持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點分析

姜 麗 曹云桂 張 青

上海市嘉定區(qū)婦幼保健院（201800）

持續(xù)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（PCSP）在2013年首次報道［1］。主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)陰道流血或者腹痛；hCG下降緩慢或者下降后再次升高；B超檢查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊即可明確診斷。PCSP治療較普通剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（NCSP）更為棘手，大出血的可能更大，更需引起臨床的重視。本研究比較本院收治的PCSP和NCSP患者臨床資料，旨在獲得經(jīng)驗和教訓(xùn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2014年12月—2017年12月在本院就診的CSP患者89例為研究對象，根據(jù)初次治療的結(jié)果分為NCSP組（74例）和PCSP組（15例）。初次治療為診斷后直接行吸宮或刮宮術(shù)，或行藥物流產(chǎn)失敗后再行吸刮宮術(shù)。NCSP為初次治療成功，PCSP為初次治療失敗。本文PCSP組15例包括外院誤診直接行吸宮失敗2例、藥物流產(chǎn)失敗后改行吸刮宮術(shù)仍失敗的4例、本院診斷CSP首次行宮腔鏡輔助吸宮術(shù)后失敗9例。

1.2 CSP的診斷和分型

超聲診斷及CSP分型參照文獻(xiàn)［2］進(jìn)行。

1.3 治療方法和隨訪

I型主要采用靜脈麻醉下B超聯(lián)合宮腔鏡監(jiān)護(hù)下的吸宮術(shù)；II型和III型在甲氨蝶呤殺胚或者行子宮動脈栓塞術(shù)后行宮腔鏡聯(lián)合B超下吸宮術(shù)，術(shù)中如出血多改為經(jīng)陰道、腹腔鏡或經(jīng)腹妊娠物清除＋瘢痕修補(bǔ)術(shù)；對于少部分包塊較大血流信號豐富的III型直接行經(jīng)陰道或經(jīng)腹妊娠物清除＋瘢痕修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后隨訪血hCG，每周1次直至正常，hCG下降不滿意或者再次上升者行B超檢查切口情況，如切口處有包塊則收治入院。

1.4 觀察指標(biāo)

①一般資料：包括患者年齡，剖宮產(chǎn)次數(shù)，流產(chǎn)次數(shù)，距離最后一次剖宮產(chǎn)時間，停經(jīng)天數(shù)，孕囊或包塊最大直徑，最薄處瘢痕厚度，術(shù)前血hCG，CSP分型。②治療情況：包括手術(shù)方法、hCG恢復(fù)正常時間，術(shù)后陰道流血時間，月經(jīng)來潮時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用卡方檢驗和校正卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

與NCSP組相比，PCSP組年齡、流產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、包塊等均更大，距漿膜層厚度更薄（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)次數(shù)、距離前次剖宮產(chǎn)時間以及術(shù)前血hCG值比較兩組無差異（P＞0.05）。PCSP組III型占比高于NCSP組，I型占比低于NCSP組（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療情況比較

PCSP組治療方式以經(jīng)陰道或經(jīng)腹妊娠物清除＋瘢痕修復(fù)術(shù)為主，而NCSP組以超聲聯(lián)合宮腔鏡清宮術(shù)為主，兩組存在差異（P＜0.05）；PCSP組治療術(shù)后hCG恢復(fù)時間比NCSP組短（P＝0.008）；術(shù)后流血時間和月經(jīng)來潮時間兩組無差異（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)方式和術(shù)后情況比較

3 討論

近年來隨著CSP發(fā)病率的增加，因漏診或誤診導(dǎo)致大出血甚至切除子宮和部分膀胱的報道屢見不鮮［3－4］，而 PCSP也隨之增多。本研究中4例 CSP因誤診為宮內(nèi)妊娠或過期流產(chǎn)而采取藥物流產(chǎn)失敗，因妊娠物與瘢痕部位形成粘連，再次吸刮宮術(shù)不易清除干凈而導(dǎo)致PCSP的發(fā)生，所以早期誤診誤治是發(fā)生PCSP的一個重要原因。其次，PCSP患者的年齡，流產(chǎn)次數(shù)顯著高于NCSP患者，所以對于高齡和多次流產(chǎn)史患者，需警惕CSP清宮手術(shù)失敗發(fā)展為PCSP的可能。PCSP患者停經(jīng)天數(shù)更長，包塊直徑更大，距離漿膜層更薄，可能因為初次治療失敗后，殘存的妊娠物繼續(xù)在局部向漿膜層生長，治療更棘手。另外，本研究PCSP患者血hCG恢復(fù)時間較快，可能因為PCSP采取妊娠物直接切除＋瘢痕修復(fù)手術(shù)的比率較高有關(guān)。

本研究PCSP患者的CSP分型較高，其中III型CSP高達(dá)46.7%，III型CSP術(shù)中大出血風(fēng)險也增高［5］，本資料中有2例PCSP患者術(shù)中出血達(dá)1200ml和2000ml而改開腹手術(shù)。Park等［6］研究發(fā)現(xiàn)73.8%產(chǎn)婦有子宮切口憩室，三角形憩室最常見，占65.4%。三角形和長方形等憩室部位妊娠物不容易被清宮手術(shù)清除，殘余的妊娠物繼續(xù)生長，容易向膀胱方向侵入而發(fā)展成III型。有許多研究針對如何減少憩室的形成，如在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中切除前次剖宮產(chǎn)瘢痕進(jìn)行重新縫合［7］；在剖宮產(chǎn)術(shù)中將干細(xì)胞注射進(jìn)剖宮產(chǎn)切口肌層，促進(jìn)剖宮產(chǎn)切口愈合［8］；以及切口妊娠物取出并進(jìn)行瘢痕切除修復(fù)等均是為減少瘢痕缺陷形成［9］。但這些研究都還缺少長期隨訪和臨床大樣本研究的驗證，目前仍處于摸索階段。臨床工作中對PCSP高危人群應(yīng)縮短隨訪時間，尤其是B超檢查，如發(fā)現(xiàn)包塊或包塊增大則需警惕PCSP發(fā)生及發(fā)展，積極治療?？刹捎眯g(shù)前輔助數(shù)字減影血管造影或者甲氨蝶呤殺胚后行宮腔鏡下清宮術(shù)成功率高，出血較少［10］。所以，PCSP早期診斷，阻止其發(fā)展為III型，及時選擇宮腔鏡下清宮術(shù)能達(dá)到很好的治療效果。

吸宮術(shù)治療CSP創(chuàng)傷小，費用低，手術(shù)難度小，可以治療大部分的CSP。但對于包塊較大，尤其是PCSP患者應(yīng)及早選擇腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)，因包塊大多位于切口瘢痕向膀胱方向生長，術(shù)前輔助行DSA或術(shù)中行子宮動脈結(jié)扎后行腹腔鏡下妊娠物清除＋瘢痕切除修復(fù)術(shù)［11］。若包塊較小，血流信號豐富，即使hCG不是很高，但也宜直接選擇經(jīng)腹或腹腔鏡或者DSA輔助下經(jīng)陰道清除妊娠物手術(shù)，以避免大出血，甚至切除子宮的風(fēng)險［12］。

綜上所述，針對剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦，一定需警惕CSP的發(fā)生，B超檢查務(wù)必注意孕囊與瘢痕切口的關(guān)系，提高CSP的診斷率和初次治療的成功率，以減少PCSP的發(fā)生。