以呼吸肌受累起病的運動神經元病一例回顧性分析

葉紅偉 梁民勇 楊榮強 王小莉

[摘要] 目的 探討首診為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的運動神經元病的誤診、漏診原因及分析。 方法 對運動神經元病患者1例的臨床資料進行回顧性分析。 結果 該例因胸悶、氣促1年，進行性加重3個月入院。患者既往體健，平日有精神差、嗜睡、乏力、入睡后鼾聲大等表現，近3個月患者入睡后鼾聲明顯減小。查動脈血氣分析、心臟彩超、肺功能、胸部+鼻咽部CT、顱腦+頸部MRI等檢查，初步診斷為胸悶、氣促，查因：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，予擴張支氣管、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等對癥治療3 d，病情反復。隨病情進展，臨床表現加重，且逐漸出現言語含糊、飲水嗆咳、強哭強笑、雙手震顫及肌力、肌張力改變、出現病理反射等表現，轉外院多次查肌電圖及肌肉活檢，證實至少3個區(qū)域上、下運動神經元同時受累并進行性加重，確診運動神經元?。∥s側索硬化型），持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。出院后繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助維持。 結論 運動神經元病少見，以胸悶、氣促等呼吸肌乏力為首發(fā)表現的更是罕見，且早期表現無特異性，故該例患者首診于呼吸科，是導致誤診、漏診的主要原因。提高對該病的認識、加強與各臨床科室間交流可減少誤診、漏診。

[關鍵詞] 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；運動神經元??；誤診；漏診

[中圖分類號] R746.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0073-03

[Abstract] Objective To investigate the causes and analysis of misdiagnosis and missed diagnosis of motor neuron disease in the first diagnosis of sleep apnea hypopnea syndrome. Methods The clinical data of 1 patient with motor neuron disease were retrospectively analyzed. Results In this case， due to chest tightness and shortness of breath for 1 year， progressive aggravation was admitted to hospital in March. The patient was physically healthy and had poor mental performance， lethargy， fatigue， and loud snoring after falling asleep. In recent 3 months， the patient's snoring was significantly reduced after falling asleep. Check arterial blood gas analysis， cardiac color Doppler ultrasound， lung function， chest + nasopharyngeal CT， craniocerebral + neck MRI and other examinations， the initial diagnosis of chest tightness， shortness of breath investigation： sleep apnea hypopnea syndrome， symptomatic treatment of dilated bronchus， non-invasive ventilator assisted ventilation for 3 days， repeated disease. As the disease progresses， the clinical manifestations were aggravated， and the ambiguity of speech， coughing， strong crying， strong hands， tremors and muscle strength， changes in muscle tone， and pathological reflexes were gradually appearing. The electromyography and muscle biopsy were repeatedly examined in the external hospital. It was confirmed that at least 3 upper and lower motor neurons were involved and progressively aggravated， and the motor neuron disease （muscle atrophy lateral sclerosis type） was confirmed， and non-invasive ventilator assisted ventilation was continued. Continued non-invasive ventilator assisted maintenance after discharge. Conclusion Motor neuron disease is rare. It is rare to have respiratory muscle weakness such as chest tightness and shortness of breath. The early performance is not specific. Therefore， the first diagnosis of this patient in the respiratory department is the main cause of misdiagnosis and missed diagnosis， increasing the understanding of the disease and strengthening communication with various clinical departments can reduce misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Sleep apnea hypopnea syndrome； Motor neuron disease； Misdiagnosis； Missed diagnosis

運動神經元病（motor neuron disease，MND）是一組選擇性侵犯脊髓運動神經元、腦干、大腦皮質的慢性進行性變性疾病，發(fā)病率為1.5/10萬～2.7/10萬[1]，國外為4.7/10萬[2]，發(fā)病率低，起病隱匿，發(fā)病早期表現不典型，也無特異的輔助檢查診斷依據，故易誤診、漏診。近期該院收治1例首發(fā)表現為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）的運動神經元病患者，其早期表現不典型，經多家醫(yī)院方才確診，現報道如下。

