超聲乳化術(shù)后閉角型青光眼房角結(jié)構(gòu)變化分析

張穎栩 趙樹倫 肖楚標(biāo)

東莞市人民醫(yī)院眼科（廣東東莞523018）

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是一種不可逆的致盲性眼病，其致盲率僅次于白內(nèi)障，現(xiàn)居世界致盲眼病的第2 位，是亞洲最常見的青光眼［1］。傳統(tǒng)手術(shù)模式為根據(jù)患者房角粘連和關(guān)閉情況選擇周邊虹膜切除術(shù)或?yàn)V過性手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的日益進(jìn)步，近年來越來越多的學(xué)者支持通過晶狀體摘除手術(shù)、加深前房、開放房角來治療閉角型青光眼［2-3］。在眾多的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，大部分側(cè)重于視力、眼壓等療效指標(biāo)，而對(duì)于房角變化的關(guān)注則較少。而且，各文獻(xiàn)中對(duì)房角的檢查和分析方式也各不相同，致使結(jié)論無法進(jìn)行橫向比較［4-5］。本研究對(duì)我院2015年1月至2018年1月收治的78 例閉角型青光眼患者采用超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療后的視力、眼壓、房角的變化情況進(jìn)行了記錄觀察，并應(yīng)用房角粘連度與OCT 檢查相結(jié)合的方法對(duì)房角的變化進(jìn)行分析研究，以期為超聲乳化術(shù)對(duì)閉角型青光眼房角的影響尋找規(guī)律，同時(shí)探尋一種更準(zhǔn)確、便捷及普遍適用的房角分析方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2015年1月至2018年1月收治的閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者為研究對(duì)象。入組患者共78 例（92 眼），男32 例（38 眼），女46 例（54）眼，患者年齡46 ～88 歲，平均（68.30± 9.50）歲。急性閉角型青光眼63 眼，其中臨床前期12 眼，急性發(fā)作期36 眼，慢性期15 眼，慢性閉角型青光眼29 眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他眼病或糖尿病、頸動(dòng)脈疾病等影響前房角的患者。所有入組患者均經(jīng)過詳細(xì)的術(shù)前談話，自愿選擇該手術(shù)方案，簽署手術(shù)意向書及手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法所有患者均于術(shù)前給予常規(guī)降眼壓治療。部分眼壓藥物治療難以控制患者，可行前房穿刺術(shù)控制眼壓后再行超聲乳化術(shù)。全部手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)前患者常規(guī)應(yīng)用典必舒眼水滴眼3 d。術(shù)前30 min 采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，采用愛爾卡因進(jìn)行表面麻醉。采用3.0 mm 穿刺刀于10 點(diǎn)鐘位做透明角膜切口，2 點(diǎn)鐘位采用1.5 mm 側(cè)切刀于角膜緣處做輔助切口，將黏彈劑注入前房內(nèi)使其充盈，連續(xù)環(huán)形撕囊至直徑達(dá)5～6 mm，水分離后，超聲乳化吸出晶狀體核及部分皮質(zhì)，注吸吸除剩余晶狀體皮質(zhì)，植入晶體于囊袋內(nèi)，采用注吸頭對(duì)全周房角進(jìn)行反復(fù)沖洗，并進(jìn)行切口水密。前房內(nèi)注射頭孢呋新0.1 mL（1 mg/0.1 mL）。術(shù)畢對(duì)行超聲乳化術(shù)的患眼涂抹典必殊眼膏，并行常規(guī)包扎，術(shù)后每日采用典必殊滴眼液開放點(diǎn)眼6 次。術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

1.3 手術(shù)前后觀察指標(biāo)

1.3.1 視力、眼壓觀察采用國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表進(jìn)行最佳矯正視力（BCVA）檢查，并將檢查結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)（LogMAR）視力記錄。所有患者術(shù)前記錄不同時(shí)段的視力及眼壓，取平均值進(jìn)行記錄?；颊咝g(shù)后1 周和1、3、6 個(gè)月隨訪，每次隨訪記錄視力、眼壓。術(shù)后眼壓采用多次隨訪的平均值進(jìn)行記錄。

1.3.2 房角檢查觀測并記錄手術(shù)前和手術(shù)后1 周及1、3、6 個(gè)月的房角情況。應(yīng)用OCT 和前房角鏡對(duì)房角關(guān)閉度數(shù)進(jìn)行檢查，記錄房角關(guān)閉度于圓周刻度圖上（圖1），最小精確至5°。應(yīng)用OCT（TOPCON，DRI OCT Triton）對(duì)房角的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測量。包括房角開放距離（angle opening distance，AOD）、小梁虹膜夾角（trabecular-iris angle，TIA）、房角隱窩面積（angle recess area，ARA）［6］。

