結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷胸腔積液的價(jià)值

張新寶 周瑛 姚超 洪青青 韓波波 榮雪松 張畢玲 梅益枝

安徽省胸科醫(yī)院結(jié)核六科（合肥230022）

結(jié)核病是危害人類(lèi)健康的主要傳染病之一，居WHO 統(tǒng)計(jì)顯示：2015年全球新發(fā)結(jié)核感染患者約1 040 萬(wàn)例，中國(guó)估算的發(fā)病數(shù)為93 萬(wàn)例，發(fā)病率為68/10 萬(wàn)，居第3 位［1］。中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，結(jié)核性胸腔積液傳統(tǒng)診斷方法如結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，胸水抗酸染色、組織病理、細(xì)胞學(xué)，等準(zhǔn)確率較低［2-3］。早期缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)。因此，臨床上迫切需要一種安全、簡(jiǎn)便可靠診斷方法，以便早期診斷和治療。通過(guò)對(duì)安徽省胸科醫(yī)院收治的116 例胸腔積液患者進(jìn)行胸水結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）檢測(cè)，探究其診斷價(jià)值，為結(jié)核性胸腔積液的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1-12月安徽省胸科醫(yī)院116 例胸腔積液患者為研究對(duì)象，依據(jù)結(jié)核性胸膜炎臨床診療指南［4］，確診或臨床診斷結(jié)核性胸腔積液患者80 例，非結(jié)核性胸腔積液患者36例，其中男86 例，女30 例，平均年齡（60.02±5.94）歲。治療前同步收集每一位患者胸水T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸水ADA、外周血TB-Ab、進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）結(jié)核性胸腔積液：中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》結(jié)核性胸腔積液診斷指標(biāo)：①胸腔積液涂片、培養(yǎng)、或組織中查到結(jié)核分支桿菌；②病理學(xué)檢查提示結(jié)核性肉芽腫；③影像學(xué)表現(xiàn)符合結(jié)核性胸膜炎；④臨床特點(diǎn)符合結(jié)核性胸膜炎；⑤抗癆藥物治療兩個(gè)月后，臨床癥狀及復(fù)查影像學(xué)表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)。符合①②任意一項(xiàng)或③/④/⑤至少兩項(xiàng)可診斷為結(jié)核性胸膜炎。（2）確診非結(jié)核性胸膜炎，排除結(jié)核性胸腔積液。

1.3 檢驗(yàn)方法（1）胸水T-SPOT.TB：試劑采用為（英國(guó)Oxford Immunotec Ltd）T-SPOT.TB，治療前留取患者胸腔積液80 ～100 mL，加入肝素鈉一支（1.25 萬(wàn)IU）抗凝，及時(shí)送檢保證標(biāo)本的新鮮度，分別對(duì)抗原A、抗原B、陰性對(duì)照（非血清培養(yǎng)基）、陽(yáng)性對(duì)照（植物血凝素）進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判讀。（2）外周血T-SPOT.TB：采用T-SPOT.TB 試劑為（英國(guó)Oxford Immunotec Ltd），嚴(yán)格按照產(chǎn)品試劑說(shuō)明書(shū)操作，分離外周血單核細(xì)胞，計(jì)數(shù)后并調(diào)整細(xì)胞濃度。（3）T-SPOT.TB：陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)為0 ～6，（抗原A 或抗原B 斑點(diǎn)數(shù)）-（陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）≥6。 當(dāng)陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6，（抗原A 或抗原B 斑點(diǎn)數(shù)）≥2 倍（陰性對(duì)照孔斑點(diǎn)數(shù)）［5］。（4）胸水ADA 檢測(cè)：采用（浙江伊利康生物有限公司）腺苷脫氨酶試劑，留取患者胸腔積液5 ～10 mL，加入抗凝玻璃試管中，嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，ADA 數(shù)值＞40 μ/L 視為陽(yáng)性。（5）外周血TB-Ab 法：是利用結(jié)核分枝桿菌IgG 特異性抗體試劑（深圳惠安科技有限公司），采取外周血后，利用蛋白芯片檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)抗結(jié)核分枝桿菌LAM、16 kD 和38 kD 抗原的抗體，3 項(xiàng)中任意一項(xiàng)陽(yáng)性，判定為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立Excel 表格數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 種方法檢測(cè)結(jié)果情況比較胸腔積液TSPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA、及外周血TB-Ab 檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。80 例臨床診斷或確診為結(jié)核性胸腔積液的患者中，胸腔積液T-SPOT.TB 陽(yáng)性78 例、外周血T-SPOT.TB 陽(yáng)性64 例、胸腔積液ADA 54 例、及外周血TB-Ab 陽(yáng)性16 例。胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA，3 種檢測(cè)手段與臨床診斷進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為：93.69、16.79、15.58；均P＜0.01）。外周血TB-Ab 檢測(cè)與臨床診斷進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.24，P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 4 種檢查方法對(duì)兩組胸腔積液患者結(jié)果的比較Tab.1 Comparison of results between two groups of pleural effusion patients by four methods

