基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的兒童慢性咳嗽用藥規(guī)律分析

周朋， 李帥

兒童慢性咳嗽是指每天咳嗽≥4周，其常見病因有咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征、胃食管反流綜合征、異物吸入等[1]。慢性咳嗽病因復雜、診斷混亂，現(xiàn)已成為兒科臨床診療的難點。西醫(yī)治療兒童慢性咳嗽多診斷困難，強調(diào)對癥治療、觀察隨訪，常用藥物包括鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗過敏、抗炎藥及消化系統(tǒng)用藥等。《兒童慢性咳嗽治療現(xiàn)狀》結(jié)果顯示，臨床針對慢性咳嗽癥狀患者，77.2%的患者進行了藥物治療，重復、聯(lián)合用藥情況常見，其中3種以上藥物同時應用的患者高達56.06%。研究者認為這種現(xiàn)狀多是醫(yī)生首診病因不明、用藥習慣性和盲目性導致的[2]。

中醫(yī)古籍對兒童慢性咳嗽無明確記載，臨證治療多從風、痰、虛論治，多用宣發(fā)、肅降、祛風、燥濕、化痰、益氣、養(yǎng)陰、消積等法[3-4]。中醫(yī)治療兒童慢性咳嗽遵循整體觀念、辨證論治的基本原則，同時強調(diào)探尋病因，病證結(jié)合使用藥物。臨床顯示，中醫(yī)藥治療兒童慢性咳嗽，在降低咳嗽頻率、減少疾病復發(fā)和縮短療程方面較西醫(yī)具有明顯優(yōu)勢。因此，本文通過中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，深入挖掘了數(shù)據(jù)庫中兒童慢性咳嗽的治療處方并進行了研究，分析處方藥物規(guī)律，同時借助系統(tǒng)算法功能，提取出用藥關聯(lián)規(guī)則和核心組合，并探索新藥物處方，為兒童慢性咳嗽的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準 選擇關于慢性咳嗽的中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合相關文獻。

1.2 文獻排除標準 處方組成不完整的文獻；少數(shù)民族醫(yī)藥相關文獻；綜述、實驗研究中方劑重復出現(xiàn)的文獻；單純動物實驗的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)收集 在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中依次輸入“慢性咳嗽”“咳嗽變異性哮喘”“上氣道咳嗽綜合征”“感染后咳嗽”“胃食管反流性咳嗽”“心因性咳嗽”“非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎”“過敏性咳嗽”“藥物誘發(fā)性咳嗽”等詞組并將其分別與“中醫(yī)”“中藥”“方劑”等關鍵字組合，搜索關于兒童慢性咳嗽的中醫(yī)治療文獻，并根據(jù)納入標準和排除標準剔除出無具體方藥、藥物不完整及以及處方重復的文獻，共篩選出248首治療兒童慢性咳嗽療效確切的處方。

1.4 處方處理與錄入 將藥物的別名行統(tǒng)一化處理，如將“蟬衣”統(tǒng)一為“蟬蛻”，將“麻黃”統(tǒng)一稱為“炙麻黃”，將“石膏”統(tǒng)一為“生石膏”，將“紫蘇葉”統(tǒng)一為“紫蘇”，將“苦杏仁”統(tǒng)一為“杏仁”等；因甘草、生姜、大棗等多屬于調(diào)和處方諸藥的佐使藥，故不予輸入數(shù)據(jù)。將上述篩選后的處方錄入“中醫(yī)傳承輔助平臺(V2.5)”軟件，在數(shù)據(jù)的輸入過程中，數(shù)據(jù)的導入審核由2人合作完成，盡可能避免操作失誤，從而確保輸入數(shù)據(jù)的準確性。

1.5 病例數(shù)據(jù)錄入及導出 本課題所收集的病例數(shù)據(jù)輸入中醫(yī)傳承輔助平臺V2.5軟件，使用軟件中“數(shù)據(jù)分析”“統(tǒng)計報表”中“方劑分析”功能分析處方的數(shù)據(jù)和規(guī)律，將最終數(shù)據(jù)結(jié)果導出到Excel文件。在數(shù)據(jù)分析中，支持度是指所選藥物組合在指定處方中所出現(xiàn)的頻次占比；置信度是指在指定處方中A藥物出現(xiàn)時B藥物也存在的概率值；相關度是指兩種藥物必然存在相關性的數(shù)值；懲罰度是為減少干擾而設置的參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計 見表1。在248首處方共185味中藥中，最常用的是杏仁，其次為桔梗、炙麻黃、紫苑等。

表1 藥物頻次統(tǒng)計(n≥45)

