稽留流產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉與戊酸雌二醇對宮腔粘連及子宮恢復(fù)效果

曹香蕓 任樂樂 李 倩

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院(100069)；2.解放軍第三一六醫(yī)院

稽留流產(chǎn)妊娠組織易發(fā)生機化，與子宮壁發(fā)生粘連，從而增加處理難度[1]。臨床多使用全程超導(dǎo)可視無痛人工流產(chǎn)清宮術(shù)，但術(shù)中仍不可避免對子宮內(nèi)膜造成傷害，子宮內(nèi)膜受損嚴重術(shù)后還可能發(fā)生宮腔粘連而導(dǎo)致經(jīng)量減少甚至無月經(jīng)[2]。積極預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，對患者術(shù)后恢復(fù)意義重大。透明質(zhì)酸鈉具有止血、防粘連、防感染等作用，是清宮術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的常用藥物。戊酸雌二醇具有刺激子宮內(nèi)膜增殖，加快創(chuàng)面修復(fù)，預(yù)防粘連等作用[3]。本院聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉和戊酸雌二醇預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月-2018年3月在本院行清宮術(shù)的稽留流產(chǎn)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等明確診斷為稽留流產(chǎn)；行清宮手術(shù)治療；血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查均無異常；患者知情同意，自愿配合研究；術(shù)后堅持服藥并能定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能、血尿常規(guī)或心電圖檢查異常者；有凝血功能障礙者；伴有高血壓、哮喘、心臟病者；有子宮內(nèi)膜異位癥者；不遵醫(yī)囑堅持服藥者；不能定期隨訪者；對研究用藥過敏者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法

所有患者均行全程超導(dǎo)可視無痛人工流產(chǎn)清宮術(shù)。使用隨機數(shù)字表法分為4組：①透明質(zhì)酸鈉組，術(shù)后向患者子宮腔內(nèi)注入濃度為1%的透明質(zhì)酸鈉(華熙福瑞達生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))1ml，注藥后平臥15～20min。②戊酸雌二醇組，術(shù)后單用戊酸雌二醇片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，1mg/片)，手術(shù)當(dāng)天開始服藥，2mg/次，每日1次，持續(xù)用藥3周。③聯(lián)合用藥組，聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉和戊酸雌二醇片，透明質(zhì)酸鈉的用法、用量與透明質(zhì)酸鈉組相同，戊酸雌二醇片的用法、用量與戊酸雌二醇組相同。對照組，術(shù)后不應(yīng)用任何藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察術(shù)后陰道流血時間和出血總量(使用一次性計血量墊測量)、腹痛持續(xù)時間。②術(shù)后2周婦科彩超復(fù)查，觀察子宮內(nèi)膜恢復(fù)情況。③術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況。④術(shù)后盆腔感染發(fā)生率(陰道分泌物增多、下腹痛等)。⑤術(shù)后1個月復(fù)查宮腔粘連情況，粘連診斷參考文獻[4]，宮腔粘連分級參考文獻[5]：即宮腔鏡顯示粘連范圍累計面積不超過宮腔總面積的25%為輕度，25～75%為中度，75%且可見較厚肌纖維帶、宮腔上部阻塞為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況

共納入372例，每組93例。透明質(zhì)酸鈉組年齡(28.7±3.3)歲(20～39歲)，孕(1.5±0.4)次(1～4次)，產(chǎn)次(1.2±0.3)次(0～3次)，孕周(7.2±2.4)周(5～11周)；戊酸雌二醇組年齡(27.8±2.7)歲(24～36歲)，孕(1.6±0.4)次(1～5次)，產(chǎn)(1.3±0.2)次(0～4次)，孕(7.3±2.5)周(5～12周)；聯(lián)合用藥組年齡(26.9±2.3)歲(21～35歲)，孕(1.5±0.4)次(1～3次)，產(chǎn)(1.2±0.2)次(0～2次)，孕(7.6±2.4)周(6～11周)；對照組年齡(28.0±3.3)歲(25～38歲)，孕(1.6±0.3)次(1～4次)，產(chǎn)(1.3±0.1)次(0～3次)，孕周(7.0±1.5)周(5～10周)。4組比較無差異(P>0.05)。

2.2 子宮恢復(fù)情況

聯(lián)合用藥組陰道流血、腹痛持續(xù)及月經(jīng)復(fù)潮時間均最短，陰道流血總量最少(P<0.05)，子宮內(nèi)膜厚度4組比較無差異(P>0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后盆腔感染、經(jīng)量減少情況

術(shù)后下腹痛、陰道分泌物增多、經(jīng)量減少發(fā)生率戊酸雌二醇組和聯(lián)合用藥組均低于透明質(zhì)酸鈉組和對照組(P<0.05)，而透明質(zhì)酸鈉組與對照組比較無差異(P>0.05)。見表2。

2.4 宮腔粘連情況

術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率，聯(lián)合用藥組最輕，對照組相對較重(P<0.05)。見表3。

