性反應(yīng)未見文獻(xiàn)報道。本研究應(yīng)用共聚焦顯微鏡觀察常規(guī)濃度、常規(guī)作用時間下安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗對結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度及眼表淚膜功能的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科2017年11月至2018年5月接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)、符合條件的患者30人（30眼），患者年齡64～88（75.57±6.26）歲，女18例（18眼）、男12例（12眼）。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡50歲以上、患者知情同意且已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部感染、慢性炎癥、干眼癥、碘過敏者、術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂或其他手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后不能按時隨訪的患者。本研究經(jīng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

1.3 圍手術(shù)期處理方法

手術(shù)前3 d左氧氟沙星滴眼液4次/d，術(shù)前1 d行術(shù)眼淚道沖洗；手術(shù)日生理鹽水行術(shù)眼結(jié)膜囊沖洗，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，粘手術(shù)貼膜，予5 g/L安爾碘Ⅲ型消毒劑充滿結(jié)膜囊內(nèi)作用3 min，生理鹽水徹底沖洗干凈后開始手術(shù)，3.0 mm透明角膜隧道切口和1 mm輔助切口，行白內(nèi)障超聲乳化和人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)師完成；術(shù)后妥布霉素地塞米松眼液1次/h，3 d后改用4次/d，后漸減量，術(shù)后半個月停藥）；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼每晚1次，左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液4次/d，1周后停用。

1.4 實驗方法

1.4.1 細(xì)菌培養(yǎng) 安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊消毒前取樣在手術(shù)臺上進(jìn)行，具體時間在術(shù)前生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、常規(guī)消毒鋪巾、粘貼手術(shù)貼膜、充分暴露下瞼穹窿部，用浸濕的滅菌棉拭子在下穹隆部輕輕擦拭結(jié)膜囊后，放入無菌試管中加蓋送細(xì)菌培養(yǎng)；常規(guī)濃度（5 g/L）安爾碘Ⅲ型消毒劑充滿結(jié)膜囊內(nèi)作用3 min，用生理鹽水20 mL沖洗結(jié)膜囊，再次局部取樣送細(xì)菌培養(yǎng)（方法同前）。將標(biāo)本接種于血瓊脂平板，置于37℃孵育箱（培養(yǎng)箱）內(nèi)培養(yǎng)，48 h后觀察，無細(xì)菌生長則結(jié)果為陰性，結(jié)果依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（4版）解釋［7］。

1.4.2 隨訪時間及檢查項目 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后7 d和30 d進(jìn)行如下項目。Schirmer試驗；眼表分析儀（Oculus，Keratograph）分析淚膜破裂（首次、平均）時間、淚河高度；共聚焦顯微鏡（德國海德堡，HRT3）觀察結(jié)膜杯狀細(xì)胞形態(tài)和密度情況。淚液分泌（Schirmer）試驗：使用天津晶明公司的標(biāo)準(zhǔn)5 mm×35 mm淚液檢測濾紙條，一端折疊5 mm輕置于中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，在無表面麻醉的狀態(tài)下測量5 min時的濾紙濕長，即為Schirmer值。

非侵入式眼表檢查：Oculus Keratograph眼表綜合分析儀放置暗室，受檢者下頜置于下頜托上，平視前方，中心點對準(zhǔn)瞳孔，待患者瞬目適應(yīng)光強(qiáng)度后，囑患者保持睜眼狀態(tài)測量：淚河高度（tear meniscus height，TMH）拍攝患者下瞼緣淚河圖像，用內(nèi)置測量工具測量瞳孔下方隨機(jī)3個位點淚河高度，取平均值；首次淚膜破裂時間（first noninvasive tear film break-up time，NITBUTf）、平均淚膜破裂時間（average noninvasive tear film break-up time，NITBUTav）患者瞬目后，保持睜眼狀態(tài)記錄淚膜首次破裂時間和平均破裂時間。

共聚焦顯微鏡（HRT3）檢測：受檢眼用4 g/L鹽酸奧布卡因行表面麻醉，開瞼器開瞼，矚患者端坐于操作臺前，下頜置于下頜托上，通過變換指示燈位置，分別觀察受檢眼的上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)球結(jié)膜杯狀細(xì)胞的形態(tài)和密度，其中上方與下方球結(jié)膜距角膜緣3 mm，顳側(cè)與鼻側(cè)球結(jié)膜距角膜緣5 mm。分別在4個觀察部位選取1張典型圖像（例/眼），用Image-j操作軟件計算結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度，取平均值。激光光源670 nm，放大倍率800倍，分辨率1 μm，觀察視野400 μm × 400 μm。

1.5 統(tǒng)計方法

Excel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)膜囊沖洗前、后細(xì)菌培養(yǎng)情況比較采用配對卡方檢驗即McNemar"s檢驗；眼表淚膜情況術(shù)后7和30 d與術(shù)前1 d的比較，應(yīng)用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，兩兩比較采用bonferroni多重比較方法，設(shè)定α=0.10，檢驗的名義水準(zhǔn)α′=0.10/2=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 結(jié)膜囊沖洗前、后眼表淚膜情況Table 1 Lacrimal film conditions before and after irrigation of conjunctival sac（n=30）

