社區(qū)獲得性烏爾新不動桿菌肺部感染1例并文獻復(fù)習(xí)

李 晗， 閆冰迪， 畢一鳴， 楊俊玲

1 病例資料

患者男，63歲。因咳嗽、咯痰、發(fā)熱20 d入院?；颊邽橥诵莞刹?，長期在家，否認(rèn)特殊接觸史，既往體健，否認(rèn)糖尿病、傳染病及免疫系統(tǒng)疾病史。20 d前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咯大量黃色膿痰，較易咯出，伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫最高可達40.0 ℃。行胸部CT檢查見左肺少許滲出性陰影，診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予莫西沙星抗感染治療6 d，癥狀未改善，復(fù)查胸部CT見病灶范圍及密度較前增加，并出現(xiàn)低密度透光區(qū)，遂收入我院治療。入院查體體溫39.3 ℃，雙肺呼吸音粗糙，左下肺可聞及大量濕啰音。經(jīng)驗性給予頭孢吡肟2.0 g靜脈滴注，2次/d聯(lián)合奧硝唑0.5 g靜脈滴注，2 次/d抗感染及對癥支持治療，體溫未見明顯下降。3 d后患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報，檢出一種專性需氧、過氧化氫酶試驗陽性、氧化酶試驗陰性的革蘭陰性桿菌，使用VITEK 2-Compact全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）及配套的鑒定板鑒定其為烏爾新不動桿菌（Acinetobacter ursingii），藥敏試驗結(jié)果提示其對頭孢吡肟、頭孢曲松耐藥，對氨芐西林-舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶中介，對哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、阿米卡星、亞胺培南、美羅培南敏感。調(diào)整抗感染治療方案為哌拉西林-他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，3次/d，用藥初期患者體溫下降，在38.5 ℃以內(nèi)，但3 d后病情突然加重，復(fù)升至39.6 ℃，遂立即對患者進行3個獨立的外周靜脈無菌采集血培養(yǎng)3套，并再次收集呼吸道深部痰液及肺泡灌洗液進行培養(yǎng)。血培養(yǎng)5 d未見任何細(xì)菌生長，而在其痰及肺泡灌洗液中，又培養(yǎng)出了烏爾新不動桿菌，此次藥敏試驗結(jié)果提示其對哌拉西林-他唑巴坦顯示高度的耐藥性，但對碳青霉烯類抗生素仍敏感。調(diào)整抗感染治療方案為亞胺培南-西司他丁1.0 g靜脈滴注，3次/d，同時給予免疫球蛋白和血漿輸注支持治療。3 d后患者體溫逐漸下降，痰量減少，1周后體溫恢復(fù)正常，復(fù)查胸部CT示病變范圍遺留毀損肺。轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南-西司他丁治療1個月后出院。電話隨訪，患者無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，預(yù)后較好。

2 文獻復(fù)習(xí)

烏爾新不動桿菌是較為罕見的機會致病菌。我們以“烏爾新不動桿菌”或“A.ursingii”或“Acinetobacter ursingii”作為檢索詞，檢索PubMed、EMBASE、萬方和知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)烏爾新不動桿菌感染的報道，剔除未詳盡記錄的病例并結(jié)合本例報告，發(fā)現(xiàn)烏爾新不動桿菌感染共23例，見表1[1-9]。文獻時間跨度2003-2017年。現(xiàn)對這23例烏爾新不動桿菌感染作一描述性分析。

表1 烏爾新不動桿菌感染23例Table 1 Clinical details of 23 cases of A. ursingii infections

表1（續(xù)）Table 1（continued）

23例烏爾新不動桿菌感染者年齡分布為出生1 d～99歲，中位年齡47歲。8例（34.8%）為≥60歲老年患者。明確記載患者近期接受過侵襲性操作13例（56.5%），化療3例（13.0%）。烏爾新不動桿菌血流感染最為常見（13例，占56.5%），其次為尿路感染（3例）、肺部感染（3例）、顱內(nèi)感染（2例）、神經(jīng)節(jié)炎（1例）、腹膜炎（1例）。標(biāo)本來源主要為血液、尿液、腦脊液和呼吸道。在提供藥敏結(jié)果的10例中，5例對第三代頭孢菌素耐藥，3例對第四代頭孢菌素耐藥， 4例對碳青霉烯類藥物耐藥，考慮頭孢菌素類對該菌屬先天耐藥，而碳青霉烯類的耐藥率高可能與發(fā)表偏倚有關(guān)。23例中僅有7例提供了詳細(xì)的治療策略，其中亞胺培南、阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦是較常選用的抗感染藥物，療效尚佳。

3 討論

不動桿菌（Acinetobacterspp.）廣泛分布在自然界中，可在干燥環(huán)境及無生命的表面長期生存，常于水、土壤及醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療用品、醫(yī)護人員身體空氣接觸面分離和檢出[10-12]。雖然其致病性較低，但對于免疫功能低下和重癥監(jiān)護室的患者而言，不動桿菌是不容忽視的機會致病菌和醫(yī)院感染的重要病原體[13]。過去30年中，不動桿菌引發(fā)的醫(yī)院感染數(shù)量不斷增高，暴發(fā)事件屢見不鮮，已成為呼吸機相關(guān)肺炎[14-15]，導(dǎo)管相關(guān)血流感染的重要致病菌之一[1，16-19]。同時，不動桿菌耐藥性迅速發(fā)展，是令全球衛(wèi)生保健機構(gòu)最棘手的致病菌之一。

