妊娠合并先天性心臟病患者不同心功能狀態(tài)對(duì)心臟不良事件的影響

陳偉國(guó)

浙江省金華市婺城區(qū)洋埠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（321083）

妊娠期孕婦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，合并心臟病的孕婦妊娠期發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高［1－2］。調(diào)查顯示，2005年我國(guó)城市妊娠合并心臟病患者的病死率約為13.7%，危害性不容忽視［3］。現(xiàn)階段，妊娠合并心臟病已在孕產(chǎn)婦死亡原因中占據(jù)第二位，成為我國(guó)產(chǎn)科面臨的主要棘手問(wèn)題之一［4］。妊娠合并心臟病患者中，部分患者為妊娠合并先天性心臟病，當(dāng)患者受到某些因素影響時(shí)，可能導(dǎo)致病情加重［5－6］。妊娠也屬先天性心臟病刺激性因素，長(zhǎng)期臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)對(duì)妊娠合并先天性心臟病干預(yù)難度更大，危害更深遠(yuǎn)［7］。為此，本文對(duì)妊娠合并先天性疾病患者進(jìn)行研究，分析不同心功能狀態(tài)對(duì)心臟不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月—2017年2月收治的妊娠合并先天性心臟病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并先天性心臟病符合參考文獻(xiàn)［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且既往無(wú)孕產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)為年齡＞35周歲、多胎妊娠。根據(jù)參考文獻(xiàn)［8］心功能分級(jí)（NYHA）將納入對(duì)象分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)組和Ⅲ～Ⅳ級(jí)組。本研究獲取醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均同意參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

應(yīng)用NYHA心功能分級(jí)評(píng)價(jià)患者的心功能狀態(tài)。根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能受損狀況分為：①Ⅰ級(jí)，日常活動(dòng)量基本不受限制，一般的體力活動(dòng)也不會(huì)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛；②Ⅱ級(jí)，日常活動(dòng)量受輕度限制，一般體力活動(dòng)會(huì)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；③Ⅲ級(jí)，日?；顒?dòng)量受明限制，小于一般體力活動(dòng)既可以引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；④Ⅳ級(jí)，不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心悸、氣喘、疲勞等心力衰竭癥狀，小于一般體會(huì)活動(dòng)后癥狀明顯加重。隨訪(fǎng)患者，觀(guān)察不同NYHA患者心臟不良事件發(fā)生情況。分娩或終止妊娠2周后，檢測(cè)患者心功能，指標(biāo)包括左心室收縮末期內(nèi)徑（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVESD）。

1.3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料組間樣本差異采用獨(dú)立樣本（t）檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間樣本差異采用（χ2）檢驗(yàn)，差異顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的NYHA心功能分級(jí)及構(gòu)成比

74例年齡（28.1±2.5）歲（22～34歲），孕（17.7±2.4）周（12～24周），分娩時(shí)孕周（36.5±2.4）周；先天性心臟病類(lèi)型分別為房間隔缺損19例（25.7%）、室間隔缺損14（18.9%）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉25例（33.8%）、肺動(dòng)脈狹窄16例（21.6%）。NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)16例（21.6%）、Ⅱ級(jí)23例（31.1%）、Ⅲ 級(jí) 21 例 （28.4%）、Ⅳ 級(jí) 14 例（18.9%）。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)組39例，年齡（28.4±2.5）歲（23～34歲）；Ⅲ～Ⅳ級(jí)組35例，年齡（28.0±2.1）歲（22～31歲）。兩組一般臨床資料基本均衡（P＞0.05）。

2.2 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較

兩組患者均獲得有效隨訪(fǎng)，Ⅰ～Ⅱ級(jí)組心臟不良事件發(fā)生率低于Ⅲ～Ⅳ級(jí)組（χ2＝5.116，P＝0.024），主要不良心臟事件兩組均為心律失常，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

2.3 兩組分娩或終止妊娠2周后心功能比較

兩組分娩或終止妊娠2周后的心功能比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組分娩或終止妊娠后心功能比較（珚x±s）