2.2 組方規(guī)律分析 設定支持度為73(表明該藥對至少在73個處方中出現(xiàn))，置信度為0.6得的藥物組合，見表2。設定支持度及置信度后獲得15個藥物并組合成網(wǎng)絡展示，見圖1。

表2 支持度為73，置信度為0.6的藥物組合統(tǒng)計表

圖1 治療兒童慢性咳嗽常用藥物(支持度為73，置信度為0.6)

2.3 新方分析 根據(jù)處方數(shù)量，設置相關度為6，懲罰度為2，通過復雜熵層次聚類算法提取相關組合，進一步發(fā)掘出12個慢性咳嗽的核心組合見表3，圖2；12個潛在的新處方見表4，圖3。

表3 相關度為6，懲罰度為2，用于新方聚類的核心組合

圖2 用于新方聚類的核心組合網(wǎng)絡展示圖(相關度為6，懲罰度為2)

表4 相關度為6，懲罰度為2，基于熵聚類慢性咳嗽的潛在新方組合

圖3 治療兒童慢性咳嗽新方常用藥物組合網(wǎng)絡展示圖(支持度為73，置信度為0.6)

3 討論

對于處方的規(guī)律分析，大多數(shù)研究人員都根據(jù)藥物的使用頻率，但這種研究方法只適合尋找明確的治療經(jīng)驗，很難有更深層次的發(fā)現(xiàn)?！爸嗅t(yī)傳承輔助系統(tǒng)”是一款以人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡科學等學科的方法和技術為支撐，集“數(shù)據(jù)錄入-管理-查詢-分析-網(wǎng)絡可視化展示”于一體的軟件[5]，能夠以頻次為核心對數(shù)據(jù)進行顯性經(jīng)驗分析；此外，該軟件還通過復雜系統(tǒng)的熵方法，對數(shù)據(jù)進行以關聯(lián)為核心的深層次隱形經(jīng)驗分析。

3.1 單味藥藥頻分析 根據(jù)對248首方劑共185味中藥的統(tǒng)計，最常用的中藥主要是杏仁、桔梗、炙麻黃、紫苑、陳皮、蟬蛻、百部、清半夏、前胡、地龍、僵蠶等，這些藥物可以分為三類：一類是宣降肺氣類藥物，如杏仁、桔梗、麻黃等，“肺氣上逆則為咳”，該類藥物有升有降，配伍應用時可以充分發(fā)揮肺氣主宣發(fā)與主肅降的生理特性，從而減少咳嗽的發(fā)作，研究表明麻黃-杏仁藥對具有延長引喘潛伏期和修復氣道損傷的作[6]；第二類主要是化痰藥，如陳皮、清半夏、紫苑、前胡等，“百病皆由痰作祟”，痰不僅是病理產(chǎn)物，更是致病病因，根據(jù)痰的顏色、質(zhì)地、數(shù)量，有針對性地選擇化痰藥以治病求本、標本兼顧；另一類是解痙平喘藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍等，因兒童慢性咳嗽病程較長，病久入絡，風邪伏肺，遇誘因觸發(fā)亦是慢性咳嗽經(jīng)久不愈的重要原因[7]蟲類藥性善走竄，長于解痙通絡平喘，治療咳嗽、喘息、哮鳴有較好的療效。

3.2 關聯(lián)規(guī)則分析 通過關聯(lián)規(guī)則所得到的用藥模式組合中，炙麻黃、杏仁、地龍組合應用較多?！爸畏尾挥寐辄S，非其治也”，麻黃別名又稱狗骨、龍沙、卑相等，屬麻黃科植物，味辛、微苦，性溫，歸于肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“主中風，傷寒頭痛，溫瘧?！爆F(xiàn)代藥理學的研究檢測發(fā)現(xiàn)麻黃堿、偽麻黃堿和麻黃次堿是麻黃的主要成分，這些成分均對于緩解平滑肌的痙攣有明顯的效果，其中麻黃堿對緩解支氣管平滑肌痙攣具有長效作用。炙麻黃與杏仁互相配伍應用，功在降氣斂肺，二者在藥性方面一升一降，一散一收，兩者同用，可使氣機升降協(xié)調(diào)，可祛痰止咳，胸膈暢利，肺氣得宣、咳嗽自寧。地龍又稱蚯蚓，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為下品，藥性咸寒，主降泄，善于走竄，具有通絡、平喘、清熱、定驚、平肝熄風和利尿的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實，地龍制劑能夠顯著抑制離體豚鼠的致敏氣管平滑肌，同時也能夠?qū)^敏性哮喘具有一定拮抗作用，其平喘的主要活性成分為蛋白質(zhì)[8]。此外，在關聯(lián)規(guī)則所得的藥物模式組合中，還有一味藥物百部，應引起我們的重視。由于古代醫(yī)療設備水平的限制，古人未明確認識到百日咳及百日咳桿菌的病理機制，但因其咳嗽病程較長，百日咳亦在兒童慢性咳嗽的研究范圍之內(nèi)。百部藥性甘、苦，微溫，歸肺經(jīng)，歸屬于百部科百部屬，內(nèi)含百部生物堿，具有潤肺下氣止咳、殺蟲滅虱的功效，對于新久咳嗽、肺癆咳嗽和頓咳均可應用，有學者研究發(fā)現(xiàn)百部止咳方治療頑固性咳嗽的有效率達95.6%[9]。

