TACE聯(lián)合微波消融治療中晚期肝癌的臨床療效分析

郭江，李洪璐，李常青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院腫瘤介入科，北京 100015)

肝癌為臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其臨床發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。由于早期癥狀不明顯，大多肝癌患者就診時(shí)已屬中晚期，致使患者失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)[2]。為延長(zhǎng)患者的生存期，提高其生活質(zhì)量，肝動(dòng)脈化療栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)、微波消融等微創(chuàng)介入治療已成為中晚期肝癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。既往研究[3]表明，單純行TACE對(duì)術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率的控制不夠理想，而單純行微波消融治療則可能會(huì)造成肝內(nèi)正常血管閉塞。近年來(lái)，有學(xué)者研究[4]報(bào)道，TACE與微波消融聯(lián)合治療可提高中晚期癌癥患者的臨床治療效果，但仍舊存在爭(zhēng)議。因此，為進(jìn)一步探討TACE聯(lián)合微波消融術(shù)的治療效果，對(duì)本中心治療的中晚期肝癌患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月至2017年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院治療的中晚期原發(fā)性肝癌患者1 659例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為肝癌，預(yù)計(jì)生存期超過(guò)3個(gè)月。排除未行TACE治療者、近期接受放化療者、合并其他惡性腫瘤者、凝血功能障礙者、嚴(yán)重感無(wú)法控制染者、精神系統(tǒng)疾病者及動(dòng)脈栓塞禁忌癥者，共納入1 374例，其中749例接受TACE聯(lián)合微波消融治療(觀(guān)察組)，625例接受單獨(dú)TACE治療(對(duì)照組)。觀(guān)察組中，男性437例，女性312例；年齡37～81歲，平均年齡(61.02±4.28)歲；腫瘤直徑1.1～9.3 cm，平均直徑(4.87±1.02)cm；QOL評(píng)分(69.24±5.08)分；按Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)411例，B級(jí)338例；甲胎蛋白陽(yáng)性614例；乙肝53例。對(duì)照組中，男性377例，女性248例；年齡35～78歲，平均年齡(60.43±3.76)歲；腫瘤直徑1.4～11.1 cm，平均直徑(5.05±0.93)cm；QOL評(píng)分(68.32±6.11)分；肝功能按Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)346例，B級(jí)279例；甲胎蛋白陽(yáng)性506例；乙肝41例。本研究采用單中心隊(duì)列研究，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

(1)對(duì)照組患者采用TACE治療，對(duì)于Child-Pugh 分級(jí)為A級(jí)的患者可直接行TACE治療，對(duì)于Child-Pugh 分級(jí)為B級(jí)的患者需先給予保肝治療，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管后在DSA下行腸系膜及腹腔動(dòng)脈造影以明確腫瘤供血?jiǎng)用}，必要時(shí)予以膈動(dòng)脈造影，選擇性地將導(dǎo)管插至腫瘤主供血?jiǎng)用}，選擇性肝動(dòng)脈灌注化療栓塞藥物采用碘化油10～30 mL、羥喜樹(shù)堿5 mg，吡柔比星10 mg混合成乳劑進(jìn)行化療栓塞，并據(jù)情況應(yīng)用不同直徑的栓塞微球進(jìn)行栓塞，于術(shù)后予以保肝、止血等對(duì)癥處理。(2)觀(guān)察組患者采用TACE聯(lián)合微波消融治療，TACE治療方法同對(duì)照組，患者于TACE治療結(jié)束后3～4周予以微波消融治療，通過(guò)CT掃描確定腫瘤位置及大小，選擇合理的穿刺路徑及穿刺部位。術(shù)前予以常規(guī)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，微波凝固腫瘤的功率一般選擇50～60 W，時(shí)間為5～8 min，單點(diǎn)或多位點(diǎn)消融，術(shù)畢退針時(shí)行針道消融。于治療結(jié)束前再次行肝臟CT掃描以觀(guān)察消融情況，于術(shù)后予以保肝、止血等對(duì)癥處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

治療后1個(gè)月檢測(cè)兩組血清甲胎蛋白及肝功能評(píng)價(jià)指標(biāo)(包括血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶)，治療后6個(gè)月行影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)兩組臨床療效，隨訪(fǎng)兩年，比較兩組患者的生存率、復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 療效評(píng)價(jià)

(1)根據(jù)mRECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]于治療后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影均消失；部分緩解(PR)：目標(biāo)病灶(動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影)的直徑總和縮小≥30%；疾病穩(wěn)定(SD)：目標(biāo)病灶縮小未達(dá)PR；疾病進(jìn)展(PD)：目標(biāo)病灶(動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影)的直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。治療有效率(ORR)=CR+PR，疾病控制率(DCR)=CR+PR+SD。(2)患者生存期自接受TACE治療之日至兩年隨訪(fǎng)結(jié)束或隨訪(fǎng)期內(nèi)死亡，生活質(zhì)量采用QOL評(píng)分量表評(píng)價(jià)，QOL評(píng)分越高則患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)