3 討論

隨著先天性心臟病臨床診治研究進(jìn)展，先天性心臟病患者的早期診斷和治療得以實(shí)現(xiàn)［10］。大部分先天性心臟病女性能夠存活到生育年齡和正常妊娠，使我國(guó)妊娠合并先天性心臟病患者的發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)［11］。大量研究均證實(shí)，妊娠合并先天性心臟病患者妊娠期間發(fā)生不良事件的可能性更大［12-14］，威脅著患者和胎兒的生命安 全［15－16］。明 確妊娠合并先天性心臟病患者心功能狀態(tài)與心臟不良事件發(fā)生的相關(guān)性，利于早期有效預(yù)防。

本研究對(duì)不同心功能狀態(tài)的妊娠合并先天性心臟病患者的心臟不良事件發(fā)生情況和妊娠結(jié)局進(jìn)行觀(guān)察，結(jié)果顯示NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)組患者妊娠期間心臟不良事件發(fā)生率和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均較Ⅲ～Ⅳ級(jí)組患者低。靳晴［17］等分析了妊娠合并心臟病不同心功能狀態(tài)對(duì)心臟不良事件和妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果顯示NYHA心功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者的心臟不良事件發(fā)生率（30.7%）明顯低于Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者（69.2%），分娩或妊娠2周后兩組心功能未見(jiàn)差異。表明心功能狀態(tài)越差的妊娠合并先天性心臟病患者，妊娠期發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)，不同心功能狀態(tài)患者妊娠期間的主要心臟不良事件均為心律失常。分析原因?yàn)椋盒穆墒СＪ切呐K疾病患者最常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)。早期大量實(shí)踐證實(shí)，心律失常的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)異常密切相關(guān)。對(duì)于妊娠合并先天性心臟病患者而言，心臟疾病可對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，妊娠也會(huì)對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，故妊娠期間發(fā)生心律失常的可能性更大。由于妊娠可對(duì)先天性心臟病患者的心臟功能產(chǎn)生明顯影響，故心功能不同狀態(tài)也會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯影響。

早期研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并心臟病患者，心臟功能分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)多能耐受妊娠，并能堅(jiān)持到足月，且新生兒體重與正常妊娠比較無(wú)明顯差異；而心臟功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者，平均分娩孕周較Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者早，新生兒體重相對(duì)也較低，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率高。分析原因?yàn)椋喝焉锖喜⑾忍煨孕呐K病會(huì)導(dǎo)致全身血液循環(huán)處于低氧狀態(tài)，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，缺氧狀態(tài)不明顯，對(duì)血流灌注產(chǎn)生的影響較輕，患者多能耐受妊娠；但當(dāng)Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí)，血液循環(huán)的缺氧狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步加重，且隨孕周的增加，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育增加機(jī)體耗氧，上述狀態(tài)必然會(huì)影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致患者對(duì)妊娠的耐受性差，甚至不能耐受妊娠。針對(duì)存在的上述問(wèn)題，建議有心臟病患者行孕前咨詢(xún)，對(duì)心臟循環(huán)系統(tǒng)狀況進(jìn)行全面評(píng)估，確定能夠耐受妊娠后再妊娠。孕期尊醫(yī)囑定期接受產(chǎn)前檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷和治療，以保證母兒安全。

綜上所述，本研究認(rèn)為妊娠合并先天性心臟病患者，NYHA心功能分級(jí)越高，妊娠過(guò)程中發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越大，分娩或終止妊娠后心功能會(huì)有一定程度的恢復(fù)。提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠合并先天性心臟病患者的孕期管理，盡早發(fā)現(xiàn)心衰征象，及時(shí)積極治療，將患者的心功能維持在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，最大程度的保障母兒安全。對(duì)于妊娠早期心功能狀態(tài)較差的合并先天性心臟病患者，建議孕周較小時(shí)終止妊娠，避免妊娠周期過(guò)長(zhǎng)發(fā)生不良事件對(duì)生命健康造成威脅。