傾向性評分匹配達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的近期療效比較

卓凡 李太原 孫煥奎 溫祥瓊 胡家平

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科（南昌330000）

大量的研究表明［1-3］，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)效果和安全性已得到廣泛認(rèn)同。相比傳統(tǒng)的開腹直腸手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有不差于開腹手術(shù)的長期腫瘤學(xué)結(jié)局［4-6］，但在盆腔的狹小區(qū)域操作仍有難度。機(jī)器人直腸手術(shù)憑借鏡頭穩(wěn)定、高清晰度、靈活的操作器械、困難區(qū)域操作等優(yōu)勢突破了腹腔鏡直腸手術(shù)的限制，使得達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在結(jié)直腸外科中的應(yīng)用不斷增多。本研究采用傾向性評分匹配法，比較機(jī)器人與腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)的近期療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用回顧性隊(duì)列研究方法。2015年1月至2016年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院對180 例直腸癌患者行低位前切除術(shù)。所有患者滿足以下條件：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷為直腸癌；（2）腫瘤下緣距肛緣3 ～15 cm；（3）術(shù)前通過腹部CT、盆腔MRI 等影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前結(jié)腸鏡、CT 和盆腔MRI 證實(shí)腫瘤未侵犯肛管直腸環(huán)；（5）臨床病理資料完整；（6）手術(shù)方式的選擇獲患者知情同意。

通過SPSS 軟件采用傾向性評分法，依據(jù)患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級評分（ASA 評分）、病理T 分期、病理N 分期及腫瘤分化程度，對行機(jī)器人直腸癌低位前切除術(shù)（機(jī)器人組）和行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)（腹腔鏡組）的患者進(jìn)行1∶1 匹配，最終機(jī)器人組和腹腔鏡組各54 例患者納入本研究。兩組患者基線資料具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法（1）達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)采用四孔法布局：臍偏上偏右3 cm 處為觀察孔，觀察孔偏右下不少于8 cm 處放置8 mm Trocar 連接第Ⅰ機(jī)械臂；臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3 處，放置8 mm Trocar 連接第Ⅱ機(jī)械臂；觀察孔偏左上8 cm處放置12 mm Trocar 孔為助手孔，用于助手沖洗、牽拉、吸引、結(jié)扎等輔助操作［7］。Ⅱ臂提起直腸向左向頭側(cè)牽拉，Ⅰ臂用超聲刀在骶骨岬水平切開腹膜，進(jìn)入Toldt 間隙，向上游離至腸系膜下動(dòng)脈根部，注意深面的左側(cè)輸尿管及其外側(cè)生殖血管，先后于根部Hemo-lock 夾閉并切斷動(dòng)、靜脈，清掃周圍直腸與淋巴組織，再向下方游離骶前間隙至直腸的預(yù)切除平面，在分離過程中應(yīng)保持盆筋膜臟層完整，注意保護(hù)腹下神經(jīng)叢和盆神經(jīng)叢。直腸遠(yuǎn)端的離斷由助手從12 mm 輔助孔插入切割閉合器完成。左下腹取一小切口，距腫瘤近端10 ～15 cm 切斷乙狀結(jié)腸，將吻合器的抵釘座放入近端結(jié)腸。關(guān)閉腹腔切口，再次建立氣腹，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直視下完成吻合。見圖1。

（2）腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：嚴(yán)格按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2018 版）》操作［8］。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、遠(yuǎn)切緣陽性例數(shù)、環(huán)周切緣陽性例數(shù)。（2）術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行傾向性評分匹配與數(shù)據(jù)分析。選用最近鄰匹配法進(jìn)行1∶1 匹配。定量資料用± s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；無序分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)，有序分類資料組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組組手術(shù)情況比較機(jī)器人組和腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性數(shù)、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥比較機(jī)器人組和腹腔鏡組總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為11.1%（6/54）和14.8%（8/54），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；機(jī)器人組與腹腔鏡組相比，兩組吻合口瘺和腸梗阻等其他并發(fā)癥和嚴(yán)重程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

在中或低位腹腔鏡直腸癌治療中，對狹窄的盆腔進(jìn)行直腸系膜細(xì)致而精確的解剖，需要一系列復(fù)雜的操作，這不僅依賴于操作者高水平的經(jīng)驗(yàn)，而且需要助手充分暴露視野，以及扶鏡手提供穩(wěn)定視野，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長［11］。除此以外，腹腔鏡器械在盆腔等狹小空間操作靈活度較低，一定程度上限制了外科醫(yī)師的操作。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)具有消除震顫的精細(xì)運(yùn)動(dòng)的機(jī)器臂，靈巧的移動(dòng)縮放功能以及提供高清穩(wěn)定的3D 視野，在手術(shù)領(lǐng)域狹窄和有限時(shí)，這些優(yōu)勢可能更有益。我們通過運(yùn)用傾向性評分匹配的方法比較機(jī)器人與腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的近期療效，傾向性評分匹配研究［12］是一種可以處理非隨機(jī)化研究數(shù)據(jù)，有效降低混雜效應(yīng)，均衡實(shí)驗(yàn)組和對照組之間差異的一種有效統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

