超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的影響

汪雪鋒 柴小青 魏昕 胡玲 邵春曉

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院麻醉科（合肥230001）

隨著患者對(duì)手術(shù)舒適度要求的提高，約有80%的患者在腹腔鏡術(shù)后仍要求術(shù)后鎮(zhèn)痛［1］。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)多為老年患者，不僅要求圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，也要求術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，防止不良反應(yīng)發(fā)生。豎脊肌平面神經(jīng)阻滯（erector spinae plane block，ESP）是一種新的鎮(zhèn)痛措施［2］，本研究擬評(píng)估超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在我院擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的患者60 例，隨機(jī)均分為兩組：豎脊肌神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻組（E 組）和單純?nèi)榻M（G 組）。年齡55 ～80 歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，體質(zhì)量50～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟和肺部疾病，肝腎功能損害，血小板或凝血功能異常，穿刺點(diǎn)感染，局麻藥過(guò)敏，精神疾病或無(wú)法配合者。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前禁食禁飲8 h，入室后開(kāi)放一組上肢靜脈通路并以8 ～10 mL/（kg·h）的速度輸注乳酸鈉林格注射液。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、動(dòng)脈血壓（ART）、氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳（PetCO2）。

E 組患者首先行豎脊肌平面阻滯?；颊呷?cè)臥位、弓背低頭，標(biāo)記出T9棘突，消毒鋪巾。使用超聲高頻線性探頭（無(wú)菌處理）正中矢狀位掃描T9棘突，探頭外移至T9橫突，圍繞T9橫突旋轉(zhuǎn)至縱軸位，識(shí)別豎脊肌肌肉后，采用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺針（22G，短斜面神經(jīng)穿刺針，長(zhǎng)度10 cm）沿著探頭方向平行進(jìn)針，確認(rèn)針尖位置穿透豎脊肌到達(dá)T9橫突時(shí)，先注入2 mL 生理鹽水，超聲下可見(jiàn)豎脊肌漂浮無(wú)腫脹，回抽無(wú)氣、無(wú)血，再注入0.5%羅哌卡因20 mL，對(duì)側(cè)采用同樣的方法行豎脊肌神經(jīng)阻滯。操作結(jié)束，患者改平臥位，觀察10 ～15 min，測(cè)定阻滯范圍。所有患者均行全麻誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)藥物咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 ～0.4 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣并監(jiān)測(cè)PetCO2。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚4 ～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼12 ～20 μg/（kg·h），根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化適時(shí)調(diào)整，術(shù)中根據(jù)肌松情況給予苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前5 min 停止藥物輸注。圍術(shù)期，當(dāng)HR＜50 次/min 時(shí)，靜脈給予阿托品0.3 ～0.5 mg；若血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值的±20%時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物。所有患者在清醒拔管即刻接術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼2 μg/kg + 昂丹司瓊16 mg + 0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛追加劑量為2 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)患者一般情況比較；記錄圍術(shù)期麻醉藥物用量比較（丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫(kù)銨）；記錄手術(shù)時(shí)間及患者蘇醒時(shí)間；記錄術(shù)后1、4、8、12、24、48 h 6 個(gè)時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分，根據(jù)Prince-Henry 疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PHPS）進(jìn)行評(píng)估：0分，咳嗽時(shí)無(wú)痛；1 分，咳嗽時(shí)疼痛；2 分，安靜時(shí)無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛；3 分，安靜狀態(tài)下有輕微疼痛，可以忍受；4 分，安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。0 ～1 分為優(yōu)，2 分為良，3 分為有效，4 分為無(wú)效?；颊咦杂X(jué)疼痛難忍時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)（D1）和實(shí)際按壓次數(shù)（D2），計(jì)算D1/D2。觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。所有數(shù)據(jù)采集由同一名麻醉醫(yī)師協(xié)助完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）Tab.1 Comparison of general information among two groups ±s

表1 兩組患者一般情況比較（n=30）Tab.1 Comparison of general information among two groups ±s

組別E 組G 組例數(shù)30 30年齡（歲）63.5±7.6 64.6±5.8體質(zhì)量（kg）71.5±8.9 68.9±10.1 ASA 分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ，例）18/12 20/10

2.2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較E 組患者圍術(shù)期麻醉藥物的用量明顯減少，患者蘇醒快，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較（n=30）Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups ±s

表2 兩組患者圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較（n=30）Tab.2 Comparison of perioperative observation indexes between the two groups ±s

注：與G 組比較，*P ＜0.05

組別E 組G 組丙泊酚（mg）551.3±6.2*712.6±8.4瑞芬太尼（mg）1.0±0.8*1.7±0.6苯磺順阿曲庫(kù)銨（mg）6.8±2.6*12.4±3.2手術(shù)時(shí)間（min）169.4±22.6 176.8±19.4蘇醒時(shí)間（min）8.2±1.3*15.3±4.2