2 結(jié)果

2.1 患者結(jié)膜囊沖洗前、后細(xì)菌培養(yǎng)情況

30例患者30只患眼結(jié)膜囊沖洗前結(jié)膜囊細(xì)菌培養(yǎng)陽性為3例（均為表皮葡萄球菌）、陽性率為10%，結(jié)膜囊沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)無陽性病例、陽性率為0%，McNemar"s精確檢驗結(jié)果顯示，P=0.250，表明沖洗前后細(xì)菌陽性檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 患者術(shù)前1 d、術(shù)后7和30 d眼表淚膜情況

30例患者（30眼）術(shù)前1 d淚液分泌（10.70±5.87）mm/5 min與術(shù)后7和30 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.626，P=0.488；表1）。術(shù)后7和30 d淚河高度分別與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.403，P=0.630；表1）。術(shù)前1 d的首次淚膜破裂時間與術(shù)后7 d和30 d相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=5.878，P=0.009；表1）；兩兩比較的結(jié)果顯示：術(shù)后7 d、30 d與術(shù)前1 d首次淚膜破裂時間改變值分別為（-1.11±0.50）s，P=0.036；（1.33±0.74）s，P=0.083；表明術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與術(shù)后30 d的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1 d的平均淚膜破裂時間與術(shù)后7 d和30 d相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.551，P=0.035；表1）；兩兩比較的結(jié)果顯示：術(shù)后7和30 d與術(shù)前1 d平均淚膜破裂時間（s）改變值分別為-1.33±0.60，（P=0.035）；0.55±0.76，（P=0.474）；說明術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與術(shù)后30 d的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 患者術(shù)前1 d、術(shù)后7和30 d結(jié)膜杯狀細(xì)胞情況

術(shù)前1 d的結(jié)膜杯狀細(xì)胞（圖1）密度與術(shù)后7 d和30 d相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=27.094，P=0.000）；兩兩比較的結(jié)果顯示：術(shù)后7 d、30 d與術(shù)前1 d結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度改變值為（-66.27±7.62）個/mm2，P=0.000；（1.33±11.00）個/mm2，P=0.904；表明術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與術(shù)后30 d的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度圖Fig.1 Density of conjunctiva goblet cell

3 討論

目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率在0.02～0.3%［2］，但感染一旦發(fā)生將對患者視力造成嚴(yán)重的破壞甚至永久性視力喪失。2013年白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化會議的專家共識，手術(shù)開始前采用50 g/L聚維酮碘（PVP-I）在結(jié)膜囊內(nèi)局部作用3 min，可使得結(jié)膜和角膜的細(xì)菌數(shù)量明顯減少，是目前預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎有效的手段［8］。安爾碘Ⅲ型不含乙醇，主要成分有效碘的含量是0.45～0.57%（w/v），醋酸氯已定的含量是0.09～0.11%（w/v），適用于黏膜和創(chuàng)面消毒［3］。其作用機(jī)制是碘元素直接鹵化菌體蛋白質(zhì)，產(chǎn)生沉淀，最終使微生物死亡［9］。研究［10-11］證明1.25～5 g/L安爾碘Ⅲ型稀釋液結(jié)膜囊沖洗、分別停留結(jié)膜囊30～180秒可將結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌的陽性率從50%降到6%。多數(shù)專家［2］認(rèn)為黏膜專用濃度的碘消毒劑（如5 g/L安爾碘Ⅲ型消毒劑）進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗可取得與50 g/L聚維酮碘（PVP-I）同樣的消毒效果。因此，5 g/L安爾碘Ⅲ型消毒劑進(jìn)行結(jié)膜囊消毒的效果亟需進(jìn)一步臨床驗證。

本研究結(jié)果顯示，30例白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者結(jié)膜囊沖洗前結(jié)膜囊取樣細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例、陽性率為10%，安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗停留3 min后結(jié)膜囊取樣細(xì)菌培養(yǎng)無陽性出現(xiàn)、陽性率為0%，說明術(shù)前常規(guī)生理鹽水結(jié)膜囊沖洗后，結(jié)膜囊仍殘留少量細(xì)菌，采用安爾碘Ⅲ型消毒液進(jìn)行結(jié)膜囊沖洗可降低結(jié)膜囊細(xì)菌負(fù)荷。本研究組結(jié)膜囊沖洗前后細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本含量不大所致的假陰性有關(guān)，下一步將加大樣本量繼續(xù)研究。

部分白內(nèi)障超聲乳化患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作等因素有關(guān)，但術(shù)前安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗是否影響淚膜功能存在爭議［4］。有學(xué)者［10］認(rèn)為0.25 g/L安爾碘Ⅲ型稀釋液白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗作用時間30 s不會影響眼表的淚膜功能；有專家［6］研究發(fā)現(xiàn)0.5 g/L安爾碘Ⅲ型稀釋液術(shù)前結(jié)膜囊沖洗作用時間1 min對結(jié)膜角膜有毒性作用。

