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    腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

    2019-05-23 02:38:00唐曉慧
    中國計劃生育學(xué)雜志 2019年1期
    關(guān)鍵詞:阿片類舒適度芬太尼

    姜 勇 唐曉慧

    青海省西寧市第三人民醫(yī)院(810005)

    剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛劇烈,有效鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦疼痛相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)為剖宮產(chǎn)術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法,效果確切[1]。但單用PCIA不良反應(yīng)較多,采用的阿片類藥物易引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等[2]。腹橫肌平面阻滯(TAPB)為區(qū)域神經(jīng)阻滯手段,可大幅減輕產(chǎn)婦術(shù)后疼痛,并減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,TAPB逐漸在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中得到廣泛應(yīng)用。國外已有證據(jù)顯示[3],腹部手術(shù)后聯(lián)合TAPB可使鎮(zhèn)痛作用獲得強化,效果理想。本研究觀察超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PCIA用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 對象選擇

    納入標準:①符合剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩指征,自愿選擇剖宮產(chǎn)手術(shù);②氣管插管全麻,ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級;③年齡20~38歲;④單胎;⑤對手術(shù)與麻醉風(fēng)險知情,簽訂知情同意書。排除標準:①有腹部既往手術(shù)史;②伴嚴重全身性感染、傳染性疾病;③合并嚴重心、肺、肝、腎功能異常;④有阿片類藥物濫用或過敏史;⑤伴嚴重妊娠合并癥(如重度肝內(nèi)膽汁淤積癥);⑥有精神疾??;⑦伴呼吸系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)疾病。選取本院2014年10月—2017年10月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。按隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準,均簽署知情同意書。

    1.2 麻醉方法

    術(shù)前30min肌內(nèi)注射長托寧0.02mg/kg,全麻。入室后開放外周靜脈,常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖,記錄基礎(chǔ)值。消毒鋪巾,麻醉誘導(dǎo):丙泊酚1.5~2mg/kg、氯胺酮1~1.5mg/kg和琥珀膽堿2mg/kg行快速誘導(dǎo)氣管插管。3 min后切皮,取出胎兒后,靜脈追加咪唑安定2mg、舒芬太尼25μg和順式阿曲庫銨0.2mg/kg,并用丙泊酚4~10mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1~0.3μg/(kg·min)靜脈泵入維持??p合切口后停止麻醉維持藥物。待產(chǎn)婦清醒及自主呼吸恢復(fù)后,拔出氣管導(dǎo)管送入麻醉恢復(fù)室。觀察組予超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛,對照組采取單純PCIA。PCIA配方:舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+阿扎司瓊10 mg溶入142ml水中,首次劑量3ml,背景輸注速度2ml/h,單次劑量2ml,鎖定時間10min。

    1.3 TAP阻滯

    觀察組于產(chǎn)婦未恢復(fù)意識前、切口覆蓋后行超聲引導(dǎo)下TAPB:將超聲探頭垂直腋前線軸置于髂嵴上方,腋中線入路,依次識別腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。腹內(nèi)斜肌最厚,平面內(nèi)進針,確認針尖位于腹橫肌平面上后,回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因25ml,對側(cè)阻滯方法相同。神經(jīng)阻滯操作和超聲圖像識別由同一資深麻醉主治醫(yī)師進行。

    1.4 觀察指標

    1.4.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與舒適度 兩組分別于術(shù)后2h、6h、12h、24h評估麻醉鎮(zhèn)痛效果與舒適度:①鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評估,0分無痛,1~3分為輕微疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。②鎮(zhèn)靜效果采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估,焦慮或煩躁不安1分,安靜、合作、定向力良好2分,嗜睡但對指令的反應(yīng)尚算敏捷3分,睡眠狀態(tài)可喚醒、對強聲刺激反應(yīng)較敏捷4分,睡眠狀態(tài)、對強聲刺激反應(yīng)較遲鈍5分,深睡眠、對強聲刺激無任何反應(yīng)6分,1分為鎮(zhèn)靜不足,5~6分為鎮(zhèn)靜過度。③舒適度采用BCS舒適度評分評估,0分為持續(xù)疼痛,1分為安靜時無痛、咳嗽或深呼吸時劇烈疼痛,2分為安靜時無痛、咳嗽或深呼吸時輕微疼痛,3分為深呼吸時無疼痛,4分為咳嗽時無痛。

    1.4.2 鎮(zhèn)痛藥物使用 兩組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、地佐辛及舒芬太尼使用劑量。