3.3 新方探討 通過復雜熵聚類算法得到12個核心組合和12個潛在新方看出：治療痰濁是治療兒童慢性咳嗽的關鍵，朱丹溪曰:“怪疾多屬痰，痰火生異證?！碧禎峒仁锹钥人缘牟±懋a(chǎn)物，又是致病因素，故而化痰祛痰尤為重要。1號組合“茯苓、陳皮、清半夏、百部”即中藥處方二陳湯加減，“二陳湯”出自于古代醫(yī)籍《太平惠民和劑局方》，清半夏其味辛溫而性燥，具有燥濕化痰之功，且兼有降逆之效；陳皮既可理氣行滯，又可燥濕化痰，其意在于理氣，取其氣行則痰消之意；加用茯苓以健脾滲濕以助化痰之功，繼而杜絕生痰之源，全方共奏燥濕化痰、和胃理中之功效，臨床主要用于治療濕痰證。3號組合“紫蘇子、白芥子、炒萊菔子、炙麻黃、杏仁”即中藥處方三子養(yǎng)親湯加減，“三子養(yǎng)親湯”出自醫(yī)籍《皆效方》，白芥子強于化寒痰，具有化痰消炎、利氣溫肺的功效；紫蘇子善于清痰熱，具有止咳平喘、降氣化痰的功效；萊菔子化積滯之痰效果佳，具有消食導滯、祛痰行氣的功效，整方共奏溫肺化痰、降氣消食之功，臨證時醫(yī)者常根據(jù)痰邪的性質(zhì)對某味藥的藥量有所側(cè)重以求辨證論治。劉河間提出“治咳嗽作者，治痰為先”，所以無論寒痰、熱痰、濕痰亦或是積滯之痰，均是臨床治療兒童慢性咳嗽的重點。

此外，新方組合中川芎、川牛膝、紅花、桃仁等活血類藥物多見，提示我們在慢性咳嗽的治療中，應重視活血類藥物的應用。如《血證論》所言“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”，詳細闡明了瘀血致咳的病機。小兒臟腑嬌嫩，易于感受外邪的侵襲而出現(xiàn)咳嗽癥狀。風寒邪氣，容易損傷陽氣，其性收引、凝滯；風寒之邪外侵人體，可使得人體形氣收斂，皮毛閉塞，肌膚收縮。因缺乏機體陽氣的溫煦，氣血澀滯不通，導致血液瘀滯，《靈樞·百病始生》言“溫氣不行，凝血蘊里而不散。”說明血瘀的形成與寒邪密不可分。風熱之邪，易耗氣、傷津、動血，風熱之邪侵襲人體，容易耗傷營陰血液，導致血液流動速度緩慢，血液淤滯。血得溫則行，血液受熱邪脅迫，血液流動加速，甚至灼傷脈絡，血溢脈外造成離經(jīng)之血而形成瘀血。痰瘀往往相兼而生，且易于化熱，咳嗽日久，痰瘀、火熱、氣滯多影響肺的宣肅，臨證治療咳嗽有痰可酌情配伍活血化痰與清熱之品，可增強療效[10]。此外，“血行風自滅”，活血可助氣動，有利于肺氣的宣降。桃仁，藥性苦、平，既有活血祛瘀之功，又具止咳平喘之效，臨床應用時常與杏仁相互配伍，二藥一入血分，一歸氣分，療效確切，可與川芎、牛膝、紅花等藥物配伍同用。

咳嗽根本病機是肺氣上逆，治咳之法終不離宣暢肺氣，復肺氣之宣降[11]，因此對于兒童慢性咳嗽的治療，最終目的是恢復肺臟主宣發(fā)和肅降功能，關鍵在于對痰邪的治療，因慢性咳嗽病程較長，久病多瘀，故不能忽視活血化瘀。希望能在今后通過臨床實踐進一步驗證，為治療小兒慢性咳嗽提供參考。