關(guān)于醫(yī)?；疬\(yùn)行情況分析及相關(guān)問題的思考

曲崇靜

（煙臺(tái)市醫(yī)療保障服務(wù)中心，山東 煙臺(tái) 264003）

關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金管理；風(fēng)險(xiǎn)管控

自2012年起，煙臺(tái)市先后啟動(dòng)了職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)了“參保范圍和項(xiàng)目、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦流程、信息管理”的六個(gè)統(tǒng)一，特別是全市醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，做到了真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)由縣級(jí)統(tǒng)籌提升為市級(jí)統(tǒng)籌，不僅提高了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，同時(shí)，也對(duì)基金的管理提出了更高的要求。2018年底煙臺(tái)市醫(yī)療保障局正式掛牌成立，在省、市各級(jí)政府、部門的大力支持下，在煙臺(tái)市醫(yī)療保障局黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，煙臺(tái)市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)始終千方百計(jì)保基本、始終做到可持續(xù)、回應(yīng)社會(huì)解民憂、敢于擔(dān)當(dāng)推改革的要求，轉(zhuǎn)變觀念，真抓實(shí)干，將基金安全管理作為核心工作，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保，不斷提高基金監(jiān)督和管理水平，強(qiáng)化基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，確保各項(xiàng)社保待遇的按時(shí)足額發(fā)放，確保了醫(yī)?；鸬陌踩暾，F(xiàn)將本市的基金運(yùn)行情況分析如下：

一、基本情況

（一）總體概況

我市醫(yī)療保健共覆蓋6263657人，其中職工2281726人（在職職工1520371人，退休職工761355人），占比36.4%；居民3981931人（其中大學(xué)生19萬人），占比63.6%。

（二）各項(xiàng)基金運(yùn)行情況

單位：萬元 2018年收入 2018年支出 2018年結(jié)余城鎮(zhèn)職工 751597 727943 550098城鎮(zhèn)居民 355044 327835 150603生育保險(xiǎn) 58646 47695 22771

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入增長(zhǎng)16%

2018年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入751597萬元，較上年同期648487萬元，增長(zhǎng)103110萬元，增幅16%。具體分析如下：

企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入增減情況量化分析表 單位：萬元

其主要原因是：繳費(fèi)基數(shù)大幅增長(zhǎng)。

（二）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增加14.5%

2018年，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出727943萬元，較上年同期635408萬元，增長(zhǎng)92535萬元，增幅14.5%。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出大幅增加的主要原因是：住院報(bào)銷費(fèi)用大幅增長(zhǎng)。從總體上看：2018年，住院費(fèi)用為348469 萬元，較去年同期301419 萬元，增長(zhǎng)47050 萬元，增幅1 5.6%。從各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用占比上看：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用占總住院費(fèi)用60.52%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用占總住院費(fèi)用32.94%，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用占總住院費(fèi)用6.3%，未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用占總住院費(fèi)用0.24%。明細(xì)分布如下圖所示：

住院報(bào)銷費(fèi)用大幅提高主要原因：1、是住院人次增長(zhǎng)較快，特別是退休住院人次數(shù)增加15.86%，這與人口老齡化導(dǎo)致的個(gè)人醫(yī)療需求增長(zhǎng)等情況有關(guān)；2、是次均住院費(fèi)用的小幅增加，導(dǎo)致住院費(fèi)用由所增長(zhǎng)。

三、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

（一）生育保險(xiǎn)基金收入增幅72%

2018年，全市生育保險(xiǎn)基金總收入58646萬元，較上年同期34031萬元，增加24615萬元，増幅72%。主要原因是根據(jù)煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局、煙臺(tái)市財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整我市職工生育保險(xiǎn)費(fèi)率的通知》（煙人社[2017]9號(hào)），從2018年1月1日起，生育保險(xiǎn)費(fèi)率由在職職工工資總額的0.5%調(diào)整到1%，生育費(fèi)率翻倍導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)收入增幅比較大。生育保險(xiǎn)基金收入大幅上漲主要來源于生育保險(xiǎn)費(fèi)收入上漲。具體原因分析如下：

生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳收入增減情況量化分析表 單位：萬元

其主要原因是：繳費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)增長(zhǎng)。

（二）生育保險(xiǎn)基金支出降幅15%

2018年，全市生育保險(xiǎn)基金總支出47695萬元，較上年同期60854萬元，減少13159萬元，降幅21.6%。支出分類對(duì)比見下表（單位：萬元，%）：

類別 今年實(shí)際 去年同期 增加額 增幅%生育保險(xiǎn)津貼支出 32228 40168 -7940 -19生育醫(yī)療費(fèi)支出 15467 16456 -989 -6

生育支出大幅減少的主要原因：一是生育津貼支出的減少。根據(jù)煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局2018年2月24號(hào)發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》煙人社辦發(fā)【2018】8號(hào)文件精神，生育津貼由原來的一次性發(fā)放改為按月發(fā)放，“按月發(fā)放生育津貼”導(dǎo)致2018年生育津貼比上年有所減少。二是生育人數(shù)有所下降。2016年二胎政策放開后，2017年二胎生育人數(shù)實(shí)行小高峰，2018年生育人數(shù)有所放緩，生育人數(shù)比上年減少。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入上漲41%

2018年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入355044萬元，較上年250315萬元，增加104729萬元，增幅41%。收入增幅比較大的原因是2019年居民的個(gè)人繳費(fèi)有所上調(diào)。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增幅12%

2018年，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出327835萬元，較上年同期292096萬元，增加35739萬元，增幅12%。支出分類對(duì)比見下表（單位：萬元，%）：