圖1 圓周刻度圖Fig.1 Circular dial

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力情況與治療前BCVA（0.860±0.440）相比，術(shù)后6 個(gè)月BCVA（0.438 ± 0.264）有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.667，P ＜0.05）。

2.2 眼壓情況與治療前相比，治療后眼壓由（33.453±17.346）mmHg（1 mmHg= 1.33 kPa）降低至（13.820 ± 3.976）mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.952，P ＜0.05）。

2.3 房角情況

2.3.1 房角圖像對(duì)比圖2 是同一患者12、3、6、9點(diǎn)四個(gè)方位術(shù)前術(shù)后的房角對(duì)比圖。是通過OCT分別采集不同時(shí)期的房角圖像，然后通過機(jī)器的compare 功能所生成。從圖中可以非常清晰直觀地了解到房角的變化情況。再通過機(jī)器自帶軟件對(duì)房角的圖像進(jìn)行分析就可以得出術(shù)前術(shù)后的相關(guān)房角參數(shù)。

圖2 OCT 房角對(duì)比圖Fig.2 Contrast figure of chamber angle

2.3.2 房角參數(shù)變化與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月的房角關(guān)閉度明顯下降，TIA500、ARA500、AOD500均有明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3 討論

根據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，全球約有6 700 萬PACG 患者，其中大部分為亞洲人種甚至中國人種，而我國50歲以上人群PACG的發(fā)病率約為1.1%［7-8］。因此，閉角型青光眼的早期診斷，規(guī)范治療，合理評(píng)價(jià)療效對(duì)降低青光眼的致盲率有重大的意義。

閉角型青光眼的主要發(fā)病機(jī)制是由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常，使虹膜貼向小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水流出通道關(guān)閉，眼壓升高，其房角關(guān)閉可由反復(fù)的瞳孔阻滯引起，而晶狀體則是引起瞳孔阻滯的關(guān)鍵因素［9-10］。閉角型青光眼的治療原則主要是手術(shù)治療，傳統(tǒng)方法是根據(jù)房角關(guān)閉及粘連程度選擇濾過性手術(shù)或周邊虹膜切除術(shù)。這些手術(shù)并沒有清除導(dǎo)致房角關(guān)閉的主要原因，可以說是對(duì)癥治療。而隨著手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的日益進(jìn)步，超聲乳化術(shù)已成為治療閉角型青光眼的主流術(shù)式。超聲乳化術(shù)清除了膨脹晶體，有效增加眼前節(jié)空間，并解除了晶狀體所致瞳孔阻滯因素，開放房角［2］。在手術(shù)過程中，超聲乳化頭前液體和晶狀體物質(zhì)向前流動(dòng)的撞擊作用所發(fā)散出的沖擊力及灌注液在前房內(nèi)的壓力引起房角增寬或粘連減少。同時(shí)在結(jié)合針對(duì)性的房角沖洗或分離，可以進(jìn)一步增加房角的開放。因此，超聲乳化術(shù)徹底根除了閉角型青光眼的病因，是較傳統(tǒng)手術(shù)更為優(yōu)勝的對(duì)因治療。既往相關(guān)報(bào)道的側(cè)重點(diǎn)多是療效指標(biāo)，對(duì)于房角變化這一關(guān)鍵因素的觀察則較少。而且在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中，房角的觀察分析方法也各不相同。其實(shí)相較于眼壓，觀察房角的變化，可以更加直觀準(zhǔn)確地評(píng)估手術(shù)效果。

表1 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月房角參數(shù)比較Tab.1 the value of anterior chamber angle compare with the preoperative and the postoperative ±s

表1 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月房角參數(shù)比較Tab.1 the value of anterior chamber angle compare with the preoperative and the postoperative ±s

組別術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月t 值P 值TIA500（°）11.36±7.51 31.45±7.21-18.828＜0.05 ARA500（mm2）0.093±0.061 0.241±0.047-24.739＜0.05 AOD500（mm）0.132±0.805 0.348±0.120-18.392＜0.05房角關(guān)閉度（°）215.22±96.56 79.65±53.91 13.268＜0.05

