腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

姜 勇 唐曉慧

青海省西寧市第三人民醫(yī)院（810005）

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛劇烈，有效鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）為剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法，效果確切［1］。但單用PCIA不良反應(yīng)較多，采用的阿片類藥物易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等［2］。腹橫肌平面阻滯（TAPB）為區(qū)域神經(jīng)阻滯手段，可大幅減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，并減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，TAPB逐漸在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用。國外已有證據(jù)顯示［3］，腹部手術(shù)后聯(lián)合TAPB可使鎮(zhèn)痛作用獲得強化，效果理想。本研究觀察超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PCIA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象選擇

納入標準：①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩指征，自愿選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)；②氣管插管全麻，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級；③年齡20～38歲；④單胎；⑤對手術(shù)與麻醉風(fēng)險知情，簽訂知情同意書。排除標準：①有腹部既往手術(shù)史；②伴嚴重全身性感染、傳染性疾病；③合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常；④有阿片類藥物濫用或過敏史；⑤伴嚴重妊娠合并癥（如重度肝內(nèi)膽汁淤積癥）；⑥有精神疾??；⑦伴呼吸系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)疾病。選取本院2014年10月—2017年10月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min肌內(nèi)注射長托寧0.02mg／kg，全麻。入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖，記錄基礎(chǔ)值。消毒鋪巾，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2mg／kg、氯胺酮1～1.5mg／kg和琥珀膽堿2mg／kg行快速誘導(dǎo)氣管插管。3 min后切皮，取出胎兒后，靜脈追加咪唑安定2mg、舒芬太尼25μg和順式阿曲庫銨0.2mg／kg，并用丙泊酚4～10mg／（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.3μg／（kg·min）靜脈泵入維持?？p合切口后停止麻醉維持藥物。待產(chǎn)婦清醒及自主呼吸恢復(fù)后，拔出氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室。觀察組予超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛，對照組采取單純PCIA。PCIA配方：舒芬太尼100μg＋地佐辛10mg＋阿扎司瓊10 mg溶入142ml水中，首次劑量3ml，背景輸注速度2ml／h，單次劑量2ml，鎖定時間10min。

1.3 TAP阻滯

觀察組于產(chǎn)婦未恢復(fù)意識前、切口覆蓋后行超聲引導(dǎo)下TAPB：將超聲探頭垂直腋前線軸置于髂嵴上方，腋中線入路，依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。腹內(nèi)斜肌最厚，平面內(nèi)進針，確認針尖位于腹橫肌平面上后，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因25ml，對側(cè)阻滯方法相同。神經(jīng)阻滯操作和超聲圖像識別由同一資深麻醉主治醫(yī)師進行。

1.4 觀察指標

1.4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與舒適度 兩組分別于術(shù)后2h、6h、12h、24h評估麻醉鎮(zhèn)痛效果與舒適度：①鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0分無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估，焦慮或煩躁不安1分，安靜、合作、定向力良好2分，嗜睡但對指令的反應(yīng)尚算敏捷3分，睡眠狀態(tài)可喚醒、對強聲刺激反應(yīng)較敏捷4分，睡眠狀態(tài)、對強聲刺激反應(yīng)較遲鈍5分，深睡眠、對強聲刺激無任何反應(yīng)6分，1分為鎮(zhèn)靜不足，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。③舒適度采用BCS舒適度評分評估，0分為持續(xù)疼痛，1分為安靜時無痛、咳嗽或深呼吸時劇烈疼痛，2分為安靜時無痛、咳嗽或深呼吸時輕微疼痛，3分為深呼吸時無疼痛，4分為咳嗽時無痛。

1.4.2 鎮(zhèn)痛藥物使用 兩組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、地佐辛及舒芬太尼使用劑量。

1.4.3 不良反應(yīng) 兩組術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（珚x±s）表示，比較采取獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算構(gòu)成比（%），采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入102例，兩組分別51例。兩組基線資料比較無差異（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與舒適度

觀察組術(shù)后不同時點的疼痛VAS評分低于對照組，Ramsay評分、BCS評分高于對照組 （均P＜0.05），見表2。

表1 兩組基線資料比較［（珚x±s），例（%）］

表2 兩組術(shù)后不同時點效果評估比較（分，珚x±s）

2.3 鎮(zhèn)痛藥物使用情況

觀察組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、地佐辛使用劑量與舒芬太尼使用劑量均低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組未見因TAPB穿刺部位感染、腹壁血腫、臟器損傷等并發(fā)癥，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用比較（珚x±s）

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較［例（%）］

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛效果

本研究觀察組采取持續(xù)TAPB聯(lián)合PCIA，術(shù)后不同時間點的疼痛VAS低于對照組，Ramsay評分、BCS評分高于對照組，說明持續(xù)TAPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果更佳，使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦獲得良好的術(shù)后舒適度，較之單獨PCIA可更好地滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛的周期需要。腹壁切口是剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的主要原因，而腹部皮膚、肌肉的感覺神經(jīng)主要受到T6～L1神經(jīng)前支的影響［4］。T6～L1神經(jīng)前支經(jīng)腹壁外側(cè)、通過腹內(nèi)側(cè)斜肌及腹橫肌間的筋膜而到達腹壁前側(cè)［5］。TAPB將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜平面，使該平面向腹部前測的神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷，從而阻斷疼痛信號的傳遞，最終減輕腹壁切口的疼痛程度［6］。已有證據(jù)證實［7］，TAPB的阻滯作用確切，且對植物及循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕，具有較高的安全性；TAPB可有效從組織T9～L1甚至從T7彌散至L1，為剖宮產(chǎn)提供良好鎮(zhèn)痛［8］。

3.2 不良反應(yīng)

本研究中觀察組未見因TAPB穿刺所引起的并發(fā)癥，這主要與超聲的引導(dǎo)作用有關(guān)。傳統(tǒng)TAPB主要利用解剖標志定位，穿刺時以穿刺針穿過腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌的突破感判定為阻滯成功，穿刺成功率與麻醉師的臨床操作經(jīng)驗及主觀因素有關(guān)，且可能會損傷腹腔臟器［9］。超聲引導(dǎo)利于麻醉師清晰辨別腹內(nèi)斜肌于腹橫肌間的筋膜平面，并動態(tài)監(jiān)測穿刺針方向［10］，有效避免了周圍臟器的損傷，可獲得較高穿刺成功率。本研究中觀察組未發(fā)生TAPB穿刺相關(guān)不良反應(yīng)。

3.3 鎮(zhèn)痛藥物

本研究TAPB使用的羅哌卡因作為局麻藥，是一種長效酰胺類局麻藥，具有較好的感覺神經(jīng)阻滯作用，對 心 血 管 影 響 ?。?1－12］。有 國 外 研 究 認為［13－14］，其具有較低的脂溶性與較高的血漿蛋白結(jié)合率，可能是導(dǎo)致神經(jīng)毒性反應(yīng)的原因之一。故剖宮產(chǎn)術(shù)中行TAPB時應(yīng)注意減小羅哌卡因濃度。本研究中觀察組舒芬太尼、地佐辛的使用劑量均較對照組減少，這可能是觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組原因之一。研究表明［15－16］，阿片類鎮(zhèn)痛藥物易產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。觀察組中隨著阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量的減少，不良反應(yīng)也明顯減少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TAPB可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛藥物用量，并發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用，提高產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)靜效果與舒適度，不良反應(yīng)少，是一種值得應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛。