垂體后葉素聯(lián)合環(huán)扎用于腹腔鏡下輸卵管間質(zhì)部妊娠病灶清除術(shù)效果

賈海軍 葉 君 雷 萍

廣東省珠海市婦幼保健院(519000)

輸卵管間質(zhì)部妊娠(ITP)，局部肌層血運(yùn)豐富，一旦破裂可致短期內(nèi)大量出血，甚至引起休克危及生命，未破裂者也常發(fā)生術(shù)中出血多、創(chuàng)面滲血嚴(yán)重、止血困難等情況，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[1]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和鏡下縫合技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)已成為ITP的主要治療方法，手術(shù)方式主要包括妊娠病灶清除術(shù)和宮角楔形切除術(shù)。為減少術(shù)中出血，筆者在切開妊娠病灶之前先行垂體后葉素及病灶基底部環(huán)扎預(yù)處理，然后實(shí)施妊娠病灶清除術(shù)，取得了良好的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2015年1月-2017年6月本院診斷為輸卵管間質(zhì)部妊娠的67例 為研究對(duì)象，年齡23～41歲，術(shù)前包塊均未破裂，均行陰道三維彩超檢查提示宮腔空虛，一側(cè)宮角見低回聲混合性包塊，明顯外凸，包塊周圍肌層<5mm，包塊與宮內(nèi)膜線不連續(xù)，部分可見孕囊，有的可見卵黃囊、胚芽，甚至心管搏動(dòng)，包塊周圍可測(cè)得低阻的豐富血流信號(hào)。根據(jù)生育要求選擇術(shù)式，將35例有生育要求者納入觀察組，實(shí)施垂體后葉素聯(lián)合環(huán)扎后行腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)；32例無生育要求者納入對(duì)照組，實(shí)施腹腔鏡下妊娠病灶楔形切除術(shù)。所有患者均無高血壓、糖尿病、心臟病及哮喘病史；術(shù)中證實(shí)為輸卵管間質(zhì)部妊娠；術(shù)后病理確診為異位妊娠。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：在靠近ITP病灶基底部的子宮肌層注射垂體后葉素6U，拔針后迅速電凝止血。用1-0薇喬線在病灶基底部靠近宮旁貫穿子宮肌層縫扎該側(cè)宮角部的宮旁血管，繼之將薇喬線以荷包縫合的形式環(huán)繞在ITP妊娠病灶的基底部，然后與宮角部血管結(jié)扎后的線尾打結(jié)扎緊。雙極電凝ITP包塊表面血管后用單極電鉤橫行切開病灶使妊娠組織充分顯露，用匙狀鉗快速清除妊娠組織，操作時(shí)先將置入匙狀鉗一側(cè)的trocar(位于左髂前上棘內(nèi)側(cè)1～2cm)內(nèi)推接近病灶處并避免移動(dòng)，以防絨毛脫落至腹腔，妊娠組織清除后吸凈trocar表面組織并拔出清洗干凈后重新放置，再用吸引器反復(fù)沖洗盆腔及創(chuàng)面并吸除可能殘留的絨毛組織，繼之雙極電凝破壞可能殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞。剪除病灶基底部的環(huán)扎線，用1-0薇喬線間斷或連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合創(chuàng)面，避免創(chuàng)面外露，修復(fù)子宮。對(duì)照組：用雙極電凝病灶周圍組織，預(yù)防出血；在距離病灶外緣0.5cm處用單極電鉤楔形切開病灶漿膜層、肌層，完整剝除妊娠組織并用標(biāo)本袋取出；用1-0薇喬線縫合關(guān)閉創(chuàng)面止血。術(shù)后將切除組織常規(guī)送病理檢查，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)血β-hCG。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，于術(shù)后第2天查血常規(guī)及β-hCG，了解術(shù)后感染情況，之后每周復(fù)查血β-hCG直至連續(xù)3次正常為止，記錄持續(xù)性異位妊娠(術(shù)后72h后血β-hCG下降≤55%，為持續(xù)性異位妊娠[2])發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、術(shù)前血hCG值及包塊大小等比較無差異(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組均手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連觀察組9例(25.7%)，對(duì)照組7例(21.9%)(χ2=0.14，P=0.713)。觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及β-hCG降至正常時(shí)間等方面兩組無差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

表2 兩組對(duì)象手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均未發(fā)生感染、切口愈合不良并發(fā)癥。術(shù)后持續(xù)性異位妊娠2例，均發(fā)生在觀察組(5.7%)，經(jīng)補(bǔ)充甲氨蝶呤(50mg/m2單次肌注)殺胚治療后均痊愈，對(duì)照組無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，兩組比較無差異(P=0.2691)。

