兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)前MRI診斷的影像特征及診斷價(jià)值

馬再倫

寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院（315000）

兇險(xiǎn)型前置胎盤（PPP）植入率高，易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血，手術(shù)治療難度大，產(chǎn)婦往往面臨切除子宮甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)［1－2］。隨著磁共振成像（MRI）技術(shù)的不斷提高，對(duì)胎盤植入的定位、定性診斷準(zhǔn)確率較高，成為產(chǎn)科重要檢查手段［3－4］。然而，目前國內(nèi)外MRI在胎盤植入的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。鑒于此，本研究回顧性分析PPP患者的MRI影像特征，探討MRI征象對(duì)PPP胎盤植入的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2015年12月—2017年12月本院婦產(chǎn)科收治的PPP患者71例，年齡（30.3±4.1）歲（23～38歲），孕（36.4±3.5）周（29＋2～41周）；既往剖宮產(chǎn)≥2次46例，剖宮產(chǎn)均采取子宮下段橫切口。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合參考文獻(xiàn)［5］中晚孕期PPP的診斷；臨床資料完整；MRI圖像質(zhì)量清晰；經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整，未進(jìn)行MRI影像檢查，中途轉(zhuǎn)院治療。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 MRI檢查 采用飛利浦Ingenia 1.5T 核磁共振掃描儀，8通道相控陣線圈采集MR信號(hào)?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，采用呼吸門控技術(shù)及屏氣技術(shù)，掃描自恥骨聯(lián)合到胎盤上緣，所有患者均行MRI常規(guī)平掃，快速自旋回波（FSE）T1WI矢狀面、T2WI矢狀面、軸位、冠狀面和DWI矢狀面及軸位掃描。常規(guī)平掃層厚5mm，層間距1mm，視野360×360mm，T1WI和 T2WI層厚6mm，層距1.5mm。

1.2.2 B超檢查 采用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5～8.0MHz。先行常規(guī)二維掃描血流的變化，觀察胎盤位置、回聲、后間隙等。

1.3 胎盤植入判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 MRI判斷 由2名放射科主治醫(yī)師對(duì) MRI圖像進(jìn)行分析，PPP胎盤植入診斷依據(jù)參考文獻(xiàn)［6-7］：胎盤內(nèi)信號(hào)不均一，T2WI序列顯示胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào)影；胎盤與子宮肌層邊界模糊；子宮局部外凸；胎盤內(nèi)血管影增多、增粗；膀胱形態(tài)改變，以“帳篷”狀或結(jié)節(jié)狀突起為特征。

1.3.2 B超診斷 觀察到胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙漩渦狀血流，膀胱與子宮漿膜交界處血管增多，胎盤下肌層菲薄或消失，胎盤后間隙消失即可診斷。

1.3.3 病理診斷及預(yù)測(cè)值判定 ①胎盤黏連：為胎盤組織與子宮肌層表面粘連未侵入肌層。②胎盤植入：為胎盤絨毛組織侵入子宮深部肌層。③胎盤穿透：為胎盤絨毛組織達(dá)到或穿透子宮漿膜層、甚至累及膀胱、直腸等。以手術(shù)及病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，a為真陽性數(shù)，b為假陽性數(shù)，c為假陰性數(shù)，d為真陰性數(shù)，敏感性＝a／（a＋c），特異性＝d／（b＋d），陽性預(yù)測(cè)值＝a／（a＋b），陰性預(yù)測(cè)值＝d／（c＋d）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以率（% ）表示胎盤植入的MRI征象和陽性檢出率，四格表法計(jì)算MRI診斷胎盤植入的靈敏度、特異度等診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前MRI影像特征

71例患者中，經(jīng)剖宮產(chǎn)及術(shù)中取胎盤組織病理證實(shí)為PPP胎盤植入50例，其中胎盤黏連23例，胎盤植入20例，胎盤穿透3例。PPP患者M(jìn)RI影像特征以胎盤內(nèi)信號(hào)不均一、胎盤子宮分界不清為主要特征，分別為33例、36例，胎盤內(nèi)血管影增多、增粗23例，20例出現(xiàn)T2W1條帶狀低信號(hào)影，11例膀胱形態(tài)結(jié)構(gòu)呈“帳篷樣”或結(jié)節(jié)狀改變，8例子宮呈現(xiàn)局部凸起。

2.2 MRI及B超診斷與手術(shù)或病理符合情況

MRI及B超診斷胎盤植入正確率見表1。

表1 MRI及B超診斷胎盤植入符合率［例（%）］

2.3 MRI征象診斷胎盤植入的效能

MRI征象診斷胎盤植入，T2W1低信號(hào)條帶靈敏度最高，子宮局部凸起特異度、陽性預(yù)測(cè)值最高，胎盤內(nèi)血管影陰性預(yù)測(cè)值最高，綜合MRI診斷胎盤植入靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均＞95%。見表2。

