經(jīng)陰道四維超聲子宮輸卵管造影評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢性

石富文，楊 敏*，顧小寧，劉 芳，劉冬梅，白文佩，趙率紅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院超聲科，2.婦產(chǎn)科，北京 100038)

目前我國育齡婦女不孕癥發(fā)病率約7%～10%，其中30%～50%為輸卵管因素所致[1]。采用經(jīng)陰道四維超聲子宮輸卵管造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,4D-HyCoSy)技術(shù)進(jìn)行輸卵管通暢性檢查無創(chuàng)、無輻射、操作簡便、安全、費(fèi)用低，是目前評(píng)估輸卵管通暢性的首選方法。本研究回顧性分析4D-HyCoSy和腹腔鏡亞甲藍(lán)通液(laparoscopic chromopertubation using methylene blue，LC)對(duì)不孕癥患者輸卵管通暢性的診斷結(jié)果，探討4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月—2017年10月在我院就診、且經(jīng)LC證實(shí)的不孕癥患者112例，年齡21～47歲，平均(32.5±5.3)歲；不孕時(shí)間1～5年；其中原發(fā)不孕49例，繼發(fā)不孕63例；檢查前血常規(guī)正常、乙型肝炎表面抗原(-)、陰道微生態(tài)檢查(-)、白帶常規(guī)檢查正常，并于月經(jīng)干凈后3～7天接受4D-HyCoSy檢查。排除妊娠、盆腔惡性腫瘤、急性盆腔炎、活動(dòng)性盆腔結(jié)核及陰道炎患者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭RIC5-9-D，頻率4.0～9.0 MHz，設(shè)置4D超聲造影模式下機(jī)械指數(shù)0.13～0.15，幀頻0.9幀/秒，采集4D掃描容積數(shù)據(jù)時(shí)間32 s，掃查角度180°。采用聲諾維粉劑(59 mg/瓶)，用5 ml生理鹽水稀釋并充分振蕩，抽取2 ml再稀釋為20 ml振蕩混勻備用。

造影前行經(jīng)陰道三維超聲評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮和卵巢位置及移動(dòng)度；宮腔置管前30 min肌注間苯三酚80 mg，按操作規(guī)范將雙腔管置于宮腔內(nèi)，向球囊腔內(nèi)注入生理鹽水約1.2～1.5 ml，使球囊位于子宮內(nèi)口；啟動(dòng)4D模式，參照文獻(xiàn)[2]方法行4D-HyCoSy，采集32 s的容積數(shù)據(jù)并存儲(chǔ)。啟動(dòng)2D同步造影成像模式，觀察輸卵管傘端及卵巢周圍造影劑彌散情況并儲(chǔ)存圖像。抽出球囊內(nèi)生理鹽水，撤出宮腔內(nèi)置管，完成造影檢查。檢查后1個(gè)月內(nèi)行LC，于全身麻醉下通過宮腔內(nèi)插管注入亞甲藍(lán)，在腹腔鏡直視下通過觀察輸卵管藍(lán)染情況及傘端亞甲藍(lán)液溢出情況判斷輸卵管通暢性。

1.3 圖像處理與分析 由2名從事婦產(chǎn)科超聲診斷5年以上的中級(jí)及高級(jí)職稱醫(yī)師共同分析動(dòng)態(tài)圖像并達(dá)成一致。觀察4D-HyCoSy動(dòng)態(tài)圖像，調(diào)整ROI的A、B平面及旋轉(zhuǎn)X、Y、Z平面進(jìn)行觀察，清楚顯示兩側(cè)宮角、輸卵管形態(tài)及傘端造影劑溢出情況?；胤哦S同步造影成像動(dòng)態(tài)圖像，觀察輸卵管走行、傘端及卵巢周圍造影劑彌散情況。