1 病例資料

患者，徐某，男，52歲，因“胸悶、氣促1年，進行性加重3月”于2018年2月19日入院。患者1年前無明顯誘因開始出現活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，無胸痛、頸肩痛及上肢放射痛、上腹痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者未重視，未特殊處理，活動后胸悶、氣促反復。入院前3個月患者感勞動后感胸悶、氣促明顯并呈進行性加重，逐漸加重至靜息時亦出現胸悶、氣促不適，無氣喘、呼吸困難及胸痛?；颊咴疆數蒯t(yī)院就診診斷考慮“慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢保柘鄳委熀蠡颊卟∏闊o緩解，遂轉入該院。患者平日精神差、嗜睡、乏力，患者家屬訴患者入睡后鼾聲大、間有呼吸暫停十余秒，近3個月患者入睡后鼾聲明顯減小。既往體健，無毒物、重金屬等接觸史及家族遺傳史。

入院體查：T 37.2℃ P 87次/min R 20次/min BP 106/75 mmHg SPO2 94% 精神一般，體型肥胖，自動體位，體查合作，全身表淺淋巴結未捫及，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙側扁桃體無腫大。脖頸粗短，頸軟無抵抗感，胸廓無畸形，胸廓前后徑∶左右徑約為1∶1.5，未見三凹征，呼吸以胸式呼吸為主，雙側胸廓擴張度左右對稱，語音震顫無減弱或增強，胸膜摩擦感未捫及，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及干、濕啰音，胸膜摩擦音陰性。心尖搏動位置在左鎖骨中線第五肋間內側約0.3 cm，心前區(qū)未捫及震顫，心界無擴大，心率87次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹稍膨隆，腹部軟，無壓痛及反跳痛，未捫及腹部腫塊，肝脾肋下未捫及，腸鳴音4次/分。四肢各關節(jié)活動自如，四肢肌力5級、肌張力正常，雙下肢無浮腫。淺、深反射等生理反射存在，奧本漢姆征等病理反射及頸項強直等腦膜刺激征未引出。

入院后檢查：動脈血氣分析：pH：7.35 PCO2 77.4 mmHg PO2：83.6 mmHg （Fi02 0.29）；D-二聚體<0.2 μg/mL。降鈣素原、腦鈉肽、血常規(guī)、免疫功能、風濕三項、甲狀腺功能、甲胎蛋白、癌胚抗原等均在正常范圍。24 h動態(tài)心電圖：正常心電圖。心臟彩超：肺動脈高壓（輕-中度），左室收縮、舒張功能測值在正常范圍。下肢動脈彩超：雙側下肢動脈、深靜脈結構及血流未見明顯異常。肺功能：輕度限制性通氣功能障礙；彌散功能正常。胸部+鼻咽部CT、顱腦磁共振及心電圖均未見異常。頸椎磁共振：頸椎退行性變。

根據患者病史、體查及各項檢查結果，排除單純性鼾癥、上氣道阻力綜合征、發(fā)作性睡病及肺栓塞、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸形、家族性自主神經異常、肌強直性營養(yǎng)不良等病變所致OSAHS及慢性阻塞性肺疾病、肺病感染等所致胸悶、氣促。患者體型肥胖、頸短，平日入睡后打鼾聲明顯，甚至有呼吸暫停，白天精神差、嗜睡、乏力，動脈血氣提示有II型呼吸衰竭，心臟彩超示肺動脈高壓（輕-中度），故該科考慮胸悶、氣促查因：睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可能性大。予擴張支氣管、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等對癥治療后，患者感胸悶、氣促癥狀緩解，動態(tài)復查動脈血氣提示COp潴留逐漸改善（2月22日復查動脈血氣：pH：7.411 PCO2：69.5 mmHg PO2：123 mmHg（FiO2 0.29），但脫機約1 h后患者便自覺癥狀逐漸加重，如此反復。患者近3個月胸悶、氣促等表現進行性加重，甚至出現在靜息狀態(tài)，近3個月患者入睡后打鼾聲較發(fā)病前明顯減小，提示患者病情在近3個月呈進行性加重，須進一步檢查以排除呼吸肌乏力或其他可能。

