宮腔放置子宮球囊支架或?qū)蚬茴A(yù)防中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連療效

王 燕 明 霞 蔣 瓊

湖北省十堰市中醫(yī)醫(yī)院（442000）

宮腔粘連是常見的子宮內(nèi)膜基底層損傷性疾病，可導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等癥狀［1］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)方案［2］，但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，國內(nèi)報(bào)道復(fù)發(fā)率為15.4%～44.8%［3－4］，中重度患者復(fù)發(fā)率更高。既往主要采用宮腔內(nèi)留置宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防再粘連，但效果有限，目前國內(nèi)專家共識已不再推薦該措施［5］。近年報(bào)道子宮球囊支架、球囊導(dǎo)尿管均能有效預(yù)防再粘連［6－7］，但仍缺乏針對性對比兩項(xiàng)措施優(yōu)劣的報(bào)道。本研究對中重度宮腔粘連患者分別采用子宮球囊支架與球囊導(dǎo)尿管，觀察對預(yù)防再粘連的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2016年6月—2017年10接受宮腔鏡冷刀分離術(shù)的中重度宮腔粘連患者開展隨機(jī)對照研究，本研究已獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連，且參考文獻(xiàn)［5］評分標(biāo)準(zhǔn)，9～28分判定為中重度宮腔粘連；②排卵正常；③配偶精液檢查正常；④無可能導(dǎo)致不孕的其他疾??；⑤有再生育要求；⑥影像、超聲檢查無心、肝、腎等臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑦對本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無生育要求，或輸卵管、卵巢因素、免疫因素、精子異常等男方因素引起的不孕患者；②嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及糖尿病者；③泌尿生殖道感染者；④雌激素使用禁忌癥者。采用信封隨機(jī)法將患者均分為兩組。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方案 所有患者均接受宮腔鏡冷刀分離術(shù)治療。術(shù)前接受盆腔彩超、白帶檢查、宮腔鏡檢查，在月經(jīng)干凈后2～5天內(nèi)手術(shù)，閉經(jīng)者不限時(shí)間。術(shù)前3d沖洗陰道，術(shù)前2h后穹隆置米索前列醇200μg（僅用于疤痕子宮或生育患者，排除高血壓患者）?；颊呷“螂捉厥唬o脈麻醉，B超明確宮腔深度，置入用卡爾史托斯內(nèi)窺鏡［（上海）有限公司生產(chǎn)BETTOCCHIR宮腔鏡］，采用非能量器械，如精細(xì)剪刀進(jìn)行冷分離操作，手術(shù)以恢復(fù)宮腔形態(tài)為理想目標(biāo)，對重度粘連難以恢復(fù)宮腔形態(tài)，以宮腔尚未恢復(fù)正常但穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯增高為終點(diǎn)。

1.2.2 預(yù)防再粘連方案 ①支架組：宮腔內(nèi)放置子宮球囊支架［庫克（中國）醫(yī)療貿(mào)易有限公司，G17080］，內(nèi)注入生理鹽水3～5ml，術(shù)后7d來院取出支架。②導(dǎo)尿管組：宮腔內(nèi)放置16號橡膠導(dǎo)尿管（雙腔標(biāo)準(zhǔn)型，廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司資料，14FR），內(nèi)注入生理鹽水3～5ml，術(shù)后隔日給予陰道碘伏擦洗預(yù)防上行感染，導(dǎo)尿管持續(xù)放置1周，術(shù)后7d取出球囊。兩組均在上述基礎(chǔ)上接受人工周期治療，術(shù)后第2日起口服芬嗎通（荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)），用藥方案參考說明書，28d為1個(gè)療程，持續(xù)用藥2個(gè)療程。均應(yīng)用抗生素2d預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮腔鏡判定療效.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［8］：①治愈，宮腔呈現(xiàn)正常形態(tài)，內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，經(jīng)量恢復(fù)至正常月經(jīng)量狀態(tài)；②有效，宮腔較分離前明顯增大，但仍可見有部分粘連，月經(jīng)量恢復(fù)，但比正常月經(jīng)量稍減少；③無效，粘連程度無改善，月經(jīng)未恢復(fù)或癥狀無改善。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查子宮內(nèi)膜情況，統(tǒng)計(jì)再粘連發(fā)生情況、周期性腹痛改善情況及妊娠情況。其中再粘連指宮腔鏡復(fù)查可見粘連，周期性腹痛改善效果以患者主訴為準(zhǔn)，妊娠以超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎心為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，等級分布資料計(jì)算構(gòu)成比，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料計(jì)算構(gòu)成比，采用卡方檢驗(yàn)及Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

