中山地區(qū)682 株腸道非傷寒沙門菌的感染特性和藥敏結(jié)果分析

馮雪琴 嚴(yán)海忠 羅錫華 盧蘭芬 王娟 慕月晶 李洋 趙立光

非傷寒沙門菌（Nontyphoidal salmonella，NTS）感染是全世界細(xì)菌性胃腸炎的主要原因［1］，許多NTS感染病例都具有自限性，對(duì)嚴(yán)重或侵襲性NTS 感染病例使用抗菌藥物治療可挽救患者生命，但對(duì)極為年幼、年老或使用免疫抑制劑的患者，有可能發(fā)生嚴(yán)重或侵襲性NTS 感染。不同血清型NTS 的耐藥機(jī)制不同，感染風(fēng)險(xiǎn)也不同。有研究顯示，感染最常見血清型為鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌，感染上述血清型的患者中有5%發(fā)生了侵襲性疾?。?-3］。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，1968—1998 年美國(guó)每年經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)的NTS 感染者約為30 000例［4］。NTS食物中毒潛伏期為6～72 h，輕者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，如何預(yù)防和治療NTS 感染成為人們?nèi)找骊P(guān)注的重要問題。近年來有研究顯示，NTS 對(duì)常用藥物呈現(xiàn)不同程度的耐藥甚至多重耐藥［5-6］，因此臨床出現(xiàn)更多難以治愈的NTS 感染病例。為了解中山地區(qū)NTS 的流行病學(xué)、血清分型、感染特性和藥敏結(jié)果，本研究對(duì)中山市682 株NTS 菌株進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2011—2017 年中山地區(qū)自臨床分離的682 份NTS 菌株，標(biāo)本來源于各個(gè)部位，剔除同一患者相同部位相同血清型的重復(fù)分離株。

1.2 儀器與試劑 VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀購(gòu)自法國(guó)BioMérieux 公司；SG 增菌液、沙門顯色板、哥倫比亞血瓊脂平板、木糖賴氨酸脫氧膽鹽瓊脂、水解酪蛋白藥敏平板及生化微量肉湯購(gòu)自廣州迪景微生物科技有限公司；K-B 法藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID 公司。所有材料均在有效期內(nèi)使用。

1.3 細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn) 采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，采用K-B 法進(jìn)行藥物敏感性（藥敏）補(bǔ)充試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100-S24 文件進(jìn)行判讀。鑒定及藥敏質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.4 血清型測(cè)定 NTS 血清分型方法按照寧波天潤(rùn)生物藥業(yè)有限公司提供的血清診斷操作步驟進(jìn)行操作，根據(jù)Kauffmann-White 表確定NTS 血清型。血清質(zhì)控菌為鼠傷寒沙門菌ATCC14028。

1.5 年齡段劃分標(biāo)準(zhǔn) 0～3 個(gè)月為嬰兒，3～12 個(gè)月為小兒，1～3 歲為幼兒，3～6 歲為兒童，6～18 歲為少年，19～45歲為青年，45～60歲為中年，＞60歲為老年。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 18.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05（雙側(cè)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NTS 血清型分布 682 株NTS 共包含80 種血清型，主要血清型為鼠傷寒沙門菌155 株（22.73%）、鼠傷寒變種沙門菌119 株（17.45%）、斯坦利沙門菌92 株（13.49%）、腸炎沙門菌68 株（9.97%）、羅森沙門菌25 株（3.67%）、德比沙門菌18 株（2.64%）、倫敦沙門菌16 株（2.35%）和湯卜遜沙門菌13 株（1.91%），其他72 種包含176 株血清型（25.80%）。

2.2 不同年份NTS 常見血清型分布情況 2011—2014 年血清型均以鼠傷寒沙門菌為主，而2015—2017 年均以鼠傷寒變種沙門菌為主。見表1。

表1 2011—2017 年NTS 常見血清型分布情況

2.3 不同年份NTS 感染與性別和年齡的關(guān)系NTS 感染以男性為主，男女比例為1.4：1。2011—2017 年NTS 感染多發(fā)生于小兒，2014 年之前均＞71%；2015—2016 年小兒人群發(fā)病率大幅降低，青年和中年人群發(fā)病率明顯升高，但小兒仍為主要發(fā)病年齡段人群；2017 年小兒仍為主要發(fā)病人群，發(fā)病特點(diǎn)可能與成人腹瀉標(biāo)本較難留取，較重視兒童腹瀉病例的微生物學(xué)檢查有關(guān)。見表2。