    1.4.3 不良反應(yīng) 兩組術(shù)后48h內(nèi)不良反應(yīng),包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS19.0處理數(shù)據(jù),計量資料采用(珚x±s)表示,比較采取獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料計算構(gòu)成比(%),采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般臨床資料

    共納入102例,兩組分別51例。兩組基線資料比較無差異(P>0.05),見表1。

    2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果與舒適度

    觀察組術(shù)后不同時點的疼痛VAS評分低于對照組,Ramsay評分、BCS評分高于對照組 (均P<0.05),見表2。

    表1 兩組基線資料比較[(珚x±s),例(%)]

    表2 兩組術(shù)后不同時點效果評估比較(分,珚x±s)

    2.3 鎮(zhèn)痛藥物使用情況

    觀察組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、地佐辛使用劑量與舒芬太尼使用劑量均低于對照組(P<0.05),見表3。

    2.4 不良反應(yīng)

    觀察組未見因TAPB穿刺部位感染、腹壁血腫、臟器損傷等并發(fā)癥,不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表4。

    表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用比較(珚x±s)

    表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

    3 討論

    3.1 鎮(zhèn)痛效果

    本研究觀察組采取持續(xù)TAPB聯(lián)合PCIA,術(shù)后不同時間點的疼痛VAS低于對照組,Ramsay評分、BCS評分高于對照組,說明持續(xù)TAPB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果更佳,使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦獲得良好的術(shù)后舒適度,較之單獨PCIA可更好地滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)鎮(zhèn)痛的周期需要。腹壁切口是剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的主要原因,而腹部皮膚、肌肉的感覺神經(jīng)主要受到T6~L1神經(jīng)前支的影響[4]。T6~L1神經(jīng)前支經(jīng)腹壁外側(cè)、通過腹內(nèi)側(cè)斜肌及腹橫肌間的筋膜而到達腹壁前側(cè)[5]。TAPB將麻醉藥物注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的筋膜平面,使該平面向腹部前測的神經(jīng)傳導(dǎo)被阻斷,從而阻斷疼痛信號的傳遞,最終減輕腹壁切口的疼痛程度[6]。已有證據(jù)證實[7],TAPB的阻滯作用確切,且對植物及循環(huán)神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕,具有較高的安全性;TAPB可有效從組織T9~L1甚至從T7彌散至L1,為剖宮產(chǎn)提供良好鎮(zhèn)痛[8]。

    3.2 不良反應(yīng)

    本研究中觀察組未見因TAPB穿刺所引起的并發(fā)癥,這主要與超聲的引導(dǎo)作用有關(guān)。傳統(tǒng)TAPB主要利用解剖標志定位,穿刺時以穿刺針穿過腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌的突破感判定為阻滯成功,穿刺成功率與麻醉師的臨床操作經(jīng)驗及主觀因素有關(guān),且可能會損傷腹腔臟器[9]。超聲引導(dǎo)利于麻醉師清晰辨別腹內(nèi)斜肌于腹橫肌間的筋膜平面,并動態(tài)監(jiān)測穿刺針方向[10],有效避免了周圍臟器的損傷,可獲得較高穿刺成功率。本研究中觀察組未發(fā)生TAPB穿刺相關(guān)不良反應(yīng)。

    3.3 鎮(zhèn)痛藥物

    本研究TAPB使用的羅哌卡因作為局麻藥,是一種長效酰胺類局麻藥,具有較好的感覺神經(jīng)阻滯作用,對 心 血 管 影 響 ?。?1-12]。有 國 外 研 究 認為[13-14],其具有較低的脂溶性與較高的血漿蛋白結(jié)合率,可能是導(dǎo)致神經(jīng)毒性反應(yīng)的原因之一。故剖宮產(chǎn)術(shù)中行TAPB時應(yīng)注意減小羅哌卡因濃度。本研究中觀察組舒芬太尼、地佐辛的使用劑量均較對照組減少,這可能是觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組原因之一。研究表明[15-16],阿片類鎮(zhèn)痛藥物易產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。觀察組中隨著阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量的減少,不良反應(yīng)也明顯減少。

    綜上所述,超聲引導(dǎo)下TAPB可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA的鎮(zhèn)痛藥物用量,并發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用,提高產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)靜效果與舒適度,不良反應(yīng)少,是一種值得應(yīng)用的多模式鎮(zhèn)痛。

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