淚膜為透明水樣薄膜、覆蓋在角結(jié)膜前表面，對維持眼表功能的正常起著重要作用，從前到后分為三層脂質(zhì)層、水液層、黏液層。脂質(zhì)層主要由瞼板腺分泌，水液層由淚腺及副淚腺分泌，黏液層主要由結(jié)膜上皮的杯狀細(xì)胞分泌。結(jié)膜杯狀細(xì)胞位于結(jié)膜上皮層，主要分泌MUC5AC、MUC2和MUC5B等黏蛋白，使黏液層具有很強(qiáng)的吸水性從而維持淚膜的穩(wěn)定［12］。淚液分泌、淚河高度指標(biāo)主要反映淚膜水液層的變化，提示安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗對淚膜水液層產(chǎn)生的影響。

考慮到采用共聚焦顯微鏡檢測結(jié)膜杯狀細(xì)胞是一項接觸性檢查，術(shù)后1 d術(shù)眼切口處于水密狀態(tài)，為避免增加術(shù)后眼內(nèi)炎的風(fēng)險，沒有對術(shù)后1 d患者眼表淚膜情況進(jìn)行檢測；另外，由于本文重點關(guān)注該消毒劑對眼表淚膜功能中后期的影響，因此只選擇術(shù)前1 d、術(shù)后7和30 d的眼表淚膜功能指標(biāo)。結(jié)果顯示，患者術(shù)后7 d患者的淚液分泌較術(shù)前1 d略微升高、術(shù)后30 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；患者術(shù)后7 d患者的淚河高度較術(shù)前1 d略微升高、術(shù)后30 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗并未對淚膜水液層產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后7 d的結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度較術(shù)前1 d減少，與術(shù)前1 d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后30 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)前安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗停留3 min，術(shù)后短期（7 d內(nèi)）對結(jié)膜上皮有毒性作用，可使結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度減少，隨著時間的推移（術(shù)后30 d）消毒液的毒性作用減弱至消失，結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度恢復(fù)至術(shù)前水平。與魏玉華等［6］的研究結(jié)果“0.5 g/L安爾碘Ⅲ型稀釋液術(shù)前結(jié)膜囊沖洗對結(jié)膜、角膜有一定毒性作用”相似。分析原因可能為：①微環(huán)境因素，安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊局部作用3 min，殺滅了結(jié)膜囊及眼表的細(xì)菌（結(jié)膜囊沖洗后細(xì)菌培養(yǎng)陽性0例），同時也改變了眼表的微生物環(huán)境，可使結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少［13］；②細(xì)胞毒性反應(yīng)，消毒液直接刺激結(jié)膜、角膜，對結(jié)膜上皮層細(xì)胞的細(xì)胞膜產(chǎn)生毒性作用，使細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，造成杯狀細(xì)胞受損、數(shù)量減少［14］。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后7 d的淚膜破裂時間（首次、平均）縮短，與術(shù)前1 d比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后30 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)前安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊沖洗停留3 min，術(shù)后短期（7 d內(nèi)）可對淚膜的穩(wěn)定性有一定影響，患者淚膜破裂時間縮短，術(shù)后30 d淚膜破裂時間恢復(fù)至術(shù)前水平。究其原因可能是結(jié)膜杯狀細(xì)胞基膜側(cè)環(huán)繞交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，在睜眼狀態(tài)下，主要通過副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌黏蛋白，當(dāng)結(jié)膜表面收到外界物質(zhì)刺激時（如消毒劑、防腐劑等）交感神經(jīng)反應(yīng)性調(diào)節(jié)杯狀細(xì)胞分泌［12］?；颊咝g(shù)后短期（7 d內(nèi)）由于結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度減少，黏蛋白分泌相應(yīng)減少，影響了淚膜中水合黏蛋白對眼表上皮的粘附功能，導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降，淚膜破裂時間縮短，術(shù)后30 d結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度恢復(fù)至術(shù)前水平，眼表淚膜功能恢復(fù)正常。鑒于此，建議白內(nèi)障超乳手術(shù)患者，術(shù)后早期輔助不含防腐劑的人工淚液，以減輕患者術(shù)后眼部干澀、異物感等不適。

綜上所述，安爾碘Ⅲ型消毒劑結(jié)膜囊局部作用3 min，盡管可減少結(jié)膜囊細(xì)菌的檢出次數(shù)（沖洗前結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性3例、沖洗后無陽性檢出），但沖洗前后細(xì)菌檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本含量不大所致的假陰性有關(guān)?；颊咝g(shù)眼術(shù)后短期內(nèi)（7 d）淚膜穩(wěn)定性受到影響，術(shù)后30 d恢復(fù)至術(shù)前水平，說明該消毒劑臨床使用安全，但需關(guān)注消毒劑結(jié)膜囊沖洗的濃度和作用時間。為了提高白內(nèi)障超乳手術(shù)患者術(shù)后術(shù)眼視覺質(zhì)量、減輕眼部不適癥狀，建議在積極預(yù)防術(shù)后眼內(nèi)炎的基礎(chǔ)上、早期短時間輔助不含防腐劑的人工淚液，以增強(qiáng)眼表面組織的粘度緩解眼部干澀等不適癥狀。