難辨梭菌感染238 例臨床特點(diǎn)分析

高倩 柏明見 邵冬華

難辨梭菌是一種革蘭陽(yáng)性（G+）芽孢桿菌，生長(zhǎng)迅速，對(duì)熱及消毒劑均穩(wěn)定，是唯一可以引起院內(nèi)感染的厭氧菌。1978 年首次報(bào)道難辨梭菌導(dǎo)致的偽膜性腸炎［1］，難辨梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）從此引起了臨床醫(yī)師的重視。難辨梭菌可產(chǎn)生毒素A 和毒素B，分別為腸毒素和細(xì)胞毒素，之后發(fā)現(xiàn)的高毒力菌株（如B1/NAP1/027 型）還含有二元毒素［2-3］。CDI 常表現(xiàn)為抗菌藥物相關(guān)腹瀉和院內(nèi)感染的偽膜性腸炎，輕者為自限性腹瀉，重者可有腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔甚至死亡。本研究回顧分析2016 年9 月—2018 年9 月238 例難辨梭菌毒素A/B 檢測(cè)陽(yáng)性的住院患者，以了解難辨梭菌感染患者的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，規(guī)范相關(guān)輔助檢查和治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取北京航天中心醫(yī)院2016 年9 月—2018 年9 月所有送檢糞便中難辨梭菌毒素A/B 檢測(cè)陽(yáng)性的238 例住院患者作為難辨梭菌陽(yáng)性組，其中男性128 例，女性110 例；平均年齡（72.0±18.7）歲。另選糞便難辨梭菌毒素A/B 檢測(cè)陰性的119 例無(wú)腹瀉住院患者作為難辨梭菌陰性組，其中男性73 例，女性46 例；平均年齡（68.0±21.2）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 搜集信息 ① 一般信息：性別、年齡、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪翰?、自身免疫病、慢性腎臟病、糖尿病等）、既往有無(wú)CDI 等；② 發(fā)病及復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素相關(guān)信息：發(fā)病前90 d 內(nèi)的侵入性操作、血液透析、各類藥物（包括抗菌藥物）的使用情況和時(shí)間（僅納入使用≥3 d 的抗菌藥物）、質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）、化療藥物、類固醇激素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARBs）類藥物等的使用、基礎(chǔ)疾病進(jìn)展情況等；③ 相關(guān)輔助檢查指標(biāo)：血常規(guī)、生化常規(guī)、糞便常規(guī)及涂片、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血沉、乳酸、結(jié)腸鏡檢查等；④ 臨床表現(xiàn)：腹瀉次數(shù)及性狀、有無(wú)腹痛、有無(wú)發(fā)熱及其時(shí)間、心率及血壓變化、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、腸梗阻等）、有無(wú)全身多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）等；⑤ 治療用藥：所用藥物（如甲硝唑、萬(wàn)古霉素、微生態(tài)制劑、丙種球蛋白）的劑量及時(shí)間；⑥ 臨床轉(zhuǎn)歸：有無(wú)感染后腸功能紊亂、有無(wú)復(fù)發(fā)及相關(guān)復(fù)發(fā)后治療等。