表2 MRI征象診斷胎盤植入的效能分析（%）

3 討論

胎盤植入是Nitaluch界面或是蛻膜的海綿層缺失或缺陷所致，人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史是植入性胎盤主要致病原因［8］，PPP是前置胎盤的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是圍產(chǎn)期大出血、產(chǎn)婦休克、子宮切除和凝血功能障礙的主要因素。隨著我國剖宮產(chǎn)率的增加，PPP發(fā)生率有增高趨勢(shì)［9－10］。剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠前置胎盤風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍，38.2%前置胎盤患者發(fā)生胎盤植入，胎盤植入與剖宮產(chǎn)次密切相關(guān)［11］。余琳［12］等報(bào)道顯示PPP患者胎盤植入的發(fā)生率為53.3%。本研究以PPP患者為研究對(duì)象，經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)70.4%患者存在不同程度胎盤植入，略高于上述同類研究，可能與本次研究對(duì)象中既往剖宮產(chǎn)次≥2次比例較高有關(guān)。提示既往有多次剖宮產(chǎn)史PPP患者存在較大的胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，做好產(chǎn)前胎盤植入診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

MRI具有對(duì)組織分辨率高的特點(diǎn)，多方位成像技術(shù)科實(shí)現(xiàn)任意角度觀察病變部位情況［13］。超聲對(duì)后壁胎盤植入、胎盤侵入子宮肌層的深度、宮旁組織受累程度等診斷存在一定局限性，MRI可彌補(bǔ)超聲診斷的不足，是繼超聲診斷婦科疾病的主要影像檢查手段。一項(xiàng)meta分析顯示，MRI診斷胎盤植入敏感度為94.4%，特異度84.0%［14］。本研究 MRI診斷胎盤植入的正確率高于B超診斷，且MRI檢查對(duì)植入型和穿透型胎盤植入診斷價(jià)值較高，而對(duì)粘連型胎盤植入診斷敏感性較低?？赡芘c產(chǎn)前子宮壁菲薄，羊水流動(dòng)和胎動(dòng)活動(dòng)等導(dǎo)致的偽影難以分辨胎盤侵入程度有關(guān)［5］，限制了粘連型胎盤的檢出。

MRI診斷胎盤植入目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，具有子宮肌層低信號(hào)影中斷，胎盤直接侵犯盆腔內(nèi)組織器官即可診斷胎盤植入。但是孕晚期子宮肌層菲薄，MRI難以觀察到以上征象。本研究顯示，當(dāng)胎盤內(nèi)信號(hào)不均一、胎盤子宮分界不清，胎盤內(nèi)血管影增多、增粗，T2W1條帶狀低信號(hào)影，膀胱形態(tài)結(jié)構(gòu)呈“帳篷樣”或結(jié)節(jié)狀改變，子宮呈現(xiàn)局部凸起等，均對(duì)胎盤植入有一定診斷價(jià)值。臨床結(jié)合胎盤附著位置位于剖宮產(chǎn)切口處，則可提示PPP合并胎盤植入。

MRI不同征象對(duì)胎盤植入的診斷效能不同，本研究顯示T2W1低信號(hào)條帶靈敏度最高，子宮局部凸起特異度、陽性預(yù)測(cè)值最高，胎盤內(nèi)血管影陰性預(yù)測(cè)值最高。胎盤絨毛組織及其間質(zhì)的血液供應(yīng)較為充足，出現(xiàn)過度增殖，導(dǎo)致胎盤絨毛血管增多，穿透胎盤植入子宮肌層內(nèi)，胎盤內(nèi)血管影是診斷胎盤植入的敏感指標(biāo)。子宮局限性外凸是診斷胎盤植入的最有價(jià)值的獨(dú)立MRI征象［3］。T2WI及DWI矢狀位出現(xiàn)子宮局部外凸，應(yīng)高度懷疑胎盤植入［10］。T2WI低信號(hào)條帶可能是胎盤絨毛組織缺血性壞死后形成的纖維素沉著及鈣化。本研究顯示，T2WI低信號(hào)條帶單獨(dú)診斷胎盤植入靈敏度最高，有助于胎盤植入診斷。聯(lián)合MRI征象進(jìn)行診斷時(shí)，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均最高，提示臨床診斷胎盤植入應(yīng)綜合考慮各項(xiàng)MRI征象，可提高胎盤植入的診斷正確率。

綜上，本研究認(rèn)為PPP患者有較高的胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)前MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)胎盤植入，最大程度降低植入型和穿透型胎盤植入的妊娠風(fēng)險(xiǎn)。T2W1低信號(hào)條帶、子宮局部外凸、胎盤內(nèi)血管影增多是診斷胎盤植入價(jià)值較高的MRI征象，臨床應(yīng)聯(lián)合MRI征象診斷，可提高胎盤植入的檢出率。