2.2 胸水T-SPOT.TB 與其他3 種檢測(cè)技術(shù)的比較胸腔積液T-SPOT.TB 檢測(cè)的敏感度（97.5%，78/80）、明顯高于外周血T-SPOT.TB 敏感度（80%，64/80）、胸水ADA 敏感度（67.5%、54/80）、外周血TB-Ab 敏感度（27.5%，22/80）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為：12.27，24.94，83.63，P＜0.01）。胸腔積液T-SPOT.TB 檢測(cè)的特異度（91.67%，33/36）明顯高于外周血T-SPOT.TB 特異度（58.33%，21/36），胸水ADA 特異度（72.22%，26/36），外周血TB-Ab 特異度（55.56%，20/36），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別為=10.67，14.60，12.08，P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 受試著工作曲線特征分析本研究采用對(duì)受試者工作曲線（ROC 曲線）來(lái)分析結(jié)核性胸腔積液診斷的最佳界值［8］，胸腔積液T-SPOT.TB、外周血T-SPOT.TB 、胸水ADA、外周血TB-Ab 的ROC 曲線下面積（AUC）分別為：0.956、0.753、0.621 和0.566，見(jiàn)圖1 ～4。AUC 表示診斷價(jià)值的大小，在0.9 以上時(shí)具有較高的準(zhǔn)確性，在0.7～0.9 時(shí)有一定的準(zhǔn)確性，在0.5～0.7 準(zhǔn)確性較低。胸水T-SPOT.TB 較其他3 種檢測(cè)手段診斷意義較大，且P＜0.01，95%CI：0.937～0.996。

表2 胸水T-SPOT.TB 與其他與其他3 種檢測(cè)技術(shù)的比較Tab.2 T-spot.TB of pleural effusion compared with other and other three detection techniques %

圖1 胸水T-SPOT.TBFig.1 Pleural effusion T-SPOT.TB

圖2 外周血T-SPOT.TBFig.2 Peripheral blood T-SPOT.TB

圖3 胸水ADAFig.3 Pleural effusion ADA

圖4 外周血TB-AbFig.4 Peripheral blood TB-Ab

3 討論

臨床醫(yī)生需要一種快速有效的檢測(cè)方法，以便早期診治結(jié)核病胸腔積液患者，減少因結(jié)核性胸腔積液所致的結(jié)核性膿胸、肺毀損等并發(fā)癥［6］。

外周血T-SPOT.TB 檢測(cè)是采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)，檢測(cè)在結(jié)核分枝桿菌（MTB）特異性抗原刺激下，外周血樣本中單核細(xì)胞所釋放干擾素的效應(yīng)T 細(xì)胞的數(shù)量，采用MTB 的RD1 基因編碼相對(duì)分子量為6 000 的分泌抗原靶（ESAT-6）和相對(duì)分子量為10 000 培養(yǎng)濾過(guò)蛋白（CFP-10）作為特異性抗原。該方法逐漸應(yīng)用于臨床結(jié)核病的診斷中［7］。但外周血T-SPOT.TB 存在自身缺陷，易受外周血T 淋巴細(xì)胞數(shù)量的影響［8］，尤其是免疫缺陷的胸腔積液患者［9］，常會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。且外周血T-SPOT.TB 不能鑒別MTB 潛伏感染還是活動(dòng)性結(jié)核病，致使診斷活動(dòng)性結(jié)核病的特異度受限制。

胸腔積液成因復(fù)雜［10］，其中結(jié)核性胸腔積液約占一半左右［11］。結(jié)核性胸腔積液發(fā)病原因可能是由于結(jié)核分枝桿菌感染，致使病變局部隔式化效應(yīng)增大［12］，外周血中大量免疫細(xì)胞，如T 淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞聚集在結(jié)核感染部位，因此胸腔積液中的結(jié)核特異性抗原T 淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯高于外周血，且受MTB 潛伏感染的影響較小，更廣泛用于結(jié)核性胸腔積液的診斷［13］。北京協(xié)和醫(yī)院通過(guò)對(duì)187 例結(jié)核性胸腔積液患者隊(duì)列研究顯示，胸腔積液T-SPOT.TB 檢測(cè)較外周血的T-SPOT.TB 敏感度（91.9%及73.0%，P=0.002）、特異度（87.1%及73.1%，P = 0.017）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（85.0%及68.4%，P = 0.013）及陰性預(yù)測(cè)值（93.1%及77.3%，P =0.003）均高［14］。KIM 等［15］運(yùn)用T-SPOT.TB 進(jìn)行檢測(cè)72 例肺外結(jié)核患者顯示，T-SPOT.TB 靈敏度達(dá)94%。胸腔積液中的效應(yīng)T 細(xì)胞數(shù)量與外周血比較可增高10～15 倍［16］。本研究中，胸腔積液T-SPOT.TB 的敏感度及特異度明顯高于外周血，分別為敏感度（97.5%，80%）、特異度（91.67%，58.33%）。本研究中非結(jié)核性胸膜炎入組病例較少，特異性研究還需大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證，其次胸水T-SPOT.TB 樣本檢測(cè)還沒(méi)有明確的界值，本研究采用既往外周血T-SPOT.TB 界值［（抗原A 或抗原B空的斑點(diǎn)數(shù)）-（空白對(duì)照斑點(diǎn)數(shù)）≥6（即6SFCs/2.5×105 PBMCs）。

ADA 廣泛存在于脾臟、胸腺、及其它淋巴結(jié)組織中，容易受患者機(jī)體免疫功能影響，如風(fēng)濕、糖尿病、腫瘤等均可出現(xiàn)假陰性［17］。外周血TB-Ab 檢測(cè)，主要是檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌特異性抗體IgG，但由于結(jié)核呈慢性病延續(xù)的特點(diǎn)，因此TB-Ab 在結(jié)核性胸腔積液的早期診斷具有一定的局限性。

綜上所述，胸水T-SPOT.TB 檢測(cè)，具有較高的敏感度和特異度，胸水T-SPOT.TB 檢測(cè)具有快速方便，可靠性高等特點(diǎn)，在診斷結(jié)核性胸腔積液時(shí)，具有較高的應(yīng)有價(jià)值，值得臨床推廣。