T2DM對(duì)老年絕經(jīng)后骨密度、骨轉(zhuǎn)換及骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響研究

王立，梁莉萍

(三亞市人民醫(yī)院老年病科，海南 三亞 572000)

絕經(jīng)后女性是骨質(zhì)疏松(osteoporotic，OP)的高發(fā)人群，且隨年齡增長(zhǎng)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。一項(xiàng)1 768例絕經(jīng)后婦女調(diào)查報(bào)道[1]顯示，OP發(fā)病率為39.2%，且>70歲年齡組高達(dá)70.1%。OP最嚴(yán)重且最具破壞性的并發(fā)癥是骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture，OPF)，多發(fā)于髖骨、腰椎等部位，此類骨折不僅治療相對(duì)棘手，而且并發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)也較高，嚴(yán)重時(shí)可致殘甚至死亡，世界衛(wèi)生組織(WHO)將OPF列入全球性公共疾病衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病(diabetes mellitus，DM)尤其是T2DM和骨質(zhì)疏松存在復(fù)雜聯(lián)系，盡管目前關(guān)于T2DM對(duì)骨代謝尤其是骨密度(BMD)的影響尚存在爭(zhēng)議，但臨床實(shí)際表明T2DM絕經(jīng)患者骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，引起醫(yī)學(xué)工作者的廣泛關(guān)注，T2DM對(duì)老年絕經(jīng)患者骨代謝的影響尚需深入考究[2～3]。本研究對(duì)這類骨質(zhì)疏松高危人群進(jìn)行骨代謝指標(biāo)檢測(cè)，分析T2DM對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響及相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2014年1月至2015年6月三亞市人民醫(yī)院75例老年絕經(jīng)后T2DM患者，記為T(mén)2DM組。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)頒布的《2017年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[4]，明確診斷為T(mén)2DM，且T2DM病程5～10年；絕經(jīng)，且年齡60～80歲；體重指數(shù)(BMI)正常；溝通交流、生理機(jī)能滿足研究條件，對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：I型糖尿?。徊±硇?、復(fù)發(fā)或創(chuàng)傷性骨折者；近2年內(nèi)服用過(guò)激素類、抗癲癇藥物者；甲狀腺或甲狀旁腺功能、肝腎功能異常者等。收集同期入院體檢的40例同年齡段的健康絕經(jīng)婦女，空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖指標(biāo)正常，記為健康組。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 BMD檢測(cè) 儀器采用美國(guó)進(jìn)口雙能X線骨密度儀(型號(hào)：DPX Bravo)，變異系數(shù)0.75 %～0.80 %，運(yùn)用雙能量X射線骨密度測(cè)定法(DXA)測(cè)量股骨頸、全髖及腰椎(L1～L4)BMD。運(yùn)用DPX Bravo配置的髖結(jié)構(gòu)分析軟件在DXA掃描圖像上測(cè)定股骨近端的股骨強(qiáng)度指數(shù)(FSI)、截面指數(shù)(SM)、橫截面面積(CSA)及曲線比率(BR)等幾何力學(xué)參數(shù)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 受檢者均隔夜進(jìn)食12 h，晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 mL，即刻送至檢驗(yàn)科檢測(cè)。儀器采用美國(guó)貝克曼AU480全自動(dòng)生化分析，檢測(cè)血糖、血脂、胰島素等常規(guī)指標(biāo)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)：I型前膠原氨基端肽(P1NP)、β膠聯(lián)降解產(chǎn)物(β-CTX)。

1.2.3 跟蹤隨訪 T2DM老年絕經(jīng)患者和同齡段健康絕經(jīng)后女性入組后建立隨訪檔案，T2DM組通過(guò)慢性病管理、定期門(mén)診、電話/e-mail/微信、上門(mén)拜訪等形式隨訪3年，健康組通過(guò)定期體檢、電話/e-mail/微信、上門(mén)拜訪等形式隨訪3年，每年至少隨訪2次。隨訪終點(diǎn)：隨訪對(duì)象明確出現(xiàn)OPF、失訪或主動(dòng)退出研究、死亡或其他不符合隨訪條件者。統(tǒng)計(jì)兩組OPF發(fā)生率及發(fā)生部位情況，骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨質(zhì)疏松學(xué)組制定的《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(2017年)》[5]：(1)可伴有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng)等典型臨床癥狀；(2)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確骨折，確定骨折部位、類型、移位方向、骨折程度、粉碎情況等；(3)DXA測(cè)定BMD水平明顯低于同性別、同一種族的同齡健康人，骨峰值(T值)≤-2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。T值計(jì)算公式=(BMD測(cè)定值-中國(guó)正常成年女性T值)/中國(guó)正常成年女性T值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

收集整理T2DM組和健康組患者的年齡、BMI、絕經(jīng)時(shí)年齡、絕經(jīng)時(shí)間、T2DM病程、FPG、HbA1c等基本指標(biāo)。組間年齡、BMI、絕經(jīng)時(shí)年齡、絕經(jīng)時(shí)間相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2DM組FPG、HbA1c高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組DXA測(cè)量數(shù)據(jù)及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)檢測(cè)比較

DXA測(cè)量數(shù)據(jù)方面：T2DM組股骨頸、全髖和腰椎BMD分別較健康組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2DM組股骨近端FSI、SM、CSA低于健康組；BR高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)方面：兩組β-CTX水平相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但T2DM組P1NP水平低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1T2DM組和健康組患者一般資料比較

