胸腔鏡肺癌根治術(shù)的新進(jìn)展

莫桂清

【摘要】胸腔鏡手術(shù)全稱(chēng)為電視胸腔鏡手術(shù)，通過(guò)在胸壁上打孔放入攝像頭和各種手術(shù)器械，把胸腔內(nèi)的情況投影到電視屏幕上，醫(yī)生看著電視做手術(shù)。胸腔鏡能做標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)。目前公認(rèn)早期肺癌（腫塊在5 cm以下）適合胸腔鏡手術(shù)。現(xiàn)在胸腔鏡外科技術(shù)發(fā)展非?？?，許多比較復(fù)雜的手術(shù)也能通過(guò)胸腔鏡完成，這與手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧直接相關(guān)。本文將對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；肺癌根治術(shù)；新進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R734.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.5..02

肺癌（lung cancer）原發(fā)性支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，是指起源于支氣管黏膜上皮的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。肺癌的病因尚不十分清楚，一般認(rèn)為與吸煙關(guān)系密切，或與長(zhǎng)期接觸或吸入某些有害毒物有關(guān)，人體的內(nèi)在因素也可能對(duì)肺癌的發(fā)病有影響。病理上一般將肺癌分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌4種類(lèi)型。近年來(lái)肺腺癌的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，并且男性腺癌患者明顯增加。

1 肺癌的臨床表現(xiàn)與診斷

肺癌的臨床表現(xiàn)及臨床癥狀發(fā)生的早晚與腫瘤的位置及大小有關(guān)，早期周邊型肺癌多無(wú)癥狀，位于較大支氣管內(nèi)的腫瘤常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血是肺癌最主要的臨床癥狀。其他癥狀包括胸悶、氣促、發(fā)熱、胸痛等[1]。晚期腫瘤侵犯鄰近組織、器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[2]。少數(shù)肺癌病例，由于癌瘤產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上可表現(xiàn)有非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀，亦稱(chēng)為伴癌綜

合征[3]。

診斷肺癌的主要方法有：胸部X線(xiàn)攝片、CT檢查、痰查瘤細(xì)胞、支氣管鏡檢查、放射核素肺掃描檢查、經(jīng)皮肺穿刺、胸水查瘤細(xì)胞、轉(zhuǎn)移灶活檢、胸腔鏡肺活檢或開(kāi)胸探查[4]。肺癌治療[5]：首選手術(shù)治療，一般認(rèn)為Ⅲb期以?xún)?nèi)的患者適合手術(shù)治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為肺葉或全肺切除，并行淋巴結(jié)廓清。其他治療方法包括化學(xué)療法、放射療法、生物學(xué)療法及中醫(yī)、中藥療法。肺癌病人切除術(shù)后總的5年生存率約40%左右[6]。

2 肺癌根治性的適用證與方法研究

肺癌根治術(shù)（radical resection of lung cancer）是指完全切除原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受侵鄰近組織，并根據(jù)臨床（包括術(shù)中）判斷無(wú)腫瘤組織殘存者。能否達(dá)到根治性切除目的有賴(lài)于仔細(xì)的術(shù)中探查及病理學(xué)檢查。肺癌根治術(shù)又可分為根治性全肺切除術(shù)和根治性肺葉切

除術(shù)[7]。

根治性切除術(shù)通俗地講就是將腫瘤完全切除干凈，這也是肺癌切除手術(shù)爭(zhēng)取達(dá)到的目標(biāo)。在手術(shù)切除范圍方面有以下三個(gè)要求[8]：①要切除包括腫瘤的一個(gè)或以上的肺葉；②所有手術(shù)切除的斷端（切緣）必須沒(méi)有腫瘤；③要進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃。只有這樣的手術(shù)才能稱(chēng)得上根治性切除術(shù)。該手術(shù)適合于肺癌TNM分期I、Ⅱ期和Ⅲa期病例。病人的預(yù)后與肺癌組織學(xué)類(lèi)型，分化程度，F(xiàn)TNM分期和肺癌的本身生物學(xué)行為等因素有關(guān)[9]。

