左卡尼汀聯(lián)合醋酸潑尼松對原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者血脂及肝腎功能的影響

張瑤琳，葛琪容，羅海波，喬建芬，林建美

目前我國人群中罹患腎臟疾病患者的數(shù)量呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢，其中原發(fā)性腎病綜合征就是其中較為典型的一種。盡管對于該病早有報道，但目前原發(fā)性腎病綜合征的病因未明，多種學(xué)說均試圖對其病因做出解釋，但無法被廣泛接受[1-3]。目前認(rèn)為原發(fā)性腎病綜合征的病因可能與人體的免疫功能異常有關(guān)，因此，在治療過程中使用激素類藥物的方法得到了認(rèn)可[4-5]。在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)罹患原發(fā)性腎病綜合征的患者大多合并有脂類代謝異常，而且血脂代謝異常又會導(dǎo)致腎小球硬化，形成了一個互相促進的惡性循環(huán)。這種病理機制已經(jīng)在外源性和內(nèi)源性的高脂血癥患者相關(guān)研究中得到了驗證[6-7]。對于合并高脂血癥的腎病綜合征患者的治療方法，一直是醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的問題之一，各類藥物的組合效果探討已經(jīng)持續(xù)多年。左卡尼汀是近些年開發(fā)出的一種藥物，其對人體脂類代謝的調(diào)控功能已經(jīng)得到認(rèn)可[8]。為了驗證左卡尼汀聯(lián)合醋酸潑尼松對原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者血脂及肝腎功能的影響，筆者對原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者進行了左卡尼汀聯(lián)合醋酸潑尼松治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月— 2018年4月四川省資陽市第一人民醫(yī)院腎病內(nèi)科治療的原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者82例作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表字法分為對照組、聯(lián)合用藥組，每組41例，2組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)和通過，全部患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)文獻[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確診為原發(fā)性腎病綜合征；②復(fù)合高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血清中總膽固醇超過5.72 mmol/L，三酰甘油超過1.70 mmol/L；③按照醫(yī)院提供的方案進行治療，且未初次接受治療，開始治療前至少1個月內(nèi)未使用激素；④患者預(yù)期壽命大于2個月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在入組前1個月之內(nèi)使用激素等藥物治療；②身體重要系統(tǒng)患有嚴(yán)重疾病，，或者存在接受本研究治療方案的禁忌證；③數(shù)據(jù)不充分或者不足，無法滿足研究需要。

1.3 治療方法 患者入組后給予降壓、降脂等常規(guī)治療：辛伐他汀(浙江天瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 mg，每日晚飯后服，貝那普利(先聲藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 mg/d口服，雙嘧達莫(河南九勢制藥股份有限公司生產(chǎn))75 mg口服，3次/d。對照組患者在以上治療基礎(chǔ)上給予醋酸潑尼松(上海壽如松藥業(yè)泌陽制藥有限公司生產(chǎn))1 mg·kg-1·d-1。聯(lián)合用藥組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予左卡尼汀(哈爾濱譽衡藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))2 g/d靜脈滴注。2組均治療2個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 于治療前后采集患者晨起空腹肘部靜脈血5 ml，以3 500 r/min離心15 min取上層血清，放入-60℃低溫冰箱內(nèi)待用。利用美國貝克曼庫爾特公司的AU6800全自動生化儀及配套試劑盒，使用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，操作過程嚴(yán)格按照說明書進行。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.4.1 血脂檢測：包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.4.2 腎功能指標(biāo)檢測：包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白 。

1.4.3 肝功能指標(biāo)檢測：包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST) 。

2 結(jié) 果

2.1 血脂指標(biāo)比較 治療前，2組患者血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組HDL-C均增高，TC、TG、LDL-C均降低， 聯(lián)合用藥組HDL-C高于對照組，聯(lián)合用藥組TC、TG、LDL-C均低于對照組(P均<0.01)，見表2。

2.2 腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組均降低，且聯(lián)合用藥組均低于對照組(P<0.01)，見表3。

2.3 肝功能指標(biāo)比較 治療前，2組肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組均降低，且與對照組比較，聯(lián)合用藥組降低更明顯(P均<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

3 討 論

人體的脂類代謝出現(xiàn)異常一貫被認(rèn)為是原發(fā)性腎病綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)之一，有研究結(jié)果也證明高血脂狀態(tài)是腎小球硬化的獨立危險因素[9]。腎病綜合征患者出現(xiàn)脂類代謝紊亂的機制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為與多種體內(nèi)代謝過程相關(guān)[10-13]。一般認(rèn)為造成該種結(jié)果的機制如下：原發(fā)性腎病綜合征的患者尿液中會流失大量的白蛋白，其體內(nèi)的白蛋白水平必然降低，使肝臟合成脂蛋白的數(shù)量會出現(xiàn)代償性的上升，且脂蛋白的分解下降，從而使膠體滲透壓降低，內(nèi)皮細胞結(jié)合的脂蛋白酶也降低，導(dǎo)致低密度脂蛋白的清除率受到抑制。而?；碳さ鞍姿降脑黾右彩怪炯毎罩舅岬乃俣燃涌欤@又直接刺激了三酰甘油的加速合成。在原發(fā)性腎病綜合征患者的病理變化過程中，脂類代謝導(dǎo)致腎臟損傷加重的主要原因是使單核細胞浸潤和泡沫細胞生成，導(dǎo)致腎臟的系膜細胞增生與細胞外基質(zhì)的數(shù)量上升[14-17]。如果患者的高脂血狀態(tài)長期無法得到有效控制，則會對患者的預(yù)后造成極為不良的影響。