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)PHPS評(píng)分及PCIA按壓次數(shù)比較術(shù)后1、4、8 h E組患者PHPS疼痛評(píng)分低；且術(shù)后PCIA 使用過(guò)程中，E 組的D1/D2 值明顯高于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)兩組患者術(shù)后均無(wú)明顯惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生，且E 組患者無(wú)局麻藥中毒、穿刺部位出血感染、尿潴留等不良事件發(fā)生。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)PHPS 疼痛評(píng)分比較及PCIA 按壓次數(shù)比較（n=30）Tab.3 Comparison of postoperative PHPS pain scores and PCIA compressions at different time points between the two groups ±s

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)PHPS 疼痛評(píng)分比較及PCIA 按壓次數(shù)比較（n=30）Tab.3 Comparison of postoperative PHPS pain scores and PCIA compressions at different time points between the two groups ±s

注：與G 組比較，*P ＜0.05

組別E 組G 組PHPS 評(píng)分D1/D2 0.8±0.3*0.4±0.2術(shù)后1 h 1.2±0.2*3.1±0.3術(shù)后4 h 1.5±0.4*3.0±0.7術(shù)后8 h 1.8±0.5*2.8±0.6術(shù)后12 h 1.8±0.8 2.2±0.3術(shù)后24 h 2.1±0.4 2.1±0.9術(shù)后48 h 2.3±0.6 2.3±0.7

3 討論

腹腔鏡前列腺癌手術(shù)的術(shù)后疼痛主要是切口痛，主要由T7～L1神經(jīng)前支支配。有研究［3］表明，區(qū)域麻醉復(fù)合全麻相較與單純?nèi)椋瑖g(shù)期鎮(zhèn)痛阿片類藥物使用量減少，術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的發(fā)生率降低。豎脊肌平面阻滯在2016年首先由FORERO等研究者提出，其采用在豎脊肌深面注射局部麻醉藥物來(lái)治療神經(jīng)病理性疼痛患者，效果顯著。豎脊肌為脊柱后方的長(zhǎng)肌，下起骶骨背面，上達(dá)枕骨后方，填于棘突與肋角之間的溝內(nèi)。脊神經(jīng)分出的腹側(cè)支皮支可支配腹部表面皮膚，且這些神經(jīng)均經(jīng)過(guò)豎脊肌筋膜深面而到達(dá)腹壁［4］，因此豎脊肌平面阻滯可浸潤(rùn)脊神經(jīng)根的分支，在腹側(cè)提供感覺(jué)阻滯。CHIN 等［5］研究者指出在T7水平將局麻藥注射到豎脊肌筋膜深面，觀察到藥物可沿豎脊肌擴(kuò)散至頭側(cè)及尾側(cè)，與神經(jīng)阻滯的平面吻合。近兩年，將豎脊肌平面阻滯用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究均指出效果良好［6-10］。本組研究發(fā)現(xiàn)，E 組（豎脊肌平面阻滯聯(lián)合全麻組）患者圍術(shù)期麻醉藥物丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺順阿曲庫(kù)銨用量明顯減少，患者蘇醒迅速。兩組患者均順利完成手術(shù)，但與G 組（單純?nèi)榻M）相比，E 組患者術(shù)后1、4、8 h的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，這與患者使用PCIA泵過(guò)程中，自控鎮(zhèn)痛需求少，研究得出D1/D2 的比值較G 組高，兩者結(jié)論相吻合。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均無(wú)明顯不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生，說(shuō)明豎脊肌平面阻滯有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，且應(yīng)用安全。麻醉醫(yī)生在超聲成像技術(shù)輔助下，可以直視解剖圖像，進(jìn)行精確的定位，提高了區(qū)域神經(jīng)阻滯的安全性。豎脊肌平面阻滯B 超下容易定位，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，鎮(zhèn)痛效果明確，操作者容易掌握，可安全應(yīng)用于臨床，這也與一些研究結(jié)果相吻合［11］。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可安全應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌手術(shù)，能減少麻醉藥用量，加快患者蘇醒，減輕患者術(shù)后疼痛。本研究觀察樣本數(shù)量較少，其結(jié)論仍需大樣本的研究來(lái)證實(shí)，神經(jīng)阻滯選用的局麻藥的種類、最佳濃度及容量，尚需要進(jìn)一步的研究來(lái)探討，希望能維持更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而避免其潛在的毒性。因該阻滯方法羅哌卡因用藥量較大，注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)防誤入血管以確保醫(yī)療安全。