2001年，捷克的Nemec等[20]首次提出烏爾新不動桿菌。之后的十余年間，來自法國[2]、英國[21]、挪威[22]、北愛爾蘭[23]、我國臺灣省[24]的多所醫(yī)療中心或?qū)嶒炇蚁嗬^就烏爾新不動桿菌引起的感染做了大量研究，發(fā)現(xiàn)烏爾新不動桿菌占分離自人類臨床標(biāo)本不動桿菌中的2.2%～4.5%；我國福建省、云南省、吉林省的相關(guān)部門在進行不動桿菌感染統(tǒng)計研究時，發(fā)現(xiàn)烏爾新不動桿菌僅占所有不動桿菌的0.34%～0.55%，且大多來源于血液標(biāo)本 [25-27]。

烏爾新不動桿菌引起的感染幾乎全部為醫(yī)院感染，感染的危險因素包括接受侵襲性操作、并發(fā)嚴(yán)重疾病、應(yīng)用廣譜抗生素和長時間住院[7]。法國某醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)該院烏爾新不動桿菌全部感染者均存在免疫功能低下或接受侵襲性導(dǎo)管操作[2]。最近一項研究表明，患有血液病、惡性腫瘤或近1個月內(nèi)接受化療并出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的患者更易出現(xiàn)烏爾新不動桿菌菌血癥（P＜0.01）[24]。

不動桿菌屬細(xì)菌以其多種耐藥機制所致的多重耐藥著稱，而烏爾新不動桿菌的多重耐藥性更為明顯。荷蘭某醫(yī)院收集了12株非鮑曼的多重耐藥不動桿菌菌株，其中有6株（50%）為烏爾新不動桿菌；而在其收集的全部15株烏爾新不動桿菌中，6株（40%）表現(xiàn)為多重耐藥[23]。研究發(fā)現(xiàn)大部分菌株對氯霉素不同程度耐藥，幾乎所有菌株對第一至第四代頭孢菌素中度以上耐藥，可能與其產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶或外排泵等機制所致的先天性耐藥相關(guān)；而黏菌素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物的抗菌活性較強，但有臺灣學(xué)者于2015年發(fā)現(xiàn)，在其收集的19株烏爾新不動桿菌中，有9株（47.4%）對環(huán)丙沙星、3株（15.8%）對慶大霉素、3株（15.8%）對黏菌素耐藥，較2006年明顯升高，其耐藥機制有待進一步闡明[2，24]。目前，耐碳青霉烯類的烏爾新不動桿菌仍較少見，2012年，Endo等[4]報道了首例耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌菌血癥，此后鮮有報道。

目前檢索到關(guān)于烏爾新不動桿菌感染的報道幾乎全部為醫(yī)院感染，除我院1例外，僅報道過1例社區(qū)獲得性烏爾新不動桿菌菌血癥，發(fā)生在有靜脈藥癮史患者[8]；另外，烏爾新不動桿菌感染多為血流感染、腹腔感染及膽道感染[1，3，6]，肺部感染報道少見，我院本例患者多次痰培養(yǎng)陽性、血培養(yǎng)陰性，感染途徑為呼吸道，但患者有明顯的毒血癥狀且留取血液標(biāo)本時已行較長時間的靜脈抗感染治療，亦不能排除血培養(yǎng)結(jié)果被干擾的可能。本例患者既往身體健康、免疫功能正常、無靜脈用藥史的社區(qū)獲得性肺部感染，治療初期未得到足夠的重視，胸部CT也從早期的滲出性改變迅速進展為實變并出現(xiàn)壞死空洞。此外，本例患者烏爾新不動桿菌初期對青霉素類耐藥，對含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的哌拉西林-他唑巴坦及碳青霉烯類敏感，應(yīng)用哌拉西林-他唑巴坦治療后患者體溫暫時下降但很快復(fù)升，復(fù)查藥敏證實其對哌拉西林-他唑巴坦產(chǎn)生耐藥，改用亞胺培南-西司他丁繼續(xù)治療1個月，預(yù)后較好，但肺部損傷難以逆轉(zhuǎn)，遺留毀損肺?？紤]其毀損肺是由于烏爾新不動桿菌在肺部迅速定植、大量繁殖，不斷釋放細(xì)菌毒素，波及肺毛細(xì)血管和呼吸性細(xì)支氣管，進一步導(dǎo)致相應(yīng)部位血流中斷、支氣管壁或肺組織損傷，逐漸形成空洞及瘢痕組織，最終該側(cè)肺不張合并纖維化，肺功能喪失。

綜上所述，烏爾新不動桿菌作為罕見的機會致病菌具有較強的耐藥性，常引起醫(yī)院感染。由于感染率較低，報道的病例數(shù)量有限，缺乏詳盡治療方案及預(yù)后的對照數(shù)據(jù)，在未來的臨床診療中應(yīng)進一步歸納與分析。