1.4 4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn)[2]輸卵管通暢：推注造影劑無阻力、無反流；輸卵管全程走行自然、柔順，管壁光滑；輸卵管顯影速度快，傘端可見大量片狀造影劑溢出環(huán)繞于卵巢周圍(圖1A)；盆腔可見造影劑彌散。輸卵管通而不暢：推注造影劑有阻力，但可逐漸注入，少量反流；輸卵管走行僵直、紆曲、盤旋或成角，管壁欠光滑伴局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀；輸卵管顯影速度慢，傘端可見少量造影劑溢出并環(huán)繞于卵巢周圍(圖1B)，盆腔見少量造影劑彌散。輸卵管阻塞：雙側(cè)輸卵管近段阻塞時(shí)，推注造影劑阻力極大，推注2～3 ml即無法繼續(xù)注入，幾乎全部反流；宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管不顯影或近段顯影；雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)段阻塞時(shí)，推注造影劑開始阻力小或無阻力，隨著造影劑劑量增加，阻力增加至無法注入，部分反流；宮腔形態(tài)飽滿，阻塞部位前節(jié)段輸卵管顯影，壺腹部扭曲膨大；傘端未見造影劑溢出彌散卵巢周圍征象，盆腔未見造影劑彌散(圖1B、1C)。單側(cè)輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力小或無阻力；阻塞側(cè)輸卵管造影表現(xiàn)同雙側(cè)輸卵管阻塞。輸卵管阻塞時(shí)造影劑在肌間或?qū)m旁靜脈逆流現(xiàn)象明顯。將通暢和通而不暢合并為非阻塞。

1.5 LC判斷輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn)[3]通暢：注入亞甲藍(lán)后即可見大量亞甲藍(lán)自傘端溢出，無明顯阻力(圖2A)。通而不暢：推注亞甲藍(lán)稍有阻力，加壓后傘端可見少許亞甲藍(lán)溢出(圖2B)。阻塞：推注亞甲藍(lán)阻力明顯，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍(lán)染隆起或輸卵管局部膨大，傘端無亞甲藍(lán)溢出(圖2C、2D)。將通暢和通而不暢合并為非阻塞。

圖1 4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性 A.雙側(cè)輸卵管通暢;B.右側(cè)輸卵管走行紆曲、通而不暢，左側(cè)輸卵管近端阻塞、輸卵管未顯影;C.右側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端膨大、阻塞 (L：左側(cè)；R：右側(cè)；CX：宮頸)

圖2 LC判斷輸卵管通暢性 A.輸卵管通暢，傘端可見亞甲藍(lán)大量溢出;B.輸卵管通而不暢，傘端可見少量亞甲藍(lán)溢出(箭);C.輸卵管近端阻塞，僅宮角部藍(lán)染(箭);D.輸卵管局部膨大，傘端無亞甲藍(lán)溢出

1.6 不良反應(yīng) 記錄造影過程中患者有無不適及疼痛程度，采用評(píng)估數(shù)字分級(jí)法(numerical rating scale,NRS)[4]進(jìn)行疼痛分級(jí)，觀察有無過敏及出血情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以LC結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比和AUC；采用Kappa檢驗(yàn)分析4D-HyCoSy與LC結(jié)果的一致性，Kappa值>0.70為一致性較好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

于112例患者共檢查218條輸卵管(3例一側(cè)輸卵管切除，3例單角子宮)。4D-HyCoSy和LC診斷結(jié)果見表1。4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞的符合率分別為88.64%(39/44)、72.09%(62/86)、89.77%(79/88)，總符合率為82.57%(180/218)。

表1 4D-HyCoSy和LC診斷輸卵管通暢性的對(duì)比(條)

以LC為金標(biāo)準(zhǔn)，4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比及陰性似然比分別為80.61%(79/98)、92.50%(111/120)、89.77%(79/88)、85.38%(111/130)、10.75和0.19，AUC為0.87(P<0.01)，見表2、圖3。4D-HyCoSy與LC的一致性較好(Kappa=0.74)。

表2 4D-HyCoSy輸卵管阻塞和非阻塞的結(jié)果(條)

圖3 4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的ROC曲線

112例中，2例插管后、造影前出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、血壓下降等癥狀，經(jīng)吸氧、臥床休息后30～40 min緩解并完成檢查。造影劑推注過程中，12例無明顯疼痛，33例輕度疼痛，41例中度疼痛，26例重度疼痛，均可耐受檢查。術(shù)中、術(shù)后患者無過敏反應(yīng)發(fā)生，無明顯陰道出血。

