腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于急性膽囊炎治療的臨床評(píng)價(jià)

吳麗然

[摘要] 目的 分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于急性膽囊炎的臨床效果。 方法 便利選取2017年2月—2018年4月該院收治的急性膽囊炎患者94例為研究對(duì)象，隨機(jī)單雙數(shù)法分為對(duì)照組觀察組，各47例，分別采用開腹手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)比兩組患者觀察指標(biāo)情況以及療效、并發(fā)癥狀況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量（61.37±13.15）mL更少、手術(shù)時(shí)間（43.25±12.22）h、住院時(shí)間（7.40±1.50）d、腸胃恢復(fù)時(shí)間（3.41±1.20）d更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.015、10.712、15.060、4.231，P<0.05）；觀察組患者臨床療效（97.87%）顯著高于對(duì)照組（85.11%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.919，P<0.05）；觀察組患者并發(fā)癥率（4.26%）顯著少于對(duì)照組（17.02%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.029，P<0.05）。 結(jié)論 為急性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可提升術(shù)后恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（c）-0064-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Methods 94 patients with acute cholecystitis admitted to our hospital from February 2017 to April 2018 were convenient selected as the research object. 47 patients in the control group were randomly divided into the observation group and the control group， 47 patients in each group were treated with open cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy respectively. Results The patients in the observation group had fewer intraoperative blood volume （61.37±13.15） mL， shorter operative time （43.25±12.22） h， hospitalization time （7.40±1.50）d and gastrointestinal recovery time （3.41±1.20） d， with significant differences （t=14.015， 10.712， 15.060， 4.231， P<0.05）； the clinical efficacy of the patients in the observation group （97.87%） was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The control group （85.11%） had significant difference （χ2=4.919， P<0.05）； the complication rate of the observation group （4.26%） was significantly less than that of the control group （17.02%）， the difference was significant （χ2=4.029， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholecystitis can improve postoperative recovery， reduce complications， and has high clinical value.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Clinical efficacy

腹腔鏡術(shù)由于自身創(chuàng)口小以及術(shù)后恢復(fù)快等各種特點(diǎn)，得到廣泛使用。但有分析認(rèn)為急性膽囊炎患者組織水腫較為嚴(yán)重，膽囊三角分辨較為困難，同時(shí)會(huì)受到肝十二指腸、膽囊床等出血影響，治療中難度較大，因此選用開腹手術(shù)更為安全。為保證膽囊炎患者在治療中進(jìn)行安全有效的治療方式，便利選取該院2017年2月—2018年4月收治患者為研究對(duì)象，分析94例急性膽囊炎患者采用不同治療方式的效果，研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的94例急性膽囊炎患者，對(duì)照組47例，男24例，女23例，年齡22～76歲，平均（53.14±3.14）歲，病程2～71h，平均（8.71±1.52）h；觀察組47例，男25例，女22例，年齡23～75歲，平均（53.24±3.25）歲，病程3～70h，平均（8.64±1.40）h。所有患者均簽署知情同意書，且研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合我國急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者右上腹、劍突下出現(xiàn)壓痛且白細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)顯著上升，中性粒細(xì)胞比率也有顯著上升。所有患者病程均在72 h之內(nèi)。所有患者均無腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有合并其它嚴(yán)重疾病患者，排除抗拒治療患者，排除溝通障礙患者。

1.3 方法

術(shù)前患者采用B超以及CT進(jìn)行檢查，分析患者膽囊炎程度和身體狀況，也可進(jìn)行MIR檢查排除膽道系統(tǒng)腫瘤和膽總管結(jié)石，同時(shí)進(jìn)行抗炎、生長(zhǎng)抑素等基礎(chǔ)性治療。對(duì)合并其它系統(tǒng)和器官疾病患者可請(qǐng)醫(yī)生共同診斷，并提出治療方式，待患者炎癥好轉(zhuǎn)、生命體征平穩(wěn)之后在進(jìn)行手術(shù)治療。

對(duì)照組患者主要采用傳統(tǒng)開腹治療。患者取平臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉，并于患者腹部直肌位置做8～14 cm切口。觀察好患者腹腔內(nèi)情況，并對(duì)膽囊進(jìn)行游離。清除周圍病灶和止血縫合處理，為減少感染要在進(jìn)行術(shù)后之后采用抗生素治療。

