中間下入路途徑在甲狀腺癌切除術(shù)中的應(yīng)用效果▲

張 琳 管玉滿 秦 琴 張 珊 陳少華

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：doclzhang@163.com)

近年來，全球甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，2014年我國甲狀腺癌的發(fā)病率為12.40/10萬，居女性腫瘤的第四位，是30歲以下女性最常見的惡性腫瘤[1]。手術(shù)是治療甲狀腺癌的主要手段，但存在喉神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥，給患者生活和工作帶來極大痛苦[2-3]。同時(shí)，隨著患者對手術(shù)要求的提高，甲狀腺癌手術(shù)切口逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。既往采用上入路途徑行甲狀腺癌切除術(shù)(即先處理甲狀腺上極及血管)，雖然能有效阻斷血流、控制術(shù)中出血，但存在手術(shù)視野狹小、影響手術(shù)操作等缺點(diǎn)[4]。本研究采用中間下入路途徑行甲狀腺癌切除術(shù)，在減少術(shù)后并發(fā)癥等方面取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年4月至2017年12月在我科行甲狀腺切除術(shù)治療的122例甲狀腺癌患者的臨床資料，其中男17例，女105例，年齡(43.28±10.85)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理均確診為甲狀腺癌，首次行甲狀腺癌切除術(shù)治療，采用雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)或患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：再次手術(shù)者，合并聲帶疾患或其它腫瘤者，甲狀旁腺疾病及腎性骨病等鈣代謝異常者。根據(jù)手術(shù)入路途徑分為觀察組62例與對照組60例，兩組患者的手術(shù)方式、性別、年齡、病理類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 對照組采用傳統(tǒng)上入路途徑進(jìn)行手術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。術(shù)中顯露甲狀腺后，首先游離甲狀腺上極及血管，超聲刀凝閉或結(jié)扎血管。然后將腺體側(cè)葉向內(nèi)下翻轉(zhuǎn)，在入喉處尋找并顯露喉返神經(jīng)。離斷下極及甲狀腺下靜脈，結(jié)扎靜脈斷端，最后切除腺體。術(shù)中盡量保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。健側(cè)保留少量上極，行腺體次全切除，以保護(hù)背側(cè)甲狀旁腺。癌灶大于4 cm，明顯的腺體外侵犯，臨床上有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等指征者參照2012年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]行甲狀腺全切術(shù)。

觀察組采用中間下入路途徑進(jìn)行手術(shù)：采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位。顯露甲狀腺后，先不處理上極，而是用超聲刀先離斷峽部，松解部分甲狀腺；然后在患側(cè)靠近下極打開甲狀腺被膜，尋找下甲狀旁腺，標(biāo)記并分離，注意保護(hù)其血運(yùn)；然后在其后方找到銀白色條索狀的喉返神經(jīng)，加以保護(hù)。繼續(xù)逆喉返神經(jīng)上行，游離切斷甲狀腺外側(cè)背膜，并跟蹤喉返神經(jīng)直至入喉處；離斷甲狀腺韌帶，然后在上極背側(cè)附近顯露上甲狀旁腺并保護(hù)。最后游離上極，結(jié)扎血管或超聲刀凝閉。健側(cè)保留少量上極，行腺體次全切除；甲狀腺全切指征同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平，觀察兩組患者術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥、喉神經(jīng)損傷及持續(xù)性低鈣血癥發(fā)生率。手術(shù)時(shí)間為麻醉開始至麻醉結(jié)束所用時(shí)間。術(shù)中出血量按紗布估算法計(jì)算。血清鈣濃度正常參考值為2.1～2.55 mmol/L，血清甲狀旁腺激素水平正常參考值為1.58～6.03 pmol/L，患者出現(xiàn)以下情況之一均被視為低鈣血癥：(1)血鈣值<2.0 mmol/L；(2)甲狀旁腺激素水平低于正常值；(3)存在口唇周圍或手指麻木及抽搐等臨床癥狀。暫時(shí)性低鈣血癥為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的低鈣血癥；持續(xù)性低鈣血癥為術(shù)后半年低鈣血癥仍持續(xù)存在。喉返神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞及失聲，經(jīng)喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。喉上神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳及聲音低沉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組術(shù)后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥、喉神經(jīng)損傷及持續(xù)性低鈣血癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪6個(gè)月，兩組喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷及持續(xù)性低鈣血癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥、喉神經(jīng)損傷及持久性低鈣血癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)手術(shù)入路為上極入路，雖然能有效阻斷血流而控制術(shù)中出血，但因?yàn)橄袤w固定，導(dǎo)致術(shù)野狹小而影響手術(shù)操作[4]，在甲狀腺小切口手術(shù)中，這種缺點(diǎn)更為明顯。同時(shí)，如何避免甲狀腺切除術(shù)后喉神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，也是甲狀腺外科醫(yī)師最為關(guān)注的問題[6]。

采用中間下入路途徑進(jìn)行甲狀腺癌切除術(shù)是在中間入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改良。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組術(shù)后第3天血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平均高于對照組(均P<0.05)，術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明采用中間下入路途徑進(jìn)行甲狀腺癌切除術(shù)可以更好地保護(hù)甲狀旁腺功能。其原因可能為：(1)下極甲狀旁腺位置多變，較難尋找，而解剖層次不清等因素會增加其辨認(rèn)難度[7]。中間下入路途徑先尋找下極甲狀旁腺，在甲狀腺全切除前首先游離甲狀旁腺,可在處理甲狀腺背側(cè)或下極時(shí)保持術(shù)野清晰，更好地辨認(rèn)和保護(hù)甲狀旁腺[7-8]。(2)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術(shù)是逆喉返神經(jīng)上行，達(dá)到自然顯露上下極甲狀旁腺的目的[9]。(3)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術(shù)可松解甲狀腺，術(shù)野相對變大[4]。

本研究結(jié)果顯示，兩組喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、持續(xù)性低鈣血癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本例數(shù)較少有關(guān)，但觀察組喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷的發(fā)生例數(shù)均少于對照組。這可能有以下原因：(1)傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)從上極開始處理，多采用集束結(jié)扎，其視野不如中間下入路途徑清晰，因此很容易損傷喉上神經(jīng)外側(cè)支[10]。(2)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術(shù)離斷外側(cè)韌帶和Zuckerkandl結(jié)節(jié)后，上提松解腺體，可以良好暴露上極，清晰顯示環(huán)甲間隙。循環(huán)甲間隙操作時(shí)，喉上神經(jīng)外支和上極甲狀旁腺被推向后上方，從而避免了損傷[11-12]。(3)中間下入路途徑甲狀腺癌切除術(shù)屬于逆行分離方法，可以良好暴露上極甲狀腺，有助于保護(hù)喉上神經(jīng)[13-14]。盡管目前顯微外科技術(shù)[15]和神經(jīng)探測儀[16-17]也能有效避免和減少喉上神經(jīng)損傷，但是所需設(shè)備較為昂貴，在基層醫(yī)院推廣較為困難。中間下入路途徑甲狀腺癌切除術(shù)也存在局限性，在處理較大(>4 cm)甲狀腺癌時(shí)，尋找甲狀旁腺和喉返神經(jīng)較為困難，因此，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手術(shù)入路。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，中間下入路途徑甲狀腺癌切除術(shù)術(shù)后患者血清鈣濃度及甲狀旁腺激素水平更高，暫時(shí)性低鈣血癥的發(fā)生率更低。