將上述信息進(jìn)行組間比較，按照2010 年美國(guó)衛(wèi)生流行病學(xué)和美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)的臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)難辨梭菌陽(yáng)性組患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分類：① 輕中度自限性腹瀉：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）＜15×109/L，肌 酐 升高小于基線的1.5 倍；② 重型偽膜性腸炎：WBC≥15×109/L，肌酐升高≥基線的1.5 倍；③ 重型復(fù)雜型CDI：發(fā)生中毒性巨結(jié)腸、腸梗阻、腸穿孔、中毒性休克或MOF，白蛋白＜30 g/L。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 難辨梭菌毒素A/B 檢測(cè)：采用兩步夾心法與終點(diǎn)熒光檢測(cè)相結(jié)合技術(shù)，取大便200～300 mg 加入1 000 mL 提取液中，漩渦震蕩并離心5 min（12 000×g），取上清300 μL，于mini VIDAS（中國(guó)梅里埃公司）機(jī)器檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），兩組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及發(fā)病危險(xiǎn)因素 CDI 患者平均住院天數(shù)較難辨梭菌陰性組延長(zhǎng)約15 d。CDI 患者最多的4 個(gè)科室分別為老年科、腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科、血液科和消化科，存在導(dǎo)致全身和腸道免疫受損的基礎(chǔ)疾病〔如血液系統(tǒng)腫瘤、異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后移植物抗宿主?。╣raft versus-host disease，GVHD）、慢性腎功能不全、自身免疫病、炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）等〕的人群為CDI易感人群。與難辨梭菌陰性組比較，CDI 患者在發(fā)病前90 d 內(nèi)有胃腸鏡和深靜脈置管操作史的比例以及PPI、化療藥物和ACEI/ARB 類藥物的使用率明顯升高。91.6% CDI 患者在發(fā)病前90 d 內(nèi)至少使用過(guò)1 種抗菌藥物，66.4% CDI 患者在發(fā)病前90 d內(nèi)曾聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。兩組患者的一般情況及發(fā)病危險(xiǎn)因素見表1。

表1 兩組患者的一般情況及發(fā)病危險(xiǎn)因素比較

另外，本研究發(fā)現(xiàn)20 例發(fā)病前未曾使用抗菌藥物治療的CDI 患者，其中男性11 例，女性9 例；平均年齡（65.9±17.1）歲；所有患者均為首次發(fā)病，其中6 例為IBD，7 例為免疫抑制，12 例既往90 d 內(nèi)有腹瀉史，8 例有激素使用史。

2.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 CDI 患者的臨床表現(xiàn)除腹瀉≥每日3 次外，部分患者有發(fā)熱、腹痛，甚至腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。共計(jì)36 例中重型CDI 患者，其中出現(xiàn)偽膜型腸炎的重型CDI 1 例，該患者為86 歲女性，肺癌骨轉(zhuǎn)移，行胸椎后路切除術(shù)后靜脈應(yīng)用舒普深，7 d 后出現(xiàn)發(fā)熱及腹瀉，腹瀉每日5 次，水樣便伴白膜，靜脈給予去甲萬(wàn)古霉素400 mg 每日2 次，治療4 d 后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、腸梗阻、腸穿孔、中毒性休克或MOF；重型復(fù)雜型CDI病例為4 例腸梗阻患者，其基礎(chǔ)疾病為結(jié)腸潰瘍（原因待查）或結(jié)腸腫瘤切除術(shù)后；另有31 例為各種病因?qū)е轮卸拘孕菘嘶騇OF 的患者。CDI 患者中性粒細(xì)胞比例和CRP 普遍升高，約半數(shù)患者糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。CDI 患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表2。

表2 238 例CDI 患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查情況

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 本院治療CDI 最常用方式按照使用頻率從高到低依次為腸道益生菌（美常安、培菲康等）、止瀉藥（思密達(dá)、鹽酸小檗堿等）、萬(wàn)古霉素、甲硝唑、停用可疑抗菌藥物及靜脈注射免疫球蛋白等。CDI 患者的治療方法及轉(zhuǎn)歸情況見表3。

238 例CDI 患者中復(fù)發(fā)14 例，其中9 例年齡＞75 歲，包括肺部感染6 例，均聯(lián)合使用3 種以上抗菌藥物≥3 d；下消化道出血2 例，均使用PPI；非全身及腸道免疫缺陷患者2 例，停用可疑抗菌藥物后好轉(zhuǎn)；急性髓系白血?。ó惢蛟煅渭?xì)胞移植術(shù)后）患者1 例，去甲萬(wàn)古霉素400 mg、每日2 次，治療2 周后出現(xiàn)腸功能紊亂，后因肺泡出血、感染性休克死亡；IBD 合并非霍奇金淋巴瘤患者1 例，后行全結(jié)腸切除術(shù)；顱腦損傷疾病惡化1 例。

