腭骨鼻嵴切除聯(lián)合鼻中隔黏膜劃痕治療鼻中隔黏膜糜爛性出血的臨床觀察

何恒勝，黃河銀，2，蘭建濱

(1.四川省中西醫(yī)結合醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 615000)

鼻出血是耳鼻喉科的常見的急癥病之一，在眾多誘因中，鼻中隔糜爛是最常見的一種。鼻中隔黏膜因血管豐富、交通支廣泛、黏膜菲薄，極易受到外界各種刺激的損傷而出血[1]。有文獻統(tǒng)計，鼻中隔糜爛的出血部位多發(fā)生在鼻中隔前下方的黎氏區(qū)，兒童和青少年的鼻出血80%～95%發(fā)生在該部位[2]。目前，鼻出血常用的止血方法有鼻中隔劃痕、填塞壓迫、等離子、電凝、微波、激光等，但均為單純的血管表面處理，復發(fā)率極高[3]。近年來，本醫(yī)療小組采用鼻內(nèi)鏡下腭骨鼻嵴切除聯(lián)合鼻中隔黏膜劃痕表里相結合的治療方法，即先剝離鼻中隔黏膜和四方軟骨，然后露出腭骨鼻嵴并咬除，最后再于鼻中隔黏膜上從前到后作劃痕處理，結果顯示，其近期療效和遠期療效均比單純行劃痕術效果更好，且復發(fā)出血更低，術后恢復快，有較好的推廣價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對象為2014年3月至2017年6月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院確診為鼻中隔黎氏區(qū)黏膜糜爛性出血的患者，共80例。其中，男性48例，女性32例。年齡14～61歲，病程2 d～3年。納入標準：癥狀表現(xiàn)為反復間斷性鼻腔出血，檢查見鼻中隔黎氏區(qū)黏膜充血，表面粗糙糜爛，局部有毛細血管擴張，部分有分泌物附著。排除標準：點狀出血，鼻中隔偏曲所致的出血，鼻外傷、鼻腫瘤、凝血功能障礙及因全身性疾病引起血管張力改變的鼻出血。80例患者隨機分為治療組和對照組，每組各 40例。兩組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療組在鼻內(nèi)鏡下行腭骨鼻嵴切除術聯(lián)合鼻中隔黏膜劃痕術，對照組單一使用鼻中隔黏膜劃痕術。比較兩組的術后療效、恢復時間、復發(fā)出血情況。

1.2 方法

1.2.1 腭骨鼻嵴切除術和鼻中隔黏膜劃痕術的方法 (1)外鼻常規(guī)消毒鋪巾；(2)用1%丁卡因加0.1%腎上腺素棉片行鼻腔及鼻中隔表面麻醉，5 min后取出；(3)用0.1%腎上腺素3～5 滴加2%利多卡因5 mL在鼻中隔黏膜與皮膚交界處(靠皮膚2 mm)行浸潤麻醉；(4)作弧形切口直達軟骨，剝離該側粘-軟骨膜，上至四方軟骨上緣，下至腭骨鼻嵴和鼻底，后至篩骨垂直板；(5)剝離四方軟骨后方和下方的骨縫，把軟骨向切口對側剝離，形成一開口向前的L形裂口，暴露腭骨鼻嵴和篩骨垂直板，順勢剝離對側腭骨鼻嵴和篩骨垂直板的黏膜；(6)切除或鑿去腭骨鼻嵴，可觀察該處切口出血較甚，呈搏動性，可用咬骨鉗夾碎骨質(zhì)壓迫止血，也可加用雙極電凝止血；(7)在雙側黎氏區(qū)糜爛或血管怒張的黏膜上行“井”字形切口，切斷黏膜與血管。注意勿切穿軟骨膜，且切開后要有出血才表示有效；(8)縫合切口，用凡士林油紗條填塞雙側鼻腔。

1.2.2 療效評定標準[4](1)顯效：鼻腔干燥不適和出血等癥狀消失，鼻中隔黏膜糜爛面消退，1個月內(nèi)不復發(fā)。(2)有效：鼻出血次數(shù)及出血量較治療前明顯減少，鼻中隔黏膜糜爛面較治療前明顯縮小，或治療后1個月內(nèi)癥狀及體征有復發(fā)，但癥狀輕，鼻中隔黏膜糜爛面也有明顯縮小。(3)無效：鼻腔干燥不適、出血等癥狀無明顯改善，鼻中隔黏膜糜爛面無明顯縮小?？傆行?%)=顯效(%)+有效(%)。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，差異比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療組顯效28例(70%)，有效9例(22.5%)，總有效率92.5%；對照組顯效12例(30%)，有效17例(42.5%)，總有效率72.5%。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n(%)]

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 術后并發(fā)癥比較

術后第5天，治療組并發(fā)再出血為3例(7.5%)，對照組為10例(25%)。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后第5天并發(fā)癥比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.3 術中及術后相關情況

治療組與對照組的手術時間、術中出血、手術費用、術后恢復時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中及術后相關情況比較

*P<0.05，與對照組比較。

3 討論

臨床上鼻出血的常見部位是黎氏區(qū)動脈網(wǎng)，其由鼻腭動脈、篩前動脈、篩后動脈、上唇動脈、蝶腭動脈共同在鼻中隔前下方的黏膜下交互形成[5]。黎氏區(qū)黏膜菲薄，血管豐富，血管無肌肉組織支持，易受粉塵、干燥空氣、挖鼻等刺激引起出血[6]。傳統(tǒng)的劃痕手術對點狀出血的治療效果好[7]，但對黎氏區(qū)較大面積的黏膜糜爛性出血的止血效果差，且易造成鼻中隔穿孔等新的損傷[8]。本醫(yī)療小組通過對在鼻內(nèi)鏡下行腭骨鼻嵴切除術聯(lián)合鼻中隔黏膜劃痕術來治療鼻中隔糜爛性出血的療效觀察顯示，其對篩前、篩后、蝶腭動脈及其分支的出血處理效果好，尤其對切牙孔來源的出血更為有效[9]，可以達到更理想的止血效果。

本觀察中，治療組使用腭骨鼻嵴切除術聯(lián)合鼻中隔黏膜劃痕術的療效較好，術后再出血率低，可能源于其有以下優(yōu)點：(1)將出血區(qū)周圍的黏膜進行大面積的剝離，使得由靜脈血管構成的海綿體中的血管腔隙閉塞[10-11]，減少了黎氏區(qū)的血供，降低了出血率；(2)采用腭骨鼻嵴切除術，有效阻斷了切牙孔來源的出血，減少了黎氏區(qū)的一支主要供血渠道[12]，使得術后出血率大為降低；(3)鼻中隔黏膜劃痕術切斷了垂直伸向黏膜表面的小動脈，術后形成了致密的纖維組織[13-14]，將附近的毛細血管分區(qū)域性作了包裹和纏繞，使毛細血管變形，改變了原有的擴張狀態(tài)，不再容易破裂出血[15]。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡下行腭骨鼻嵴切除術聯(lián)合鼻中隔黏膜劃痕術，可以有效改變黎氏區(qū)較易出血的特點，操作簡便，療效可靠，術中術后并發(fā)癥少，是一種值得推廣的治療鼻中隔黏膜糜爛性出血的有效措施。