表2 2組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

表3 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

目前對于原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者的治療方針多為對癥治療，醋酸潑尼松是治療腎病綜合征的主要藥物，目前尚認(rèn)為該種疾病是自身免疫系統(tǒng)性病變，因此使用激素進行干預(yù)也成為主流方法[18-20]。左卡尼汀是分子量為161的小分子物質(zhì)，該藥物80%以原型的形式從腎臟排出體外。原發(fā)性腎病綜合征患者的腎小球濾過膜通透性發(fā)生病理性改變，漏出量上升，超過腎小管的重吸收能力，因此造成體內(nèi)左卡尼汀相對的不足。左卡尼汀是若干種輔酶的因子，其主要執(zhí)行2種功能，其一是將長鏈脂肪酸運送進入線粒體內(nèi)膜進行氧化，其二是將線粒體內(nèi)可能具有毒性的脂肪酸代謝產(chǎn)物清除。如果人體內(nèi)左卡尼汀缺乏就會直接影響到能量以及脂肪酸的代謝。相反，如果補充足量的左卡尼汀，人體內(nèi)脂肪酸的代謝過程就會得到改善，脂肪的β氧化過程速度加快，降低游離脂肪酸水平，從而改善體內(nèi)脂類代謝的水平[21-22]。

本結(jié)果表明， 治療之后，2組患者的血脂與腎功能指標(biāo)均得到改善。聯(lián)合用藥組患者的各個指標(biāo)變化幅度均優(yōu)于對照組患者，提示以激素作為核心藥物的治療方案對原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者有一定的治療效果；另外，聯(lián)合用藥組患者應(yīng)用左卡尼汀后，使脂肪酸代謝加速，治療效果得到進一步的提升。 原因可能是患者體內(nèi)血脂水平改善，并且得腎臟的病理性改變得到緩解。本結(jié)果還顯示，2組患者的肝功能指標(biāo)也改善，但聯(lián)合用藥組改善幅度更大。在理論上，腎病綜合征與肝功能異常之間并沒有直接的聯(lián)系，但是在腎病綜合征患者合并高脂血癥的情況下，出現(xiàn)肝功能異常成為合理的結(jié)局。一般認(rèn)為肝細胞線粒體β脂肪酸氧化能力的減弱是導(dǎo)致肝功能指標(biāo)異常的主要原因。高脂血癥患者體內(nèi)的肝細胞合成三酰甘油的速度加快，使脂肪在肝細胞內(nèi)的聚集量增加。在正常生理狀態(tài)下，人體血液脂肪酸進入肝細胞之后，可以在線粒體內(nèi)氧化下部分消耗，還有一部分在細胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成膽固醇、磷脂等脂類物質(zhì)，如果脂肪酸氧化充分，脂肪的合成就會下降。但是在高血脂狀態(tài)下，三酰甘油合成增多，致使肝細胞呈脂肪樣病理變化，從而使轉(zhuǎn)氨酶增高。在左卡尼汀的作用下，直接促進了脂肪酸的β氧化過程，使脂肪酸以長鏈形式轉(zhuǎn)變?yōu)橹Ｈ鈮A后，更易從線粒體外轉(zhuǎn)移到內(nèi)部，加速氧化分解過程，及時轉(zhuǎn)變成能量；另外左卡尼汀還具有次級抗氧化防御屏障功能，可以促進肝細胞膜的修復(fù)，不僅使線粒體機制的脂?；仙?，還能夠降低乙酰基的數(shù)量，促使脂肪酸分解氧化加速，降低肝細胞內(nèi)脂肪量[23-24]。因此可以認(rèn)為左卡尼汀的使用對于改善肝功能指標(biāo)具有重要的意義。

綜上所述，使用左卡尼汀聯(lián)合醋酸潑尼松治療原發(fā)性腎病綜合征合并高脂血癥患者，可以降低血脂水平，改善肝腎功能指標(biāo)，值得臨床推廣。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張瑤琳：設(shè)計論文框架及撰寫論文；羅海波：設(shè)計研究方案、研究流程；喬建芬：實施研究過程，進行文件調(diào)研和整理；葛琪容：提出研究方向、研究思路；林建美：進行論文審校