個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對交界性糖耐量異常孕婦糖脂代謝及妊娠結(jié)局的影響

陳亞玲 賀全勤 張大鵬 王 想

河南省駐馬店市中心醫(yī)院（463000）

妊娠期糖尿病（GDM）是影響母嬰健康及妊娠結(jié)局的常見妊娠期并發(fā)癥［1］。雖然臨床中部分孕婦尚未達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在輕度糖耐量異常，國外將其稱為交界性糖耐量受損（BGGI）。有研究證實BGGI仍可增加不良母嬰結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，部分孕婦在產(chǎn)后6～12周甚至1年仍普遍存在糖脂代謝異常［2］。因此，給予BGGI孕婦同等重視非常必要，開展早期干預(yù)可能臨床獲益更大。2013年，美國糖尿病學(xué)會在既往醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上提出了個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（IMNT）概念，已證明其利于改善GDM患者的妊娠結(jié)局［3］。但國內(nèi)較少有研究涉及IMNT在BGGI孕婦中的應(yīng)用研究，尤其是缺乏對孕期及產(chǎn)后糖脂代謝觀察。本研究通過對BGGI孕婦開展IMNT干預(yù)，觀察妊娠結(jié)局及妊娠期、產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸，為BGGI的干預(yù)及GDM的防治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年9月—2018年3月本院診斷為BGGI且建檔定期接受產(chǎn)前檢查的孕婦為研究對象。采用單盲隨機(jī)對照研究。參照國內(nèi)文獻(xiàn)報道，BGGI發(fā)生率為8%～10%，未經(jīng)特殊干預(yù)者分娩巨大兒發(fā)生率為12%［4］，計算樣本量為500，按脫落率10%計算，每組需納入550例共計1100例，本研究計劃納入1200例。研究對象均知情且簽署知情同意書，研究設(shè)計獲本院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

BGGI診斷參照國際糖尿病與妊娠研究組建議新GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。孕婦首次產(chǎn)檢（孕周＜13周）時評價GDM高危因素，高危因素孕婦首次產(chǎn)檢時行50g葡萄糖負(fù)荷試驗（GCT），非高危孕婦妊娠24～28周時行 GCT；7.8～11.1mmol／L者行 OGTT，GCT≥11.1mmol／L者檢測空腹血糖（FPG）；FPG≥5.1mmol／L診斷為 GDM，F(xiàn)PG 在4.4～5.1 mmol／L者行OGTT。OGTT檢查3項結(jié)果均正常診斷為BGGI，否則診斷為GDM。正常參考值：FPG＜5.1mol／L，服糖后1h血糖＜10.0mmol／L，服糖后2h血糖＜8.5mol／L。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合BGGI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②B超檢查證實為單胎、活胎妊娠，且無明顯胎兒畸形；③婦科檢查等確認(rèn)無其他嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)科合并癥；④經(jīng)產(chǎn)婦既往無巨大兒分娩史；⑤文化程度在小學(xué)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往糖尿病史或GDM病史者；②合并高血壓等慢性全身疾病史者（輕度哮喘除外）；③合并嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或原發(fā)病者；④合并視聽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、精神疾病及語言交流障礙等難以配合臨床研究者。排除①孕中晚期復(fù)篩達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②建檔后8周內(nèi)未能嚴(yán)格遵循干預(yù)方案者；③足月（孕周≥37周）前胎兒死亡者；④未堅持產(chǎn)科門診隨訪或失訪無法統(tǒng)計數(shù)據(jù)者；⑤研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥需緊急救治者。

1.4 分組及營養(yǎng)干預(yù)