2月22日患者因病情反復要求出院。3月8日患者轉某呼吸?？漆t(yī)院住院，行睡眠呼吸監(jiān)測：中度OSAHS并重度夜間低氧血癥。膈肌功能監(jiān)測：呼吸肌力量下降。肌電圖：左側第一指間肌、左側脛前肌肌電圖呈神經源性損害，集合神經傳導，考慮多發(fā)性周圍神經損害，軸索損害為主。雙側副神經、雙側腋神經重復電刺激低頻刺激試驗陰性。左側尺神經重復電刺激高頻刺激試驗陰性。心導管檢查提示毛細血管前性肺動脈高壓。心臟彩超：三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓中度、左室收縮功能未見異常。診斷：①呼吸困難查因：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經??？肺源性？②阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；住院期間持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者胸悶、氣促等不適反復，并逐漸出現言語含糊，時有飲水嗆咳、強哭強笑、雙手震顫等表現。

3月28日患者轉某省級醫(yī)院住院，體查：神志清楚，查體合作，自動體位，伸舌無力，咽反射減弱，頸軟無抵抗，呼吸短促，未見三凹征，胸式呼吸運動減弱，雙側胸廓擴張度減小，語音震顫減弱，叩診呈過清音，肺下界移動度減弱，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心界無擴大，心率116次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，腸鳴音3次/min。雙手指間肌萎縮，可見肌顫。雙上肢肌力為4-級，雙上肢肌張力降低、腱反射亢進，雙下肢肌力4+級，雙下肢腱反射稍減弱，巴彬斯奇征陽性、霍夫曼征陽性。深、淺感覺正常。腦膜刺激征未引出。入院檢查：腰椎穿刺：腦脊液壓力220 mmH2O。腦脊液常規(guī)、生化、免疫、三大染色、細胞學、神經節(jié)苷脂譜抗體、神經節(jié)苷脂譜均在正常范圍。腦脊液細胞學檢查未見異型細胞。肯尼迪病基因檢測在正常范圍；肌電圖：右脛骨前、骨內肌、小指展肌、指總伸肌、左胸12、胸10椎旁肌、下唇方肌、右斜方肌呈神經源性損害（慢性+進行性）。反應性神經電刺激：副神經重復電刺激示低頻遞減；面神經、尺神經重復電刺激未見明顯異常。結論：廣泛神經源性損害（累積頸段、腰骶段、胸段、腦干段：慢性+進行性）。肌肉活檢：神經源性肌萎縮。住院期間持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。4月9日患者出院。出院診斷：MND 肌萎縮側索硬化型（amyotrophic latera sclerosis，ALS）；OSAHS。出院后3個月電話回訪，患者病情加重，出現吞咽困難、呼吸費力，在家中以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣長期維持。

2 討論

2.1 疾病概述

MND病因未明，目前多考慮與病毒感染、免疫、某些金屬元素中毒或缺乏、營養(yǎng)障礙、神經遞質或遺傳等相關，臨床表現為肌無力、肌萎縮、延髓麻痹及椎體束征，以上、下運動神經元受累共存為特征，發(fā)病率低，我國發(fā)病率僅1.5/10萬～2.7/10萬。分為4種臨床類型：進行性脊肌萎縮、進行性延髓麻痹、原發(fā)性側索硬化及ALS，雖然在MND病程早期有時難以確定臨床類型，但以ALS型最常見，且絕大部分病人最終發(fā)展為ALS[1， 3]，故ALS逐漸成為MND的代名詞。