3 討論

子宮輸卵管超聲造影經(jīng)歷了二維平面、三維立體及動(dòng)態(tài)三維(即4D-HyCoSy)模式，且新型造影劑以其安全、穩(wěn)定、可獲得高質(zhì)量圖像而被廣泛應(yīng)用[5]。4D-HyCoSy作為一種立體實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)顯示造影劑進(jìn)入宮腔及輸卵管的全過程，具有動(dòng)態(tài)、直觀且顯像清晰等優(yōu)勢，造影后還可逐幀回放且能夠進(jìn)行多角度、多平面處理，效果優(yōu)于傳統(tǒng)二維和靜態(tài)三維超聲造影檢查[5-6]。研究[7-8]表明靜態(tài)三維超聲造影與X線下碘油造影及LC診斷輸卵管通暢性均具有較好的一致性，而4D-HyCoSy優(yōu)于靜態(tài)三維超聲造影和X線下碘油造影[9-11]。

既往研究[11-13]結(jié)果顯示4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞的敏感度為75%～95%、特異度為85%～94%，陽性預(yù)測值為82%～93%，陰性預(yù)測值為85%～95%，總符合率為76%～94%。目前對(duì)于4D-HyCoSy診斷輸卵管不同通暢程度的準(zhǔn)確率及原因分析較少。本研究發(fā)現(xiàn)4D-HyCoSy與LC診斷輸卵管通暢性的一致性較好，且4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞具有較高的特異度。本組4D-HyCoSy診斷通而不暢的86條輸卵管中，18條LC結(jié)果為阻塞，這也是本研究4D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞敏感度(80.61%)較低而特異度(92.50%)較高的主要原因。分析原因：①診斷標(biāo)準(zhǔn)中如推注速度、推注壓力和阻力大小及傘端造影劑溢出目前無量化指標(biāo)，盡管診斷醫(yī)師均經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，但不同操作者對(duì)通而不暢的判斷可能存在誤差，通暢和通而不暢之間造影及手術(shù)均無界定值，造影檢查可能將程度較輕的通而不暢判定為通暢、將部分嚴(yán)重通而不暢判定為阻塞；②輸卵管顯影信息量不足，宮旁及輸卵管周圍存在造影劑逆流引起輸卵管傘端噴射的偽像，造成誤診；③由于造影時(shí)間較長，對(duì)于有些較嚴(yán)重的一側(cè)通而不暢的輸卵管，對(duì)側(cè)通暢輸卵管溢出的造影劑較早彌散至患側(cè)卵巢周圍而影響觀察；④推注造影劑過程中，部分患者出現(xiàn)輸卵管痙攣，導(dǎo)致推注壓力增大，且輸卵管顯影節(jié)段性變細(xì)或呈斷續(xù)狀，引起誤診。

宮旁逆流干擾是影響4D-HyCoSy診斷準(zhǔn)確率的主要因素之一[14]，即造影劑經(jīng)異常途徑進(jìn)入盆腔靜脈叢、卵巢周圍靜脈顯影而影響對(duì)輸卵管的觀察，或誤認(rèn)為輸卵管顯影，雙側(cè)輸卵管阻塞時(shí)推注造影劑后宮腔壓力增大，更易出現(xiàn)宮旁逆流，這可能是導(dǎo)致本組4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢和阻塞與LC診斷不符合的首要原因。其次，造影取樣時(shí)間短于造影劑通過時(shí)間或輸卵管痙攣使造影劑無法通過，導(dǎo)致輸卵管遠(yuǎn)端信息量缺失，也可引起遠(yuǎn)端阻塞假象。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)部分輸卵管與盆腔壁粘連走行異常，傘端與卵巢距離較遠(yuǎn)，傘端未能包含于取樣框內(nèi)而誤診為輸卵管阻塞。

本研究造影過程中多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度疼痛，但均能耐受，無過敏反應(yīng)和明顯出血，提示4D-HyCoSy檢查具有較高的安全性。檢查前應(yīng)與患者溝通，解釋檢查的安全性，消除其緊張情緒；且導(dǎo)管球囊不宜過大，以減輕對(duì)子宮的刺激。

本組對(duì)4D-HyCoSy診斷輸卵管通而不暢的標(biāo)準(zhǔn)缺乏量化指標(biāo)，診斷結(jié)果存在一定主觀性。研究[15-16]顯示造影劑推注壓力與輸卵管通暢程度相關(guān)，也有研究[17]表明輸卵管顯影時(shí)間可作為診斷輸卵管通暢性的量化參考指標(biāo)。對(duì)于4D-HyCoSy診斷輸卵管通而不暢的標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步探討。