按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組。對照組采取常規(guī)宣傳教育干預(yù)，介紹應(yīng)掌握的BGGI及GDM相關(guān)知識，鼓勵孕婦少糖或低糖飲食，少食多餐，適當(dāng)運動鍛煉。觀察組成立由產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)后護(hù)士長、內(nèi)分泌科醫(yī)生及相關(guān)護(hù)理人員組成的BGGI宣教團(tuán)隊并建立微信群，在產(chǎn)科門診及專門教育室開展教育。①營養(yǎng)評估：采用自制問卷調(diào)查孕婦的基礎(chǔ)情況及飲食營養(yǎng)，統(tǒng)計連續(xù)3d的24h膳食條目，評價孕婦對飲食、運動及血糖監(jiān)測等自我管理行為的認(rèn)可度及依從性。根據(jù)問卷情況指導(dǎo)IMNT干預(yù)并動態(tài)調(diào)節(jié)干預(yù)方案。②健康教育：采用現(xiàn)場演示模具、PPT或視頻等形式開展相關(guān)知識、膳食營養(yǎng)知識宣教，1個月內(nèi)完成并每個月評估1次，及時補充或強(qiáng)化知識。③IMNT干預(yù)：根據(jù)參考文獻(xiàn)［6］，結(jié)合《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》等計算孕期攝入能量及孕期體重增長，指導(dǎo)孕婦自查日總熱量表，在確保膳食營養(yǎng)搭配合理情況下可根據(jù)個人喜好替換等熱量食物。能量分配確保各大營養(yǎng)素功能配比合理。制定個體化運動方案，如出現(xiàn)先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)發(fā)育不全、心臟病等則避免運動，并注意預(yù)防低血糖。入組后至產(chǎn)后3個月全程開展IMNT，期間每4周門診復(fù)診1次，根據(jù)血糖自測表、膳食記錄表及依從性，評價并反饋孕婦情況及問題，強(qiáng)化相應(yīng)干預(yù)并調(diào)整、優(yōu)化IMNT方案。不定期電話或微信隨訪，通知教育項目、訪視信息等，并鼓勵互相經(jīng)驗交流。

1.5 觀察指標(biāo)

①母嬰妊娠結(jié)局，包括分娩孕周、孕期增重、剖宮產(chǎn)率、發(fā)展至GDM 率、妊娠期高血壓疾?。≒HD）、羊水過多或過少、貧血、胎膜早破及產(chǎn)后出血（PPH）；②新生兒結(jié)局包括出生體重、1min Apgar評分、巨大兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（FGR）、大于胎齡兒（LGA）、新生兒黃疸、新生兒低血糖、住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）；③首次孕檢（基礎(chǔ)值）及臨產(chǎn)前、產(chǎn)后12周，測定FPG、2hPG、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（珚x±s）表示，符合正態(tài)分布的方差齊性計量資料比較經(jīng)t檢驗，組間（組內(nèi)）兩兩比較經(jīng)獨立（配對）樣本t檢驗，否則經(jīng)秩和檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料分析

兩組共計劃納入1200例。觀察組與對照組各20例（2例院外分娩、4例未能嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)方案、14例失訪）、31例（1例院外分娩失訪、7例未能嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)方案、23例失訪）剔除或脫落，失訪率3.3%、5.2%（共計4.3%）。最終觀察組納入580例，對照組納入569例，兩組基線資料比較無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組孕期增重、剖宮產(chǎn)率、發(fā)展為GDM率低于對照組（P＜0.05），PHD、羊水異常、貧血、胎膜早破、產(chǎn)后出血率與對照組無差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較

觀察組新生兒出生體重及巨大兒發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）；FGR、新生兒黃疸、新生兒低血糖、住NICU、LGA發(fā)生率與對照組比較無差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較

兩組糖脂代謝指標(biāo)基線值比較無差異（P＞0.05）；臨產(chǎn)時，觀察組 HDL－C 明顯升高，F(xiàn)PG、2hPG、HbALc、TC、TG、LDL－C 明顯降低 （P ＜0.05），對照組變化不明顯（P＞0.05）；產(chǎn)后12周，兩組各項指標(biāo)均較基線值顯著改善（P＜0.05）；臨產(chǎn)前及產(chǎn)后12周，觀察組的各項指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較