表2 兩組DXA測(cè)量數(shù)據(jù)及骨轉(zhuǎn)換檢測(cè)水平比較

2.3 兩組3年隨訪OPF發(fā)生情況比較

T2DM組、健康組分別8例、4例未能成功隨訪，隨訪有效率為89.33%、90.00%。T2DM組OPF發(fā)生率為16.42%，高于健康組的2.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2DM組骨折部位為髖部4例，脊椎處和橈尺骨遠(yuǎn)端處各2例，見(jiàn)表3。

表3 兩組3年隨訪OP發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

我國(guó)是OP患病基數(shù)大國(guó)，有報(bào)道[6]顯示我國(guó)50歲以上人群中約有6 944萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人存在骨量減少，且呈不斷上升趨勢(shì)。相關(guān)Meta分析[7]顯示，2010～2016年中國(guó)老年人(≥60歲)人群OP發(fā)生率高達(dá)36%，且女性O(shè)P發(fā)生率(49%)顯著高于男性(23%)，即老年群體OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在明顯的性別差異。OF所致的OPF等嚴(yán)重危害問(wèn)題已成為中老年人致殘、致死的主要原因，其中OPF長(zhǎng)期臥床者致死率高達(dá)20%，致殘率更是高達(dá)50%，但遺憾的是OPF等嚴(yán)重危害問(wèn)題一直以來(lái)被低估，帶來(lái)沉重的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)[8]。近些年，我國(guó)針對(duì)OP發(fā)病的隱匿性和OPF的嚴(yán)重危害性特點(diǎn)，高度重視OP尤其是OPF的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、篩查和診治工作，有學(xué)者提出亟需推行聯(lián)合多學(xué)科“全程管理”等[9]。

OPF好發(fā)于老年絕經(jīng)后女性，原因在于絕經(jīng)后婦女雌激素水平塌陷，引起骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)、骨強(qiáng)度變化，是OPF發(fā)生的高危因素[10]。此外，國(guó)內(nèi)外有報(bào)道[11]顯示，T2DM、慢性腎病、腫瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等慢性病患者受疾病炎癥和長(zhǎng)期服藥影響，尤其在使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療時(shí)，發(fā)生OPF風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。合并T2DM的老年絕經(jīng)女性作為OPF的高危人群，其OPF防治現(xiàn)狀令人堪憂，但目前關(guān)于T2DM增加OPF風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)機(jī)制研究尚不充分，也存在一定困惑，比如有部分T2DM患者DXA測(cè)量顯示BMD正常甚至增高，提示T2DM還可能通過(guò)影響非骨量因素增加OPF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究DXA測(cè)量顯示T2DM組股骨頸(L1～L4)、全髖、腰椎處BMD均低于健康組，提示導(dǎo)致BMD下降仍是T2DM增加OPF風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑[13]。此外，T2DM組股骨近端FSI、SM、CSA明顯低于健康組，而B(niǎo)R顯著高于健康組，提示T2DM可導(dǎo)致老年絕經(jīng)后女性股骨近端骨強(qiáng)度明顯降低，對(duì)股骨近端的形態(tài)結(jié)構(gòu)、分布、壓縮力、負(fù)荷功能、穩(wěn)定性、骨剛度等存在不利影響，進(jìn)而增加OPF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究認(rèn)為T(mén)2DM造成骨強(qiáng)度降低的原因可能和T2DM破壞骨微結(jié)構(gòu)有關(guān)，后續(xù)有待進(jìn)一步探究。靳延利等[16]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，≥65歲髖部OPF女性患者CSA、股骨頸長(zhǎng)(NL)和股骨近端BMD有明顯降低，股骨頸寬是除BMD以外老年絕經(jīng)女性發(fā)生OPF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與本研究結(jié)論吻合。

P1NP和β-CTX是兩項(xiàng)重要的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，有報(bào)道[17]指出二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)絕經(jīng)后OPF風(fēng)險(xiǎn)具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究顯示兩組β-CTX檢測(cè)水平差異并不顯著，但T2DM組P1NP水平顯著降低(t=2.716，P<0.01)，提示T2DM還可能通過(guò)抑制骨轉(zhuǎn)換促使OPF發(fā)生[18]。I型膠原質(zhì)沉積在骨生成轉(zhuǎn)換過(guò)程中起到關(guān)鍵作用，提供了90%的骨基質(zhì)，特異蛋白酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維質(zhì)，并按1∶1比例釋放P1NP，因此P1NP也可作為I型膠原質(zhì)沉積的標(biāo)志物。本研究認(rèn)為T(mén)2DM老年絕經(jīng)后女性受長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)、炎性環(huán)境影響，造成I型膠原質(zhì)合成速率降低和影響骨基質(zhì)形成，導(dǎo)致BMD下降和OPF風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。3年隨訪顯示T2DM組出現(xiàn)8例OPF，骨折部位為常見(jiàn)的髖部、脊椎和橈尺骨遠(yuǎn)端處，OPF發(fā)生率(16.42%)顯著高于健康組(2.78%)(χ2=4.074，P<0.05)，和文獻(xiàn)報(bào)道[20]相符合，也進(jìn)一步說(shuō)明T2DM增加老年絕經(jīng)后女性O(shè)PF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需引起高度重視。

綜上，T2DM和老年絕經(jīng)后女性O(shè)PF有緊密復(fù)雜聯(lián)系，降低BMD和骨強(qiáng)度以及抑制骨轉(zhuǎn)換可能是增加OPF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。因此，對(duì)此類存在兩項(xiàng)OPF危險(xiǎn)因素的高危人群而言，應(yīng)鼓勵(lì)積極控制血糖水平，加強(qiáng)DXA相關(guān)測(cè)量和骨轉(zhuǎn)換水平檢測(cè)等措施，重視骨骼的全面評(píng)估，不斷優(yōu)化OPF的預(yù)防篩查和診治工作。