3 胸腔鏡肺癌根治術(shù)的進(jìn)展

王希文，趙俊剛等（2016）分析比較了在全胸腔鏡及胸腔鏡輔助小切口下行肺癌根治術(shù)中，清掃淋巴結(jié)數(shù)、轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)及術(shù)后隨訪(fǎng)情況[10]。2組患者元同術(shù)期死亡及嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥，VATS組手術(shù)時(shí)間與VAMT組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，VATS組術(shù)中出血量與VAMT組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，VAMT組每例清掃淋巴結(jié)數(shù)與VATS組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性。術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率VATS組與VAMT組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。認(rèn)為全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)不輔加胸部小切口，在減少創(chuàng)傷的同時(shí)可完成標(biāo)準(zhǔn)的肺癌根治術(shù)。郝志鵬，蔡奕欣等（2016）采用電視胸腔鏡輔助小切口治療197例非小細(xì)胞肺癌并進(jìn)行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃，每位患者平均清掃淋巴結(jié)數(shù)11.61枚，確診有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)為382區(qū)471枚[11]。電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在肺癌根治術(shù)系統(tǒng)縱膈淋巴結(jié)清掃方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期的累積生存率較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。劉彥國(guó)等在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中采用內(nèi)鏡用直線(xiàn)切割縫合器連續(xù)完成全胸腔鏡肺葉切除術(shù)60例。其中行右肺上葉切除術(shù)12例，中葉切除術(shù)10例，下葉切除術(shù)14例；左肺上葉切除術(shù)8例，下葉切除術(shù)16例。術(shù)中肺血管、支氣管以及葉間裂的處理均使用內(nèi)鏡用直線(xiàn)切割縫合器。無(wú)術(shù)中大出血、術(shù)后活動(dòng)性出血、持續(xù)漏氣、支氣管胸膜瘺和嚴(yán)重金屬異物反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。羅洞波，高云飛等（2017）[12]對(duì)比分析了36例電視胸腔鏡輔助胸壁小切口行肺癌根治術(shù)（胸腔鏡組）與30例常規(guī)開(kāi)胸行肺癌根治術(shù)（開(kāi)胸組）手術(shù)及生存情況，胸腔鏡組手術(shù)時(shí)間（114.6±47.4）min與開(kāi)胸組（123.3±43.9）min無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；胸腔鏡組住院時(shí)間（9.2±1.4）d，明顯短于開(kāi)胸組（10.5±1.7）d；采用Log-rank檢驗(yàn)法比較胸腔鏡組與開(kāi)胸組生存曲線(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；Cox回歸分析顯示病理類(lèi)型、PTNM分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響非小細(xì)胞肺癌術(shù)后生存的危險(xiǎn)因素，選用何種手術(shù)切口與預(yù)后無(wú)關(guān)。李英，易紅梅等（2017）[13]通過(guò)測(cè)定30例電視胸腔鏡手術(shù)（VAST）和30例開(kāi)胸手術(shù)肺癌患者術(shù)前及術(shù)后1、3 d血清和胸腔積液IL-6和αlAT的濃度，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)前血清IL-6和a1AT濃度均無(wú)顯著差異，術(shù)后兩組患者血清IL-6和α1AT濃度均明顯升高，各時(shí)間點(diǎn)VAST組血清IL-6和αlAT濃度均明顯低于同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAST組胸腔積液IL-6和α1AT濃度均明顯低于同時(shí)間點(diǎn)開(kāi)胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為電視胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)相比具有明確的微創(chuàng)性[14]。

4 單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的展望

前文我們也提到胸腔鏡術(shù)后仍有較高比例的慢性疼痛及切口感覺(jué)異常等情況發(fā)生，為此一些學(xué)者也嘗試通過(guò)減少切口來(lái)進(jìn)一步降低因切口所致的相關(guān)并發(fā)癥。Yamamoto嘗試使用可彎曲的支氣管鏡通過(guò)腋中線(xiàn)第5肋間2 cm的切口進(jìn)行肺大皰切除術(shù)[15]。2004年，Rocco也曾報(bào)道使用5 mm電視胸腔鏡通過(guò)單一皮膚切口順利完成5例肺大皰切除術(shù)。Salati也使用類(lèi)似的無(wú)切口套管的單一切口胸腔鏡技術(shù)完成28例肺大皰切除術(shù)，與同期25例三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)相比，術(shù)后住院時(shí)間更短，且術(shù)后切口相關(guān)的胸壁感覺(jué)異常發(fā)生率有所減少。就目前來(lái)講，單孔胸腔鏡技術(shù)多用于肺楔形切除、肺大皰切除、交感神經(jīng)鏈切除/切斷術(shù)、后縱隔腫瘤切除及縱膈淋巴結(jié)分期等簡(jiǎn)單手術(shù)。也有學(xué)者嘗試在單孔腔鏡下完成肺葉切除術(shù)，但多為個(gè)例報(bào)道，且局限在相對(duì)簡(jiǎn)單的下肺切除術(shù)。

5 結(jié) 論

總之，胸腔鏡手術(shù)沒(méi)有傳統(tǒng)手術(shù)那么大的切口，術(shù)后疼痛明顯減輕，手術(shù)恢復(fù)快，并發(fā)癥率明顯下降，同時(shí)，單孔套管最初是針對(duì)腹腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的，若應(yīng)用于胸外科的復(fù)雜腔鏡手術(shù)尚有待改進(jìn)，同時(shí)還需要設(shè)計(jì)具有更大弧度的特殊單孔胸腔鏡操作器械。

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本文編輯：趙小龍