2.4 妊娠情況

隨訪率100%。對(duì)照組無生育要求，術(shù)后嚴(yán)格避孕，32例中有27例選擇放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕，5例選擇了口服避孕藥或避孕套避孕，術(shù)后2年內(nèi)無一例妊娠。觀察組術(shù)后嚴(yán)格避孕半年，半年后孕前行子宮輸卵管造影提示： 術(shù)側(cè)輸卵管通暢或通而不暢13例(37.1%)，不通22例(62.9%)；對(duì)側(cè)輸卵管通暢或通而不暢31例(88.6%)，不通4例(11.4%)，術(shù)后2年內(nèi)自然妊娠23例(65.7%)，術(shù)側(cè)輸卵管異位妊娠4例(11.4%)；不孕8例(22.9%)。

3 討論

目前腹腔鏡已成為ITP治療的主要手段[3]。 由于輸卵管間質(zhì)部肌層較厚且血液循環(huán)豐富，使得ITP包塊常較大，故術(shù)中能否有效止血是腹腔鏡手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵。 為減少術(shù)中出血，本文觀察組在切開病灶前采用垂體后葉素促宮縮及環(huán)扎預(yù)處理，同時(shí)結(jié)合雙極電凝，起到了有效的止血效果，與對(duì)照組楔形切除術(shù)相比，術(shù)中出血量顯著減少，而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥方面沒有差異。

電凝止血法和縫合止血法是腹腔鏡下處理出血的主要方法。對(duì)表淺部位的滲血使用雙極電凝止血效果較好，但對(duì)深部病灶的止血效果通常不理想。而對(duì)于器官組織迅猛的出血，牢固、確切的鏡下縫合才是最有效的止血方法[4]。本研究中，腹腔鏡下采用先縫扎宮角部并荷包縫合環(huán)扎病灶基底部，而后切開取胚治療方法，不但可以有效阻斷病灶的血液供給，減少術(shù)中的出血量，還可以避免過多的出血影響手術(shù)視野。垂體后葉素對(duì)子宮平滑肌和肌層內(nèi)的小動(dòng)脈及毛細(xì)血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，對(duì)子宮出血有較好的止血效果，但其半衰期僅為10～20min[5]，促宮縮持續(xù)時(shí)間短，且切開取胚后病灶縮小，環(huán)扎線也會(huì)隨之松弛，而間質(zhì)部妊娠血供豐富，故操作時(shí)間不宜過長，需在病灶清除后及時(shí)縫合止血關(guān)閉創(chuàng)面修復(fù)子宮，應(yīng)由具備熟練鏡下縫合技術(shù)的臨床醫(yī)師操作。另有直接采用環(huán)扎法代替縫合治療ITP的臨床報(bào)道[6]，但筆者認(rèn)為環(huán)扎后的創(chuàng)面呈現(xiàn)喇叭形外露，易繼發(fā)大網(wǎng)膜或腸管與之粘連，且患側(cè)附件的血管吻合支也容易被同時(shí)結(jié)扎而影響卵巢功能，而采用縫合法可使組織對(duì)合整齊更利于子宮切口的愈合，避免創(chuàng)面外露，并能保持漿膜層的連續(xù)性，更好的修復(fù)子宮的正常形態(tài)。因此，本研究只是用環(huán)扎法暫時(shí)阻斷病灶血供，減少術(shù)中出血量，在病灶縫合前需拆除環(huán)扎線。

本文2例持續(xù)性異位妊娠均發(fā)生在觀察組。為減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)注意徹底清除妊娠組織，包括術(shù)中反復(fù)沖洗負(fù)壓吸引著床部位及電凝破壞可能殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血β-hCG下降情況，下降不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)給予甲氨蝶呤治療。此外，觀察組術(shù)后2年內(nèi)自然受孕成功率65.7%，術(shù)側(cè)輸卵管異位妊娠發(fā)生率為11.4%，可見ITP妊娠病灶清除術(shù)對(duì)有生育要求的患者是有利的，也提示術(shù)側(cè)輸卵管發(fā)生再次異位妊娠的幾率偏高， 警示術(shù)前應(yīng)做好充分相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知情告知。

綜上所述，腹腔鏡下妊娠病灶清除術(shù)前先行垂體后葉素聯(lián)合環(huán)扎預(yù)處理，可有效減少術(shù)中出血，對(duì)有生育要求的患者有益處，但對(duì)遠(yuǎn)期自然妊娠結(jié)局及再次異位妊娠的影響有待進(jìn)一步研究。