兩組患者治療后血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清甲胎蛋白水平與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀(guān)察組的上述指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

觀(guān)察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量比較

觀(guān)察組患者治療后12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月的生存率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組患者的復(fù)發(fā)率及治療后24個(gè)月的QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析

治療后，兩組患者主要并發(fā)癥為發(fā)熱、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛腹瀉等，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，兩組治療后均未見(jiàn)腹腔出血、針道種植及肝膿腫等嚴(yán)重癥狀。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組患者檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)

*P<0.05，與治療前比較；#P<0.05，與對(duì)照組比較。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

表3 兩組術(shù)后生存率、復(fù)發(fā)率及生活質(zhì)量比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥分析[n(%)]

3 討論

隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展更新，其在腫瘤治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。而TACE已成為中晚期肝癌患者的理想治療手段[6]。正常肝組織的供血75%源于門(mén)靜脈，25%源于肝動(dòng)脈；而肝癌組織的供血90%源于肝動(dòng)脈，這為肝癌細(xì)胞惡性增殖提供充分的氧氣及養(yǎng)料[7]。通過(guò)介入技術(shù)可將化療藥物注入肝癌組織的主供血血管，充分暴露腫瘤細(xì)胞，降低化療毒副反應(yīng)[8]；同時(shí)也可通過(guò)介入技術(shù)將栓塞劑置入肝癌組織的微血管內(nèi)，使微血管栓塞而降低肝癌組織的供血，使藥物直接達(dá)到腫瘤組織，充分暴露腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)化療藥物作用時(shí)間的同時(shí)使腫瘤生長(zhǎng)的氧氣及養(yǎng)料供應(yīng)切斷[9]。盡管TACE治療可降低化療毒副反應(yīng)，提高局部療效，但TACE術(shù)后轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率較高，且對(duì)患者肝功能有一定損害，是臨床上亟待解決的問(wèn)題[10]。微波消融可在影像技術(shù)引導(dǎo)下將微波穿刺針插入肝癌組織中心，在肝癌組織內(nèi)迅速產(chǎn)生局部高溫，使肝癌細(xì)胞壞死[11]。既往研究[12]報(bào)道，TACE聯(lián)合微波消融可提高中晚期肝癌的臨床治療效果，且安全可行。因此，本文采用單中心隊(duì)列研究對(duì)入組的中晚期原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行研究，旨在探討TACE聯(lián)合微波消融對(duì)中晚期肝癌生存期和生活質(zhì)量的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組患者的臨床治療有效率及疾病控制率高于對(duì)照組，觀(guān)察組患者治療后血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及血清甲胎蛋白水平均低于對(duì)照組，結(jié)果提示，TACE聯(lián)合微波消融治療可提高臨床療效，降低對(duì)中晚期肝癌患者肝功能的損害，這與廖文勝等[13]研究報(bào)道的結(jié)果一致。本研究顯示，觀(guān)察組患者治療后12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月的生存率高于對(duì)照組，且觀(guān)察組隨訪(fǎng)期間的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，而治療后24個(gè)月的QOL評(píng)分高于對(duì)照組，兩組術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果提示，TACE聯(lián)合微波消融治療利于患者生存期的延長(zhǎng)，利于患者生活質(zhì)量的改善，且臨床較為安全。鄧興等[14]研究報(bào)道，TACE聯(lián)合微波消融治療可提高肝癌患者的腫瘤壞死率，利于患者生存期及治療后生活質(zhì)量的提高。Hirooka等[15]研究報(bào)道，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療對(duì)B期肝細(xì)胞腫瘤的完全滅活率高于單純經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療。

TACE和微波消融兩種治療方式的各有利弊，相互協(xié)同，互為補(bǔ)充。TACE可阻斷動(dòng)脈血供及動(dòng)靜脈瘺血供，再行微波消融可促進(jìn)肝癌組織的壞死；TACE治療后可使肝癌組織局部出現(xiàn)無(wú)供血或少供血，從而降低血流速度，再行微波消融時(shí)可減少熱量因血液低溫和血流沖刷而流失，從而影響微波消融治療效果；TACE 可降低肝癌組織密度，導(dǎo)致腫瘤組織內(nèi)各層減少，有利于微波消融治療時(shí)熱能均勻彌散，從而避免死區(qū)；肝癌復(fù)發(fā)大多見(jiàn)于腫瘤邊緣，因邊緣組織血管較細(xì)、供血較少，導(dǎo)致TACE治療時(shí)易出現(xiàn)遺漏，微波消融可在一定程度上彌補(bǔ)其不足。此外，微波消融的熱效應(yīng)可提高癌組織對(duì)化療藥物的敏感性，促進(jìn)藥物的吸收，降低因多次TACE治療引起的正常肝組織的功能損害，降低TACE治療中并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而減少腫瘤組織的復(fù)發(fā)，抑制腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的可能。

綜上所述，TACE聯(lián)合微波消融治療中晚期肝癌的療效優(yōu)于單純TACE治療，利于患者生存期的提高及生活質(zhì)量的改善。