觀察組患者主要為腹腔鏡手術(shù)。首先患者取仰臥位，保證頭高腳低，右側(cè)可稍微提高，進(jìn)行插管全麻，之后充入CO2，建立合適的腹壓，保證壓力始終維持于10～12 mmHg，多數(shù)患者可采用四孔法將腹腔鏡置入腹腔。首先可分離膽囊和周圍組織粘連，對(duì)膽囊壓力過高的則可進(jìn)行減壓處理。術(shù)中可認(rèn)真觀察膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)，也可采用鈍性分離辨認(rèn)好膽囊管以及膽總管關(guān)系，確定膽囊血管位置，采用肽夾夾閉膽囊動(dòng)脈、膽囊管，切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管以及病變膽囊。將切除之后的膽囊從劍突孔取出，也可采用電凝止血，之后采用生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗干凈。炎癥炎癥患者則要置腹腔引流管，對(duì)粘連較嚴(yán)重或出現(xiàn)膽囊癌時(shí)，可在術(shù)中快速冷凍切片，為保證患者生命安全也可轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者臨床治療效果，其中主要分析手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間。②對(duì)比患者臨床治療效果，痊愈：患者臨床癥狀完全消失，且并無嚴(yán)重并發(fā)癥。顯效：患者術(shù)后臨床癥狀基本消失且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有效：術(shù)后患者癥狀得到緩解，存在并發(fā)癥。無效：患者術(shù)后臨床癥狀并無顯著好轉(zhuǎn)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。③分析患者并發(fā)癥情況，其中主要并發(fā)癥為肺部感染、膽漏、傷口感染?？偛l(fā)癥率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 28.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)分析，臨床觀察指標(biāo)資料標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；療效和并發(fā)癥資料百分率（%） 表示，行χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析患者各觀察指標(biāo)情況

觀察組患者術(shù)中出血量更少、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸胃恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 分析患者臨床療效

觀察組患者臨床療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 對(duì)比患者并發(fā)癥情況

對(duì)照組患者并發(fā)癥：肺部感染2例、膽漏3例、傷口感染3例，總并發(fā)癥8例，并發(fā)癥率17.02%。

觀察組患者并發(fā)癥：肺部感染1例、膽漏1例、傷口感染0例，總并發(fā)癥2例，并發(fā)癥率4.26%。

分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者并發(fā)癥率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.029，P<0.05）。

3 討論

急性膽囊炎為臨床常見多發(fā)疾病，有發(fā)病急以及病程快的特點(diǎn)。常見病因多為膽囊管梗阻、細(xì)菌感染、膽囊水腫、局部炎癥、出血等。炎癥也會(huì)使得膽囊和周圍組織發(fā)生粘連，結(jié)構(gòu)辨識(shí)困難[1]。臨床治療中多數(shù)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)無法進(jìn)行，但隨著腹腔鏡的發(fā)展，應(yīng)用領(lǐng)域也得到持續(xù)擴(kuò)展，現(xiàn)主要分析老年急性膽囊炎臨床療效和安全性。