表4 兩組干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

3 討論

妊娠早期GDM篩查并規(guī)范干預(yù)，能夠有效減少母嬰并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，但GDM孕婦的分娩巨大兒、LGA等發(fā)生率仍較高［7］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖脂代謝水平與GDM相關(guān)的母嬰并發(fā)癥、新生兒體質(zhì)量等有顯著相關(guān)性，尤其是脂代謝是獨立于孕前BMI、孕期增重而影響GDM孕婦妊娠結(jié)局的高危因素，且并非僅局限于GDM孕婦［8］。國外相關(guān)報道顯示，與GCT陰性比較，BGGI未干預(yù)孕婦分娩巨大兒、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險更高，而MNT干預(yù)可使其巨大兒、LGA等發(fā)生風(fēng)險降低至接近GCT陰性婦女水平，但對剖宮產(chǎn)率及糖脂代謝的影響仍不明確［9－10］。胡崢等［11］研究顯示，BGGI孕婦除TG低于GDM患者外，其它糖脂代謝指標(biāo)與GDM患者并無明顯差異，甚至在BGGI組中顯示TG是新生兒體重的獨立影響因素。因此，對尚未達(dá)到GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的BGGI孕婦也應(yīng)予以同等重視。但國內(nèi)對BGGI的孕期干預(yù)重視度不足，甚至對是否需要開展MNT均未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對孕期及產(chǎn)后糖脂代謝指標(biāo)的監(jiān)測及隨訪更是鮮少涉及。

相關(guān)調(diào)查研究顯示，95%的BGGI孕婦認(rèn)為有必要加強(qiáng)妊娠期GDM篩查并改變生活方式，82%的孕婦計劃調(diào)整飲食、運動，這為BGGI妊娠期干預(yù)提供了基礎(chǔ)［12］。既往觀點認(rèn)為，對于輕度糖代謝紊亂的BGGI孕婦，飲食控制可能增加FGR發(fā)生風(fēng)險。傳統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)方式往往不夠規(guī)范，膳食營養(yǎng)不均衡可能適得其反，不利于胎兒生長發(fā)育。國外學(xué)者認(rèn)為，針對孕婦具體情況制定個性化飲食、運動干預(yù)，能夠確保孕期增重合理，同時維持母嬰健康狀態(tài)，并未增加FGR發(fā)生風(fēng)險；相反不予干預(yù)反而會導(dǎo)致胎兒生長不勻稱或不良妊娠結(jié)局［13］。IMNT是在傳統(tǒng)MNT基礎(chǔ)上改良措施，強(qiáng)調(diào)GDM的預(yù)防性教育、強(qiáng)化患者自我管理能力及積極治療意識，也是維持母胎健康的重要非藥物性干預(yù)措施。該措施以營養(yǎng)評估為基礎(chǔ)，注重疾病知識及膳食營養(yǎng)等健康教育，針對患者情況制定并實施IMNT方案，全程監(jiān)測和評估實施效果動態(tài)調(diào)整，為患者提供持續(xù)的孕期甚至產(chǎn)后管理，實現(xiàn)低成本、高效益干預(yù)和健康維持［3］。

本研究對BGGI孕婦開展IMNT干預(yù)后，孕期體重增長顯著低于對照組，兩組均較接近IOM推薦標(biāo)準(zhǔn)。提示大部分BGGI孕婦在當(dāng)前臨床飲食干預(yù)情況下可有效控制孕期體重增長。兩組分娩孕周差異不大，但觀察組剖宮產(chǎn)率低于對照組，雖然PHD、羊水過多（過少）、貧血、胎膜早破、PPH等發(fā)生率與對照組未見差異，但有降低趨勢。表明IMNT能有效改善BGGI孕婦的妊娠結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率。進(jìn)一步分析顯示，觀察組發(fā)展為GDM比例低于對照組，提示IMNT能夠降低BGGI患者的GDM發(fā)生風(fēng)險，監(jiān)控糖代謝異常仍是臨床管理重點。觀察組新生兒體重低于對照組，Apgar評分升高，巨大兒發(fā)生率低于對照組。付長華等［14］研究亦顯示，與未干預(yù)的BGGI孕婦比較，飲食控制能夠顯著降低剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、巨大兒發(fā)生率，胎兒宮內(nèi)窘迫、FGR及新生兒窒息率均低。而本研究中FGR、胎兒窘迫、LGA、新生兒黃疸、新生兒低血糖及住NICU率方面與未干預(yù)組未見差異，可能與樣本量及醫(yī)療水平差異有關(guān)。由此可見，對BGGI孕婦開展IMNT非常必要，能夠在一定程度上降低母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，尤其是對巨大兒發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率的控制具有積極意義。

