羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

翟培堯 姚永暢

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)（南京市大廠醫(yī)院）（南京，210000）

婦科腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得到了臨床認(rèn)可。但腹腔鏡術(shù)后，患者仍不可避免存在疼痛，少數(shù)患者疼痛甚至達(dá)到無(wú)法忍受程度［1］。靜脈自控鎮(zhèn)痛是婦科腹腔鏡術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛手段，效果較好，但由于靜脈給藥，易引起多種不良反應(yīng)［2］。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)近年來(lái)發(fā)展勢(shì)頭迅猛，再加上超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激等技術(shù)進(jìn)步，在疼痛、麻醉中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。腹橫肌平面阻滯是一種區(qū)域阻滯手段，可有效減輕腹部切口的疼痛程度［3］。本院在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用羅哌卡因腹橫肌平面阻滯技術(shù)，取得了較滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年6月—2017年6月收治的婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；滿足腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；神經(jīng)肌肉功能正常；肝腎、心肺及凝血功能正常；術(shù)前未應(yīng)用過(guò)可影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物；穿刺部位無(wú)皮損或感染；無(wú)局麻藥過(guò)敏史；患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎、心肺功能不全者；凝血功能異常者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；有腹部手術(shù)史者；精神病患者。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉鎮(zhèn)痛方法

使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。兩組患者術(shù)前均禁食8h、禁飲6h，術(shù)前30min肌注0.5mg阿托品?；颊呷胧液箝_放外周靜脈通路監(jiān)測(cè)生命體征。依次靜注舒芬太尼（0.4～0.6μg／kg）、丙泊酚（1.5～2.0mg／kg）、順阿曲庫(kù)銨（0.15～0.20mg／kg）。給氧5min后氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中間斷性追加2～5mg順阿曲庫(kù)銨，5～10μg舒芬太尼。術(shù)畢縫皮前停止吸入七氟醚。①觀察組：麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)兩側(cè)行腹橫肌平面阻滯。患者取仰臥位，對(duì)肋緣下至髂嵴區(qū)備皮，消毒鋪巾。使用彩色多普勒儀線陣探頭（4～MHz）對(duì)髂嵴、肋緣、腋中線掃查，探頭與腋前線垂直進(jìn)行軸位掃描。利用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行實(shí)施引導(dǎo)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺針經(jīng)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌達(dá)到腹橫肌平面，回抽無(wú)血后左右兩側(cè)分別注入15ml羅哌卡因（0.4%）。對(duì)照組：術(shù)畢后連接一次性便攜式輸液泵行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液配方為舒芬太尼2μg／kg加生理鹽水稀釋至100ml，單次給藥劑量2ml，鎖定時(shí)間10min，背景給藥速度2ml／h。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組圍術(shù)期各時(shí)刻（入室時(shí)T0、切皮前T1、切皮后5minT2、切皮后10minT3、術(shù)畢即刻T4）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）水平。②術(shù)畢時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組舒芬太尼、七氟醚用量。③記錄兩組麻醉喚醒、恢復(fù)自主呼吸、拔管等時(shí)間。④術(shù)后2h、4h、12h、24h，分別應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度（0分無(wú)痛，10分最劇烈疼痛）。⑤觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料（%）比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（珚x±s）比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對(duì)象一般情況

共納入研究對(duì)象80例。觀察組40例，年齡（33.9±9.3）歲（20～56歲），ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)18例，體質(zhì)量指數(shù)（24.0±2.3）kg／m2，手術(shù)時(shí)間（106.5±14.2）min；對(duì)照組40例，年齡（34.6±10.2）歲（22～59歲），ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)21例、Ⅱ級(jí)19例，體質(zhì)量指數(shù) （24.2±3.0）kg／m2，手術(shù) 時(shí) 間（110.3±13.3）min。兩組基線資料比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 MAP、HR水平變化

兩組T0、T4時(shí)刻的MAP、HR值比較無(wú)差異（P＞0.05）。觀察組 T1、T2、T3時(shí)刻的 MAP、HR值均較T0時(shí)刻降低，且低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 舒芬太尼、七氟醚用量