本研究入組患者術(shù)前平均眼壓為（33.453 ±17.346）mmHg，經(jīng)超聲乳化術(shù)治療后，患者術(shù)后6 個(gè)月眼壓為（13.820 ± 3.976）mmHg，較術(shù)前明顯降低。因?yàn)榍宄嘶鞚岬木w，與治療前最佳矯正視力0.860± 0.440 相比，術(shù)后6 個(gè)月最佳矯正視力0.438 ± 0.264 亦有明顯提高。在房角的變化情況上看，房角的粘連度由術(shù)前的（215.22 ± 96.56）°降低至術(shù)后的（79.65 ± 53.91）°，有明顯的減低。同時(shí)反應(yīng)房角開放程度的各項(xiàng)指標(biāo)TIA500、ARA500、AOD500均有明顯增加。相較于以往超聲乳化術(shù)的應(yīng)用局限于房角關(guān)閉少于180°或270°的病例，本組患者并沒有區(qū)分房角粘連的程度，其中部分患者房角粘連的程度可達(dá)360°。本團(tuán)隊(duì)在患者充分知情，自愿選擇的前提下，同樣行了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。術(shù)后結(jié)果令人滿意，房角開放明顯增加，眼壓控制良好。在房角粘連大于270°的患者中，部分患者病程均較長，其中最長病程可達(dá)10 個(gè)月，期間眼壓反復(fù)升高，但經(jīng)過手術(shù)后，這部分患者眼壓同樣可以有效控制，房角重新開放大于或接近180°。僅有2 例患者術(shù)后需要使用藥物控制眼壓，并無出現(xiàn)需要再次手術(shù)的患者。結(jié)論與相關(guān)報(bào)道大致相符［11-12］。同時(shí)在研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后房角開放的程度，并不完全取決于術(shù)前房角粘連的范圍，反而與房角關(guān)閉的時(shí)間和房角粘連的類型相關(guān)。以后將繼續(xù)深入研究探尋相關(guān)的規(guī)律。

本研究的設(shè)計(jì)中，除了觀察視力及眼壓外，更主要的觀察指標(biāo)是房角。但傳統(tǒng)的房角記錄方法為房角關(guān)閉象限加房角狹窄程度（Scheie 分級(jí)法）。這樣的記錄方法無法精確地記錄房角的情況，也無法對(duì)其變化進(jìn)行準(zhǔn)確的對(duì)比，更難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究采用了房角粘連角度來記錄房角粘連的情況，較以前象限的記錄法有更高的精確度。而本研究所記錄房角粘連度所用的圓周刻度圖，因?yàn)閷?duì)應(yīng)裂隙燈的刻度盤，可以更加方便地記錄房角粘連度，同時(shí)方便手術(shù)前后進(jìn)行對(duì)比。既往，房角檢查的主要方式是房角鏡檢查。但應(yīng)用房角鏡評(píng)估房角需要較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主觀性強(qiáng)，且無法記錄有效的圖像數(shù)據(jù)。而近年眼科影像學(xué)的高速發(fā)展，則為精確記錄房角情況提供了便利條件。AS-OCT 能提供角膜和前房角的極佳清晰成像，使高清晰詳盡的前房角成像變?yōu)榭赡?，虹膜根部、房角隱窩、前睫狀體、鞏膜突和一些眼中的Schlemm 管等房角結(jié)構(gòu)均可顯示，為人眼活體房角結(jié)構(gòu)的檢查提供了一種實(shí)時(shí)、整體、客觀的觀察方法［13-14］。更為重要的是，可以通過OCT 采集的房角圖像進(jìn)行AOD、TIA、ARA 等參數(shù)的測量，從而實(shí)現(xiàn)房角形態(tài)結(jié)構(gòu)的定量分析。再結(jié)合本研究中房角粘連度的應(yīng)用，可以有效地將房角整體結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)化，進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，得出更直觀準(zhǔn)確的結(jié)果。并且通過機(jī)器自帶的軟件，可以輕松實(shí)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后同方位房角圖像（圖2）的對(duì)比，為臨床、科研、教學(xué)提供了更多的便利。但較為遺憾的是，目前相關(guān)房角的參數(shù)并無正常參考值范圍，無法通過數(shù)值直接評(píng)估房角開放程度。期待通過進(jìn)一步的研究確定相關(guān)參數(shù)的正常值參考標(biāo)準(zhǔn)，使房角的評(píng)估更加直觀、便捷。

綜上所述，應(yīng)用超聲乳化術(shù)治療閉角型青光眼，可以有效促進(jìn)房角開放、增寬，從而促進(jìn)小梁功能恢復(fù)控制眼壓。而應(yīng)用房角關(guān)閉度結(jié)合OCT檢查評(píng)估房角開放程度的方法可以實(shí)現(xiàn)房角結(jié)構(gòu)形態(tài)的定量分析，將房角整體結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)化，是一種準(zhǔn)確便捷的房角檢查方法。