支架組40例，年齡（29.8±4.5）歲（21～41歲），病程（1.3±0.2）年（0.2～2年）；閉經(jīng)11例、經(jīng)量減少29例；中度宮腔粘連27例、重度宮腔粘連13例；34例因?qū)m腔操作發(fā)生宮腔粘連，其中自然流產(chǎn)清宮21例，早孕流產(chǎn)術(shù)10例，中孕引產(chǎn)2例，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后1例；周期性腹痛18例；不孕12例。導(dǎo)尿管組40例，年齡（29.3±4.4）歲（22～41歲），病程（1.3±0.2）年（0.3～2年）；閉經(jīng)13例、經(jīng)量減少27例；中度宮腔粘連29例、重度宮腔粘連11例；35例因?qū)m腔操作發(fā)生宮腔粘連，其中自然流產(chǎn)清宮23例，早孕流產(chǎn)術(shù)8例，中孕引產(chǎn)3例，藥物流產(chǎn)后清宮1例；周期性腹痛20例；不孕13例。兩組上述一般資料對比無差異（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床療效對比

術(shù)后3個(gè)月時(shí)，兩組臨床療效對比無差異（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組周期性腹痛改善

支架組18例周期性腹痛患者，術(shù)后15例腹痛消失，3例仍存有周期性腹痛，但疼痛程度較術(shù)前輕；導(dǎo)尿管組20例周期性腹痛患者，術(shù)后18例腹痛消失，2例仍存在周期性腹痛，但腹痛較術(shù)前輕。兩組腹痛完全消失率對比無差異（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效對比［例（%）］

2.4 兩組再粘連發(fā)生情況

術(shù)后1、3、6個(gè)月，兩組再粘連發(fā)生率對比均未見差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間再粘連發(fā)生情況［例（%）］

2.5 兩組妊娠情況對比

隨訪至術(shù)后6個(gè)月時(shí)，支架組5例（12.5%）受孕，導(dǎo)尿管組3例（7.5%）受孕，兩組受孕率比較無差異（P＝0.712）。

3 討論

宮腔粘連為婦產(chǎn)科常見病癥，宮腔鏡分離術(shù)是治療中重度宮腔粘連的重要方案，但術(shù)后再粘連率仍較高［9］。目前臨床已提出多種預(yù)防術(shù)后再粘連的方案，但效果仍存在爭議。錢芳波等［10］納入210例患者，不良預(yù)后率高達(dá)22.4%。子宮球囊支架與球囊導(dǎo)尿管均是臨床常用的預(yù)防再粘連方案，均是通過機(jī)械擴(kuò)宮，將子宮各壁充分分隔，在大劑量雌激素作用下，子宮內(nèi)膜沿著球囊表面增生修復(fù)，從而防止再次粘連［11］。同時(shí)，球囊柔軟對管壁無損傷，方便置取。已有報(bào)道［12］證實(shí)此類支撐球囊對再粘連的預(yù)防效果較放置宮內(nèi)節(jié)育器好。

本文采用子宮球囊支架預(yù)防再粘連組，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查治療痊愈率及有效率達(dá)77.5%，總再粘連率52.5%。董慧等［13］報(bào)道中對照組采用相似方案，其總有效率為50%，總再粘連率58.8%。均提示該方案有一定應(yīng)用價(jià)值，但患者術(shù)后再粘連發(fā)生率仍較高。由于本研究納入患者均為中重度者，其子宮內(nèi)膜基底層受破壞嚴(yán)重，正常子宮內(nèi)膜殘存較少，雌激素對其作用效果較差，因此子宮內(nèi)膜生長緩慢，難以在治療1周得到有效恢復(fù)，因此容易出現(xiàn)再粘連。但該方案仍不失為較可靠的預(yù)防再粘連方案。有報(bào)道［14］證實(shí)聯(lián)用其它預(yù)防措施，如防粘連制劑等，能夠進(jìn)一步提升預(yù)防效果，也說明子宮球囊支架有較廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

由于子宮球囊支架為進(jìn)口產(chǎn)品，受目前國際貿(mào)易環(huán)境因素影響，可能難以保證貨源，因此有必要尋找子宮球囊支架的替代品。本研究兩組術(shù)后3個(gè)月臨床療效、術(shù)后再粘連發(fā)生情況相似，提示球囊導(dǎo)尿管可能是子宮球囊支架的可靠替代品。既往報(bào)道也提示球囊導(dǎo)尿管能夠有效預(yù)防再粘連［15－16］。

本研究對患者持續(xù)隨訪6個(gè)月，兩組周期性腹痛改善效果及妊娠率均接近，說明兩種方案能夠獲得相似的預(yù)后，但兩組妊娠率均低于同類研究［17］，可能是因?yàn)榛颊卟∏檩^重、隨訪時(shí)間較短，仍需對患者進(jìn)行長期隨訪，以探明兩種方案對患者生殖預(yù)后的影響。另外，兩組患者再粘連率仍較高，由于目前已證實(shí)幾丁糖等藥物聯(lián)合常規(guī)機(jī)械擴(kuò)張抗粘連方案能夠提升預(yù)后，因此后續(xù)研究需重點(diǎn)探討兩種方案聯(lián)合幾丁糖等藥物對再粘連的預(yù)防效果。

綜上，對中重度宮腔粘連患者，在宮腔鏡冷刀分離術(shù)后放置球囊導(dǎo)尿管也能獲得與子宮球囊支架相近的療效及再粘連預(yù)防效果。