2.2 診斷與治療、預后

診斷：該患者為中年男性，以胸悶、氣促等呼吸肌乏力起病，逐漸出現肢體乏力、肌萎縮、肌顫、伸舌乏力等下運動神經元受累表現和雙上肢肌張力降低、腱反射亢進及巴彬斯奇征陽性、霍夫曼征陽性、假性球麻痹（咽反射減弱、言語含糊、飲水嗆咳、強哭強笑）等上運動神經元受累表現，肌電圖證實進行性廣泛神經源性損害（累積頸段、腰骶段、胸段、腦干段），肌肉活檢示神經源性肌萎縮，無感覺障礙，排除其他疾病，臨床確診：MND ALS型[1， 3]。治療：MND的治療目前國內外無明顯進展，主要有[1， 3-4]：①延緩病程：利魯唑50 mg BID，目前唯一經多項臨床研究證實可在一定程度延緩病情發(fā)展、延長病程的藥物；但已使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的病程晚期患者，不建議繼續(xù)服用。②營養(yǎng)管理：當出現吞咽、咀嚼困難時應進食高蛋白、高熱量的軟食、半流食，少食多餐，必要時應盡早行經皮內鏡胃造瘺術。③呼吸支持：應常規(guī)行多導睡眠監(jiān)測以早期診斷OSAHS[5]，并定期進行呼吸肌功能測試，注意呼吸肌無力表現，盡早使用雙水平正壓通氣，可改善生活質量和生存。④綜合治療：包括針對肢體痙攣、疼痛及吞咽、構音等并發(fā)癥和伴隨癥狀的治療及心理干預。預后[1]：其預后因疾病類型和發(fā)病年齡不同而不同，ALS、進行性延髓麻痹及部分進行性脊肌萎縮患者病情持續(xù)進展，預后差，多于5年內死于呼吸肌麻痹或肺部感染，且合并OSAHS 的ALS患者平均存活率明顯短于沒有合并OSAHS的患者[5]。原發(fā)性側索硬化患者則進展緩慢，預后良好。

2.3 誤診、漏診原因分析及防范措施

誤診、漏診原因分析：①MND為神經系統少見病、疑難病，起病隱匿，早期表現多樣且不典型，目前尚無特異的輔助檢查診斷依據，需動態(tài)觀察病情變化，尤其在發(fā)病早期[3]，容易被誤診為腦血管病、頸椎病、腰椎病、肯尼迪病等[1， 3]，而在國外則易被誤診為脊髓疾病、周圍神經和血管性腦病，其誤診率為5.2%[6]。②MND可因呼吸肌受累無力而出現各種類型的睡眠呼吸紊亂，但在累及膈神經之前，其表現通常不明顯[7]。且MND多以上肢乏力、繼而肌肉萎縮為首發(fā)表現，逐漸延及前臂、上臂、軀干、頸部、面肌和咽喉肌，以呼吸肌受累起病，首發(fā)表現為OSAHS的患者則少之又少，這為臨床診斷帶來一定的困難，容易誤診。③該患者因胸悶、氣促等呼吸系統癥狀首診于呼吸科，神經系統表現卻不明顯，亦增加早期診斷難度?；颊咂饺帐人?、乏力、打鼾明顯，伴呼吸暫停，入院檢查有呼吸衰竭、肺動脈高壓且不支持其他診斷，易傾向診斷為OSAHS[8]而忽視其他系統疾病可能，易致漏診。防范措施：故即使診斷OSAHS明確，若病情進行性發(fā)展，也應警惕MND等神經系統疾病可能。臨床醫(yī)務工作人員也應加強對跨學科病的認識、加強與各臨床科室間交流以減少誤診、漏診。

[參考文獻]

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[8] 中國醫(yī)師協會睡眠醫(yī)學專業(yè)委員會. 成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南[J].中華醫(yī)學雜志，2018，98（24）： 1902-1914.

（收稿日期：2018-11-24）