類別 今年實(shí)際 去年期同 增加額 增幅%基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出 300265 265329 34936 13城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療 26502 26767 -265 -1其他支出 1069 0 1069 -

增幅過大的主要原因：一是公立醫(yī)院改革，提高了檢查費(fèi)用，因此生育人次費(fèi)和總額預(yù)付的標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)的提高。二是二檔繳費(fèi)人數(shù)大幅增加，相應(yīng)醫(yī)保待遇支出增加。為讓更多參保群眾了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，加大政策宣傳力度，居民對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策有了更深入的了解，更多的居民自愿選擇二檔參保。當(dāng)年二檔繳費(fèi)人數(shù)占總繳費(fèi)人數(shù)的比例已由上年的約11%，提高到現(xiàn)在的約24%，相應(yīng)待遇享受水平也隨之提高。以三級(jí)醫(yī)院為例，一檔報(bào)銷比例為45%，二檔報(bào)銷比例為60%。三是慢性病統(tǒng)籌病種享受人數(shù)大幅增加。原新農(nóng)合慢性病統(tǒng)籌病種僅11種。險(xiǎn)種整合后，該類參保人群的慢性病統(tǒng)籌病種增加到25種。統(tǒng)籌病種的增加，基金支出增大，更多的參保居民享受到慢性病醫(yī)保待遇。

五、基金運(yùn)行中存在的問題

（一）基金支付壓力過大。從2018年我市的基金運(yùn)行情況來看，基金支出大幅增長(zhǎng)，結(jié)余逐漸地減少，可支付月份也逐漸地縮小，全國(guó)范圍內(nèi)各別地市也出現(xiàn)了不同程度的資金缺口。

（二）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。加強(qiáng)費(fèi)用審核，控制住院率、人次住院費(fèi)用、降低住院床日，控制藥品費(fèi)率，控制過度治療，實(shí)行DRDS付費(fèi)方式改革，保障基金更能有效、合理的運(yùn)用。

（三）用大數(shù)據(jù)監(jiān)控的技術(shù)手段，輔之以重拳打擊的懲戒措施，并發(fā)動(dòng)每個(gè)參保人自覺守護(hù)“救命錢”，將有助于形成“不能騙”“不敢騙”的氛圍。

六、加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控管理

（一）從內(nèi)控制度上來看：建立內(nèi)控制度，由以前的事后檢查為主轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)防和事中實(shí)時(shí)監(jiān)控為主；由被動(dòng)控制為主轉(zhuǎn)向更加積極的預(yù)防控制為主；控制重點(diǎn)由適時(shí)控制為主轉(zhuǎn)向?qū)崟r(shí)控制為主，監(jiān)控手段由人工監(jiān)控為主轉(zhuǎn)向技術(shù)監(jiān)控或者技術(shù)與人工監(jiān)控相結(jié)合為主。我市目前共有32個(gè)信息化項(xiàng)目正在建設(shè)，其中醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)和基金管理綜合平臺(tái)已經(jīng)建設(shè)完成，通過智能監(jiān)控平臺(tái)做到實(shí)時(shí)的監(jiān)控，并對(duì)于異?，F(xiàn)象及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，能從預(yù)警中提前有效的控制?；鸸芾砭C合平臺(tái)能夠?qū)崿F(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化，監(jiān)控方向由單一的針對(duì)資金為主轉(zhuǎn)向資金及業(yè)務(wù)經(jīng)辦全過程實(shí)施全方位監(jiān)控為主，這樣能夠有效地防控風(fēng)險(xiǎn)。

（二）開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。風(fēng)險(xiǎn)管理要運(yùn)用各種風(fēng)險(xiǎn)分析方法，對(duì)業(yè)務(wù)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行持續(xù)性檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)已存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)和日常管理的實(shí)際需要，將醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)于參保人員報(bào)銷比例過高、過低、過于頻繁等異常現(xiàn)象，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)地篩選出來，努力的實(shí)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，第一時(shí)間預(yù)警，第一時(shí)間告知。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，防控信息化風(fēng)險(xiǎn)。目前，全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)各地政策不一致，導(dǎo)致各地的信息共享程度不高，信息系統(tǒng)開發(fā)滯后，因此信息系統(tǒng)的內(nèi)控力不強(qiáng)?！靶畔⒐聧u”會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)加發(fā)票、虛假住院等欺詐騙保的行為的發(fā)生。此外，加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫(kù)日常維護(hù)的控制，嚴(yán)格按照工作崗位設(shè)定操作人員的管理權(quán)限，嚴(yán)格按照操作權(quán)限和流程辦事，建立監(jiān)管的信息數(shù)據(jù)交流反饋體系，提高監(jiān)管水平，滿足科學(xué)分析和有效監(jiān)督的需要，杜絕信息化的人為操控。

七、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)?；鹁S系著千千萬萬的家庭的生活，是百姓的“救命錢”，作為我們醫(yī)保人應(yīng)把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛獒t(yī)保工作的首要政治任務(wù)，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，全面實(shí)現(xiàn)基金征繳、支付、運(yùn)行過程的科學(xué)化，規(guī)范化，制度化管理，不斷加強(qiáng)內(nèi)控管理手段，提高內(nèi)控防范水平，堅(jiān)持“嚴(yán)”字當(dāng)頭，狠抓醫(yī)保監(jiān)管，堅(jiān)決做到嚴(yán)格防范，積極構(gòu)建有效執(zhí)法監(jiān)督體系，堅(jiān)決維護(hù)好醫(yī)?；鸢踩?，不斷增強(qiáng)人民群眾的幸福感、獲得感。