表3 238 例CDI 患者的治療及轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

在CDI 發(fā)病危險(xiǎn)因素方面，本研究與文獻(xiàn)［5］結(jié)論相同，患者長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、全身及腸道免疫功能缺陷、慢性腎衰和長(zhǎng)期住院等均為CDI的發(fā)病危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性CDI 越來(lái)越多，且患者無(wú)抗菌藥物應(yīng)用史［1］。本研究顯示，無(wú)抗菌藥物應(yīng)用史的20 例CDI 患者以IBD、血液病、自身免疫疾病和腫瘤為主，6 例社區(qū)獲得性CDI均有腸道黏膜和菌群完整性破壞，其中4 例應(yīng)用免疫抑制劑，對(duì)于是否有院內(nèi)感染因素參與還需進(jìn)一步研究。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，任何導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)以及免疫抑制的因素都有可能是CDI 易感因素，如IBD、先天性巨結(jié)腸、血液病、實(shí)體腫瘤、器官移植、囊性纖維化、胃或空腸造瘺術(shù)后置管等［6］。

CDI 臨床譜廣泛，輕者為自限性腹瀉，重者可出現(xiàn)腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔甚至死亡，因此判斷CDI 疾病的嚴(yán)重程度也是臨床工作的重點(diǎn)，為后續(xù)制定治療策略的重要依據(jù)。在疾病嚴(yán)重性方面，歐洲2010—2013 年的一項(xiàng)研究表明，住院患者CDI發(fā)病率為2.1%，其中嚴(yán)重CDI 的發(fā)病率為12.6%，血液科、消化科和腎內(nèi)科為CDI高發(fā)病率科室，分別為3.29%、2.5%和2.46%［7］。中重型CDI 患者36 例（15.1%），與上述研究結(jié)果相近，但歐洲共識(shí)提出，CDI 的實(shí)驗(yàn)室診斷最好采取兩步法的檢查策略，即首先聯(lián)合谷氨酸脫氫酶（glutamate dehydrogenase，GDH）檢測(cè)和核酸擴(kuò)增檢測(cè)（NAATs）排除陰性樣本后再檢測(cè)難辨梭菌毒素［8］。而本研究?jī)H采用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)難辨梭菌毒素，該方法的檢測(cè)敏感度低，可能使本研究對(duì)重癥CDI 發(fā)病率的估計(jì)有所偏差。

在治療方面，研究推薦治療應(yīng)基于疾病嚴(yán)重程度以及復(fù)發(fā)或產(chǎn)生并發(fā)癥危險(xiǎn)程度［9］。甲硝唑和萬(wàn)古霉素為目前治療CDI 的一線藥物，對(duì)于輕中型CDI，甲硝唑和萬(wàn)古霉素的治療有效率無(wú)明顯差異；對(duì)于重型CDI，萬(wàn)古霉素較甲硝唑療效好，若復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素較多可選擇非達(dá)霉素；對(duì)于嚴(yán)重復(fù)雜型CDI，必要時(shí)可考慮外科手術(shù)治療。本研究常用治療手段中，除甲硝唑、萬(wàn)古霉素應(yīng)用廣泛外，止瀉藥和微生態(tài)制劑的應(yīng)用比例也均在50%以上。目前微生態(tài)制劑治療CDI 的有效性以及免疫抑制患者應(yīng)用的安全性等尚無(wú)明確的研究結(jié)論，微生態(tài)制劑有無(wú)引發(fā)免疫缺陷患者真菌感染的可能需進(jìn)一步研究。

綜上所述，CDI 好發(fā)于長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、全身及腸道免疫功能缺陷、慢性腎衰的患者，臨床實(shí)踐中應(yīng)高度關(guān)注相關(guān)危險(xiǎn)因素以及對(duì)CDI 發(fā)病的識(shí)別，檢查手段推薦兩步法策略，即聯(lián)合GDH 檢測(cè)和NAATs，排除陰性樣本后再檢測(cè)難辨梭菌毒素，一旦確診CDI，應(yīng)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)可能性，并據(jù)此制定科學(xué)的治療策略，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制。