分析該次研究發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎患者膽囊出現(xiàn)高度水腫，且膽囊張力較高，出血量大。膽囊三角位置水腫粘連、膽囊結(jié)石多嵌頓于頸部，進(jìn)而造成膽囊管縮短，膽囊動(dòng)脈出現(xiàn)移位，出現(xiàn)此種狀況時(shí)手術(shù)較難進(jìn)行，膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)也極大提升，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用腹腔鏡手術(shù)安全性較差[2]。但在該次研究中發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)首先要充分把握患者發(fā)病時(shí)間，于72 h內(nèi)進(jìn)行治療的患者難度較低。處于此時(shí)間段患者水腫并未完全達(dá)到高峰，膽囊和周圍膽囊三角粘連均較輕，膽囊比出現(xiàn)輕度水腫更有利于膽囊剝離。分析之后發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行腹腔鏡治療一定要保證于72 h之內(nèi)進(jìn)行。急性膽囊四周通常都會(huì)有顯著粘連，甚至?xí)⒛懩彝耆?、覆蓋。分離四周粘連時(shí)會(huì)極易發(fā)生出血，甚至?xí)驈?qiáng)行撕扯出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的器官損傷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有采用強(qiáng)暴操作造成十二指腸、橫結(jié)腸出現(xiàn)損傷[3]。因此在該次研究中主要對(duì)附著粘連進(jìn)行電凝鉤、分離鉗進(jìn)行分離，最終達(dá)到充分顯露膽囊和三角區(qū)的目的。在解剖膽囊和周圍粘連時(shí)，多為從底部或膽囊間隙位置開始，多采用電凝鉤、電剪解剖膽囊和粘連間隙，多為分次少量凝切，避免發(fā)生組織組織器官熱灼。對(duì)膽囊和粘連間隙出現(xiàn)不清的也可采用吸引器進(jìn)行鈍性推移充分顯露出現(xiàn)界限。在進(jìn)行膽囊提和進(jìn)步抓持為腹腔鏡手術(shù)的重要步驟，一定要合理利用抓持、牽拉，充分暴露十二指腸韌帶。由于急性膽囊炎患者膽囊壁會(huì)出現(xiàn)水腫充血，進(jìn)而加大張力，出現(xiàn)加持困難，嚴(yán)重妨礙膽囊頸管的暴露[4]。在進(jìn)行此步操作時(shí)可先進(jìn)行膽囊減壓，降低內(nèi)部張力便于膽囊抓持。膽囊壁高度水腫也會(huì)造成膽囊壁增厚進(jìn)而增加抓持困難，我們?cè)诖藭r(shí)可直接抓持減壓孔進(jìn)行但膽囊牽拉暴露術(shù)野。對(duì)膽囊頸部出現(xiàn)嵌頓病例中，在無法抓持時(shí)可在頸部、體部做切口，且需將膽囊結(jié)石擠出膽囊，抓持好膽囊壁切口，有效進(jìn)行膽囊牽拉和夾持[5]。膽囊結(jié)石也可于膽囊切除之后從腹壁穿孔取出，此種方式可避免持續(xù)愛你腹腔殘余感染。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，將結(jié)石以及膽囊取出后要充分沖洗腹腔，此種方式也可避免出現(xiàn)腹腔感染。膽囊三角分離也為手術(shù)的重要步驟[6]。細(xì)致分離之后可有效避免發(fā)生膽管損傷以及大出血。出現(xiàn)膽囊急性炎癥后，三角區(qū)通常會(huì)伴隨高度水腫，甚至?xí)霈F(xiàn)冰凍改變。此時(shí)進(jìn)行分離一定要辨析十二指腸韌帶走向，采用電鉤于膽囊三角膽總管右部將腹膜鉤開。對(duì)難以辨清韌帶的則可采用分離鉗于膽囊壺腹位置撕開。該種方式可造成出血但采用電鉤時(shí)十分安全，可極大減少膽道熱灼傷，此種出血通常可采用紗條進(jìn)行壓迫，之后便可停止[7]。膽囊腹膜打開之后，會(huì)出現(xiàn)間隙，此時(shí)采用吸引器也可持續(xù)進(jìn)行分離。也可先游離后三角，之后進(jìn)行前三角解剖，確保始終靠近膽囊腹壺，對(duì)滲血較多的也可采用紗布進(jìn)行壓迫止血，適當(dāng)沖洗之后保持術(shù)野清晰。對(duì)脂肪組織多的則可采用紗條將其向內(nèi)推擠，暴露膽囊管[8-9]。楊光毅認(rèn)為患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)總有效率為95.20%，高于開腹手術(shù)的76.20%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[10]。綜合分析各種問題可知，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)只要充分掌握好指征，認(rèn)真進(jìn)行分離一定可以保證多數(shù)患者的腹腔鏡手術(shù)安全。分析各種手術(shù)方式對(duì)患者各觀察指標(biāo)影響可知，腹腔鏡手術(shù)有出血量（61.37±13.15）mL更少，手術(shù)時(shí)間（43.25±12.22）min、住院時(shí)間（7.40±1.50）d、腸胃恢復(fù)時(shí)間（3.41±1.20）d更短等優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析可知，患者腹腔鏡手術(shù)由于自身的優(yōu)勢(shì)，可幫助患者預(yù)后康復(fù)。觀察組患者臨床療效顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示可知，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)后患者身體狀況有顯著好轉(zhuǎn)。觀察組患者并發(fā)癥率顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析可知，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，只要掌握好手術(shù)步驟，分清手術(shù)情況一定可以幫助患者安全手術(shù)，且降低并發(fā)癥率。

綜上所述，為急性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)可提升臨床療效，改善患者預(yù)后，且手術(shù)過程十分安全，可大力推廣。

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（收稿日期：2018-12-29）