觀察組七氟醚（25.3±5.0ml）、舒芬太尼（21.2±2.6μg）用量均低于對(duì)照組（35.5±7.6ml、30.9±6.3μg）（t＝7.091、9.001，P＜0.05）。

2.4 麻醉效果時(shí)間

觀察組麻醉喚醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組圍術(shù)期各時(shí)刻MAP、HR水平比較（珚x±s）

表2 兩組麻醉效果時(shí)間比較（min，珚x±s）

2.5 術(shù)后疼痛程度

觀察組術(shù)后2h、4h、12h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后24h的VAS評(píng)分比較未見(jiàn)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間疼痛程度比較（分，珚x±s）

2.6 不良反應(yīng)

術(shù)后，觀察組有3例出現(xiàn)惡心嘔吐，2例發(fā)生尿潴留，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%；對(duì)照組有13例發(fā)生不良反應(yīng)（惡心嘔吐9例、尿潴留4例），發(fā)生率為32.5%。兩組均未發(fā)生皮膚瘙癢／疼痛或呼吸抑制，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝4.588，P＜0.05）。

3 討論

圍術(shù)期疼痛會(huì)加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，從而影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)。婦科腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間一般較為短暫，但多數(shù)患者術(shù)后仍需使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，少數(shù)患者甚至還可能因?yàn)榧毙蕴弁纯刂撇患讯l(fā)展為慢性疼痛［4］。阿片類鎮(zhèn)痛藥物雖有較好的鎮(zhèn)痛效果，但同時(shí)也易產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，增加患者的痛苦。

婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛主要包括體表痛和內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛主要由交感神經(jīng)傳入產(chǎn)生疼痛感［5］。體表痛是由下腹部胸神經(jīng)及腰神經(jīng)所支配，腹橫肌平面阻滯是通過(guò)向腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間平面注入局麻藥，阻斷相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用［6］。有文獻(xiàn)報(bào)道［7］，對(duì)腹部手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，在超聲引導(dǎo)下對(duì)雙側(cè)腹橫肌平面進(jìn)行麻醉阻滯，能發(fā)揮較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，還能減少術(shù)中維持藥物劑量。羅哌卡因?yàn)殚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有良好的麻醉與止痛效果，藥效維持時(shí)間較長(zhǎng)。藥理學(xué)研究顯示［8］，對(duì)中樞系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)毒性非常小，且對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能阻滯分離明顯。對(duì)神經(jīng)的阻滯效果與藥物濃度密切聯(lián)系，通常濃度0.2%的羅哌卡因即可獲得較好的感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果；在外周神經(jīng)阻滯中，羅哌卡因以0.2%～0.5% 濃 度 或 2mg／kg 劑 量 （總 劑 量 ≤220mg）即可獲得較好的阻滯效果。本次研究中，觀察組應(yīng)用濃度為0.4%的羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，獲得了較滿意的麻醉效果；T1、T2、T3時(shí)刻的MAP、HR值均低于對(duì)照組。說(shuō)明術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯能有效阻斷痛覺(jué)神經(jīng)傳入，減少了圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。在麻醉用藥劑量方面，觀察組的七氟醚、舒芬太尼用量均低于對(duì)照組。這是因?yàn)樾g(shù)中腹橫肌平面阻滯能發(fā)揮一定的麻醉、鎮(zhèn)痛作用，從而減少了術(shù)中麻醉藥物的用量［9］。在術(shù)后鎮(zhèn)痛與不良反應(yīng)方面，觀察組術(shù)后2、4、12h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對(duì)照組。說(shuō)明羅哌卡因腹橫肌平面阻滯獲得較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)中麻醉藥物用量，避免了術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，使患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率更低。觀察組麻醉喚醒時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，與相關(guān)報(bào)道［10］結(jié)論一致，可能與腹橫肌平面阻滯減少了麻醉藥物用量有關(guān)。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行腹橫肌平面阻滯，能有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少麻醉藥物用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。