2.4 NTS 常見血清型與性別和年齡的關(guān)系 除腸炎沙門菌感染以女性為主外，其余感染均以男性為主；以鼠傷寒及其變種沙門菌感染的性別差異最為明顯。NTS 常見血清型的發(fā)病年齡段均以小兒為主，其中鼠傷寒沙門菌小兒發(fā)病率最高。見表3。

2.5 藥敏試驗(yàn) 682 株NTS 菌株中未出現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物亞胺培南的耐藥株；對(duì)三四代頭孢類抗菌藥物敏感率均在77%以上，慶大霉素、復(fù)方新諾明和氯霉素敏感率在58%～65%；對(duì)喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星的耐藥率較低（18.20%），但中度敏感率較高（51.50%）；對(duì)復(fù)方磺胺的耐藥率高達(dá)79.70%；對(duì)四環(huán)素和青霉素類抗菌藥物氨芐西林的耐藥率亦高達(dá)61%以上。16 種受試抗菌藥物中，亞胺培南對(duì)所有受試菌株的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）均≤0.5 mg/L，表明所有受試菌株對(duì)亞胺培南有高度敏感性；對(duì)其他類型抗菌藥物均有一定程度的耐藥。見表4。

2.6 NTS 常見血清型的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 鼠傷寒及其變種沙門菌對(duì)13 種抗菌藥物的耐藥率均明顯高于其他血清型NTS（除萘啶酸、頭孢他啶和復(fù)方新諾明）。其中鼠傷寒及其變種沙門菌對(duì)復(fù)方磺胺耐藥率高達(dá)91.16%，其次為氨芐西林、四環(huán)素和磺胺甲噁唑；腸炎沙門菌對(duì)復(fù)方磺胺耐藥率最高（81.81%），其次為萘啶酸、氨芐西林和氨芐西林/舒巴坦，對(duì)復(fù)方新諾明敏感率最高（100%）；斯坦利沙門菌對(duì)復(fù)方磺胺耐藥率最高（43.33%），其次為四環(huán)素和氨芐西林；其他77 種血清型NTS 對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率最高（77.78%），其次為復(fù)方磺胺、氨芐西林/舒巴坦、四環(huán)素和氨芐西林。所有NTS 菌株對(duì)亞胺培南100%敏感，對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟的敏感度較高，對(duì)環(huán)丙沙星的中度敏感率＞50%。見表5。

表4 682 株NTS 對(duì)16 種抗菌藥物的耐藥性

表2 2011—2017 年中山地區(qū)不同性別和年齡段人群NTS 感染的發(fā)生率

表3 NTS 常見血清型在不同性別和年齡段人群的發(fā)生率

表5 NTS 常見血清型菌株對(duì)不同抗菌藥物的耐藥性

2.7 4 種NTS 常見血清型的多重耐藥結(jié)果比較8 類抗菌藥物（青霉素類、頭孢類、碳青酶烯類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素類和氨基糖苷類）中同時(shí)對(duì)3 類或3 類以上耐藥的菌株為多重耐藥菌。以鼠傷寒及其變種沙門菌的多重耐藥率最高，其次為腸炎沙門菌，以斯坦利沙門菌的多重耐藥率最低。見表6。

表6 4 種NTS 常見血清型的多重耐藥率

3 討論

NTS 感染存在明顯的地域分布特點(diǎn)，中山地區(qū)NTS 的主要血清型為鼠傷寒及其變種沙門菌、斯坦利沙門菌和腸炎沙門菌。與修寧寧等［7］研究中東莞市2013 年分離NTS 菌株血清型的結(jié)論一致；與王蓓等［8］研究中新疆地區(qū)2011—2013 年分離NTS菌株血清型以傷寒沙門菌為主，其次為豬霍亂沙門菌的結(jié)論有所不同；與馬景宏等［9］研究中遼寧省以腸炎沙門菌為主的結(jié)論存在較大差異?？紤]本地區(qū)流行的NTS 主要血清型與其他地區(qū)存在明顯差異。

近幾年中山地區(qū)NTS 感染存在明顯的性別差異，男性發(fā)病率高于女性。這與王蓓等［8］研究中女性發(fā)病率高于男性的結(jié)論不同，考慮與不同地區(qū)NTS 菌型分布有關(guān)。除腸炎沙門菌血清型感染以女性為主外，鼠傷寒及其變種沙門菌、斯坦利沙門菌和其他類NTS 血清型感染率均為男性高于女性。