表1 腹腔鏡組與機(jī)器人組一般資料的比較Tab.1 Comparison of cohort characteristics data between the laparoscopic group and the robotic group

表2 腹腔鏡組與機(jī)器人組手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of condiction of surgery between the laparoscopic group and the robotic group

在本研究中，機(jī)器人組與腹腔鏡組直腸癌患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%和14.8%（P=0.950），低于YAMAGUCHI 等［13］和DEBAKEY 等［14］的 研 究報(bào)道，但腸梗阻發(fā)生率機(jī)器人組（1.9%）高于腹腔鏡組（0.0），吻合口瘺發(fā)生率兩組相同（5.6%）。在術(shù)后恢復(fù)方面，筆者發(fā)現(xiàn)盡管機(jī)器人組的術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較短，但與腹腔鏡組的差異沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往的分析研究一致［15-16］。筆者認(rèn)為機(jī)器人組患者術(shù)后相對較快的恢復(fù)得益于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)良的微創(chuàng)效果，對腹腔臟器較小的干擾。本研究中，機(jī)器人組1 例發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，而腹腔鏡組有3 例中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開腹的原因?yàn)榕枨粋?cè)壁大出血、盆腔狹窄嚴(yán)重。HUANG 等［17］的薈萃分析結(jié)果顯示，機(jī)器人直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率低于腹腔鏡手術(shù)。機(jī)器人系統(tǒng)的技術(shù)優(yōu)勢之一是能夠在狹窄的手術(shù)區(qū)域進(jìn)行精細(xì)解剖，筆者認(rèn)為這種技術(shù)優(yōu)勢可能會影響這些結(jié)果。

表3 腹腔鏡組與機(jī)器人組術(shù)后恢復(fù)情況與并發(fā)癥比較Tab.3 Comparison of Post-operative clinical and pathological outcomes between the laparoscopic group and the robotic group

長期以來手術(shù)時(shí)間被認(rèn)為是機(jī)器人手術(shù)的一個(gè)潛在缺陷。既往的研究認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)建立trocar、機(jī)械臂與trocar 對接過程復(fù)雜，耗費(fèi)時(shí)間較長，與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組的運(yùn)行時(shí)間更高，因而延長了手術(shù)時(shí)間，增加了患者的創(chuàng)傷應(yīng)激。然而筆者發(fā)現(xiàn)固定團(tuán)隊(duì)經(jīng)過訓(xùn)練機(jī)器人系統(tǒng)對接的熟練度，對接時(shí)間可縮短至10 min，并且隨著機(jī)器人手術(shù)技巧的成熟，真正達(dá)芬奇鏡下操作時(shí)間目前已控制在60 min 左右。本次研究中，雖然機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間（160±28）min 稍短于腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（164 ± 46）min，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量方面，本研究中機(jī)器人組術(shù)中出血量較腹腔鏡組明顯減少，這可能與機(jī)器人系統(tǒng)的放大倍數(shù)高，穩(wěn)定的鏡頭和精準(zhǔn)的操作等技術(shù)優(yōu)勢相關(guān)，極少在分離過程中誤傷分支血管，從而減少手術(shù)失血量。而在狹窄的盆腔進(jìn)行操作，這種技術(shù)優(yōu)勢可能會更加明顯。由于盆腔狹小，超聲刀產(chǎn)生的煙霧無法及時(shí)散發(fā)，干擾鏡頭，導(dǎo)致視野不清晰，延長手術(shù)進(jìn)程。達(dá)芬奇機(jī)器人的高分辨率三維（3D）鏡頭，可以從離操作部位更遠(yuǎn)的距離和更側(cè)方的角度觀察，很大程度避免了視野不清晰、反復(fù)擦拭鏡頭的問題，能夠保證手術(shù)進(jìn)程流暢地進(jìn)行。盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)目和環(huán)周切緣情況是評價(jià)手術(shù)是否達(dá)到根治的重要指標(biāo)。本研究中機(jī)器人組與腹腔鏡組患者在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性例數(shù)、遠(yuǎn)切緣陽性例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明機(jī)器人直腸癌手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)具有相同的根治效果。ASELMANN 等［18］的研究表明，機(jī)器人組術(shù)后病理標(biāo)本的直腸系膜完整性優(yōu)于腹腔鏡組。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)視頻系統(tǒng)提供的高清三維立體圖像，呈現(xiàn)更加真實(shí)的術(shù)野和盆腔組織層次關(guān)系，能夠清晰地辨認(rèn)臟層腹膜與壁層腹膜之間的間隙，有利于直腸系膜的完整切除和盆腔淋巴結(jié)的清掃，最大程度地保障了腫瘤的根治性。

綜上所述，機(jī)器人直腸癌前切除術(shù)安全可行，較腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到腹腔鏡手術(shù)相似的近期腫瘤學(xué)療效。本研究為單中心臨床研究，病例數(shù)量有限，要明確機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在直腸切除手術(shù)中的優(yōu)勢與不足，仍需今后更多的研究與報(bào)道。