表1 各組術(shù)后月經(jīng)及子宮恢復(fù)情況比較

表2 各組術(shù)后盆腔感染及經(jīng)量減少情況比較[例(%)]

表3 各組術(shù)后宮腔粘連程度比較[例(%)]

2.5 不良反應(yīng)

透明質(zhì)酸鈉組和對照組術(shù)后未見明顯不良反應(yīng)，戊酸雌二醇組和聯(lián)合用藥組術(shù)后有部分患者出現(xiàn)頭暈、惡心、乳房脹痛等藥物不良反應(yīng)，不良反應(yīng)總發(fā)生率戊酸雌二醇組為6.45%(6/93)，聯(lián)合用藥組為7.53%(7/93)，兩組未見差異(P>0.05)，均較輕微，患者可耐受，隨著用藥時間的延長癥狀逐漸減輕、消失，未做特殊處理。

3 討論

稽留流產(chǎn)患者多有早孕反應(yīng)及停經(jīng)史，確診前可能有陰道流血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀。患者體內(nèi)滯留的死亡妊娠物若不及時清除，易發(fā)生機化增加清宮手術(shù)難度，延長手術(shù)時間，同時也會增加子宮內(nèi)膜損傷風(fēng)險，術(shù)后陰道出血時間延長，影響子宮修復(fù)[6-7]。

宮腔粘連是因手術(shù)操作不當(dāng)致使子宮內(nèi)膜基底層損傷，進而引起腔壁粘連[8]。研究顯示[9]，任何原因引起的子宮內(nèi)膜損傷都可能引起宮腔粘連。清宮術(shù)是目前臨床治療稽留流產(chǎn)的主要手段，但手術(shù)對子宮內(nèi)膜可造成不同程度損傷[10]。預(yù)防稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生：一方面術(shù)中嚴格遵循無菌操作規(guī)程，超聲引導(dǎo)下手術(shù)可避免盲目過度搔刮而損傷子宮內(nèi)膜基底層；另一方面術(shù)后應(yīng)用防粘液在一定程度上可預(yù)防和減少宮腔粘連的發(fā)生[11]。透明質(zhì)酸鈉有良好的流動性、粘附性，稽留流產(chǎn)術(shù)后宮腔內(nèi)注入可起到調(diào)節(jié)水電解、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)運、增加血管壁通透性、促進創(chuàng)面愈合等作用。不僅促進子宮內(nèi)膜基底修復(fù)，還能通過抑制纖維蛋白原滲出、沉積來減少宮腔粘連[12]。是目前臨床預(yù)防流產(chǎn)術(shù)后粘連的常用藥物。

戊酸雌二醇為天然雌激素藥物，具有興奮子宮平滑肌，促進子宮收縮，增強子宮平滑肌對縮宮素的敏感性等作用?；袅鳟a(chǎn)術(shù)后使用戊酸雌二醇，能通過促進子宮收縮來促進蛻膜剝脫、排出，同時提高子宮內(nèi)膜上雌孕激素受體表達促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，縮短出血時間[13]。此外還能改變宮頸黏液的性狀，防止細菌入侵，對預(yù)防盆腔感染有良好作用。

本次研究結(jié)果顯示，透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合戊酸雌二醇組，術(shù)后的陰道流血時間、腹痛持續(xù)時間、月經(jīng)復(fù)潮時間最短，陰道流血總量最少，術(shù)后下腹痛、陰道分泌物增多、經(jīng)量減少發(fā)生率更低。與王曼茹[14]結(jié)論相符。說明稽留流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)用透明質(zhì)酸鈉和戊酸雌二醇，能夠更好地促進內(nèi)膜細胞生長及子宮內(nèi)殘留物排出，預(yù)防宮腔感染。

國內(nèi)有文獻報道[15]，流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉和戊酸雌二醇，術(shù)后2周患者宮腔粘連發(fā)生率低于對照組，并改善流產(chǎn)術(shù)后的血清粘連狀態(tài)。本次研究顯示，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉和戊酸雌二醇組宮腔粘連發(fā)生率更低，宮腔粘連程度最輕，更有效地預(yù)防了術(shù)后宮腔粘連發(fā)生。這可能是因為戊酸雌二醇能起到外源性激素作用，幫助機體快速修復(fù)受損內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜的快速修復(fù)能夠降低有害病原微生物的感染風(fēng)險，從而降低盆腔感染及宮腔粘連風(fēng)險，促進月經(jīng)恢復(fù)。在不良反應(yīng)方面，雖有個別患者出現(xiàn)了輕度的藥物不良反應(yīng)，但尚能耐受，未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，說明透明質(zhì)酸鈉與戊酸雌二醇聯(lián)用未增加安全性問題。

綜上所述，稽留流產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉與戊酸雌二醇能夠加快術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防宮腔粘連，加速月經(jīng)恢復(fù)，且不良反應(yīng)較輕，患者可耐受，藥物安全性好。