分析不同年份的NTS 常見血清型發(fā)現(xiàn)，2011—2014 年鼠傷寒沙門菌為主要血清型，而鼠傷寒變種沙門菌所占比例較低；2015—2017 年鼠傷寒變種沙門菌成為主要血清型，鼠傷寒沙門菌則次之。2011—2014 年和2015—2016 年兩個(gè)時(shí)間段的血清型構(gòu)成有很大差別，所以2015—2016 年患者年齡分布也產(chǎn)生了很大變化，雖然仍以小兒為主，但其所占比例大幅度下降，青年以上年齡段人群所占比例增加。2017 年小兒發(fā)病率有所升高，說明小兒仍為主要發(fā)病人群，可能與成人腹瀉標(biāo)本較難留取，較重視兒童腹瀉病例的微生物學(xué)檢查有關(guān)。

幾種常見NTS 血清型的發(fā)病年齡段均以小兒（3 個(gè)月～1 歲）為主，但2015—2016 年小兒發(fā)病率與前幾年相比明顯下降，青年和中年發(fā)病率明顯上升，2017 年小兒發(fā)病率又重新呈上升趨勢(shì)。其中以鼠傷寒沙門菌小兒發(fā)病率最高，這與柯碧霞等［10］研究中廣東省NTS 感染以1 歲以下鼠傷寒沙門菌患兒為主的結(jié)論相同，考慮與添加輔食以及小兒免疫功能發(fā)展有關(guān)。腸炎沙門菌感染在各年齡段分布較均勻，小兒發(fā)病率不足50%，青年和中年亦占一定比例，考慮腸炎沙門菌的發(fā)病更多與食用消毒不嚴(yán)格的雞肉和不良生活習(xí)慣有關(guān)［11］。

NTS 藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，2011—2017 年中山市NTS 較敏感的抗菌藥物分別為亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明、甲氧芐啶、氯霉素和慶大霉素，其中對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)100%，提示上述藥物可成為臨床治療NTS 感染病例的首選經(jīng)驗(yàn)用藥。耐藥率較高的抗菌藥物有氨芐西林、四環(huán)素、復(fù)方磺胺、磺胺甲噁唑、鏈霉素和萘啶酸，喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星的中度敏感率＞50%，其敏感率均＜43%，這與2016 年袁平宗等［6］研究中內(nèi)江地區(qū)NTS 對(duì)環(huán)丙沙星及三代頭孢敏感性較高（達(dá)80%以上）的結(jié)論有所不同。氟喹諾酮類藥物是目前臨床治療成人NTS 感染的一線藥物，但環(huán)丙沙星近幾年敏感率降低，藥物敏感度趨于中敏化，提示環(huán)丙沙星對(duì)成人的腸道沙門菌感染治療已失去優(yōu)勢(shì)。萘啶酸的耐藥率雖較高，但在中山地區(qū)有逐年下降的趨勢(shì)，該現(xiàn)象值得關(guān)注。

除萘啶酸、頭孢他啶和復(fù)方新諾明外，鼠傷寒及其變種沙門菌對(duì)其余13 種抗菌藥物的耐藥率均高于其他血清型NTS。鼠傷寒及其變種沙門菌的多重耐藥率＞92.79%，遠(yuǎn)高于其他血清型，與柯碧霞等［10］研究中廣東省13 家哨點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)相似，這給本地區(qū)小兒NTS 感染的有效治療造成了更大的困難。曾有多個(gè)小兒鼠傷寒沙門菌感染病例，在3～6 個(gè)月的治療過程中反復(fù)檢出該血清型，提示通過抗菌藥物治療無法很好地從體內(nèi)清除菌株。除其他較少見NTS 血清型對(duì)復(fù)方新諾明的敏感率較低外，常見的3 種血清型均對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟和復(fù)方新諾明較敏感。其中腸炎沙門菌主要對(duì)復(fù)方磺胺（81.81%）和萘啶酸（79.41%）產(chǎn)生耐藥，與孫朋浩等［12］研究雞源腸炎沙門菌的耐藥譜相似，從另一個(gè)角度驗(yàn)證了人感染腸炎沙門菌主要源于雞肉。而鼠傷寒及其變種沙門菌的多重耐藥率則猜測(cè)與小兒其他部位感染多重耐藥菌的耐藥基因及治療相關(guān)［13］。

抗菌藥物的不合理使用以及耐藥菌株的廣泛傳播導(dǎo)致NTS 耐藥性日趨嚴(yán)重，而耐藥性又可通過食物鏈或環(huán)境在人與食品、人與人或人畜之間傳遞，對(duì)食品安全和人類健康構(gòu)成巨大威脅。在畜牧業(yè)等方面要做到規(guī)范使用抗菌藥物，避免抗菌藥物濫用造成多重耐藥NTS 菌株的增加。臨床醫(yī)師在治療NTS 感染病例時(shí)應(yīng)先進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，合理規(guī)范地使用敏感抗菌藥物，避免出現(xiàn)無藥可用的局面。