美國糖尿病預(yù)防項目研究顯示，生活方式干預(yù)能夠使GDM孕婦產(chǎn)后糖尿病發(fā)生風(fēng)險降低50%以上［15］。程靜等［16］研究顯示，孕期及產(chǎn)后膳食干預(yù)是產(chǎn)后3個月糖代謝異常的保護(hù)因素。吳紅花等［17］隨訪顯示，妊娠期糖代謝異常孕婦在產(chǎn)后1年內(nèi)體重、BMI、腰臀比等指標(biāo)可逐步下降，但仍有5.5%的患者可發(fā)生IFG，28.8%的產(chǎn)婦發(fā)生IGT，且隨著隨訪時間延長，產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生風(fēng)險呈增高趨勢。表明單純體重下降并不能完全解釋患者產(chǎn)后近、遠(yuǎn)期糖代謝異常，同時也提示產(chǎn)后近期糖代謝異常并非因為產(chǎn)后時間尚短、短期內(nèi)難以充分控制飲食及運動量較小等因素所致，而是由于自身可能存在一系列病理生理改變所致。胡崢等［18］研究顯示，BGGI孕婦在接受MNT干預(yù)后，巨大兒發(fā)生率較非干預(yù)組明顯降低，產(chǎn)后1d及6周時FPG、2hPG及HbAlc水平均較干預(yù)前及非干預(yù)組明顯降低，認(rèn)為MNT能夠促進(jìn)BGGI孕婦產(chǎn)后血糖轉(zhuǎn)歸，改善母嬰結(jié)局。但因?qū)υ挟a(chǎn)婦的糖代謝轉(zhuǎn)歸隨訪時間較短，且缺乏對脂代謝指標(biāo)的隨訪觀察。本研究隨訪至產(chǎn)后12周，干預(yù)組孕婦在臨產(chǎn)時血糖三項指標(biāo)明顯下降，而對照組并無明顯降低。同時觀察組的TC、TG、LDL-C明顯降低，HDL－C明顯回升，而對照組TC、LDL－C不降反升；糖脂代謝指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。葛艷紅等［19］對GDM孕產(chǎn)婦的IMNT干預(yù)及隨訪結(jié)果亦顯示，IMNT能夠降低剖宮產(chǎn)、巨大兒等母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，且產(chǎn)時、產(chǎn)后3個月糖脂代謝指標(biāo)均較非干預(yù)組明顯改善，這與本研究結(jié)論相符。證實IMNT有利于改善BGGI患者的孕期糖脂代謝狀態(tài)，且對產(chǎn)后糖脂代謝轉(zhuǎn)歸也具有積極作用，可能是由于IMNT的實施有利于促進(jìn)孕產(chǎn)婦掌握膳食營養(yǎng)知識，改善其膳食營養(yǎng)行為及生活習(xí)慣，更有利于遠(yuǎn)期糖脂代謝的恢復(fù)。但本研究中兩組產(chǎn)后12周時脂代謝指標(biāo)多未恢復(fù)正常水平，缺乏更遠(yuǎn)期（產(chǎn)后1～2年）的糖脂代謝指標(biāo)隨訪。

綜上所述，對BGGI孕婦應(yīng)用IMNT可明顯改善母嬰妊娠結(jié)局，尤其是可降低剖宮產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率，并促進(jìn)孕期及產(chǎn)后近期糖脂代謝改善，但對遠(yuǎn)期糖脂代謝轉(zhuǎn)歸的影響還有待進(jìn)一步隨訪觀察，IMNT是否增加FGR發(fā)生風(fēng)險仍需更多證據(jù)支持。