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    藥品“零差率”政策實施后廣西縣級綜合醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)與醫(yī)療費用的變化▲

    2019-05-22 08:33:44徐婷婷覃嫻靜高洪達駱國盛馮啟明王建政李英利
    廣西醫(yī)學(xué) 2019年7期
    關(guān)鍵詞:差率化驗門診

    馮 俊 徐婷婷 覃嫻靜 高洪達 駱國盛 馮啟明 王建政 李英利,3

    (1 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院,南寧市 530021,電子郵箱:787783409@qq.com;2 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會規(guī)劃發(fā)展與信息化處,南寧市 530021;3 廣西師范大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院,桂林市 541004)

    縣級公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口,取消藥品加成、破除“以藥補醫(yī)”,以及緩解群眾“看病貴”的難題是其切入點[1]。廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》,要求自2015年7月1日起,全區(qū)所有縣級公立醫(yī)院實行藥品“零差率”銷售,全面取消藥品加成。本研究以廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革的縣級綜合醫(yī)院為調(diào)查對象,分析實施藥品“零差率”政策對縣級公立綜合醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用的影響,為優(yōu)化縣級公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),以及完善藥品“零差率”政策提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 調(diào)查對象 以2015年實施廣西第三批縣級公立醫(yī)院綜合改革的35家縣級綜合醫(yī)院為調(diào)查對象。如縣域內(nèi)有多家縣級公立綜合醫(yī)院時,為使研究具有可比性,本研究只調(diào)查縣第一人民醫(yī)院(以下均稱為縣級醫(yī)院)。

    1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 采用自編調(diào)查問卷對上述35家縣級醫(yī)院進行調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容主要包括2014~2017年醫(yī)院門診診療人次數(shù)、出院人數(shù)、醫(yī)療收入及其結(jié)構(gòu)等情況。在縣衛(wèi)生計生委協(xié)助下,由被調(diào)查醫(yī)院指定業(yè)務(wù)骨干負(fù)責(zé)人填寫問卷。問卷填寫完成后,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審定、簽名,課題組對所有問卷進行審核,不符合要求的問卷要返回重新填寫。根據(jù)改革政策出臺時間(2015年開始全面改革),將2014年、2015年、2016年和2017年視為改革前1年、改革當(dāng)年、改革后1年和改革后2年。分別計算2014~2017年所有被調(diào)查縣級醫(yī)院的門診各項收入占比、住院各項收入占比、門診人次均費用、門診患者次均藥費、住院人均費用、住院患者人均藥費等指標(biāo),分析其變化趨勢。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫,由兩名研究人員對收回的問卷進行雙錄入并核對,對兩次錄入不一致的數(shù)據(jù),查看原始問卷后糾正。采用SPSS 16.0軟件對資料進行描述性統(tǒng)計分析。

    2 結(jié) 果

    2.1 2014~2017年縣級醫(yī)院醫(yī)療收入變化 2014~2017年,縣級醫(yī)院醫(yī)療總收入、門診收入和住院收入均逐年增長,且2016年增幅最高,2017年增幅變小,年均增長分別為8.74%、9.36%和8.49%。在各項收入中,2015年后藥品收入呈現(xiàn)逐年下降趨勢,2017年下降幅度變小,年均下降1.31%。其他項目收入均逐年增長,其中床位收入、護理收入和診查收入等年均增長率較高。見表1。

    表1 2014~2017年縣級醫(yī)院各項收入及其增長率

    2.2 2014~2017年縣級醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成變化 2014~2017年,門診總收入中門診藥品收入占比逐年下降,與2014年比較,2017年門診藥品收入占比下降了9.0個百分點。門診其他項目收入占比呈上升趨勢。2014~2015年,門診總收入中藥品收入占比位列第一,檢查化驗收入占比位列第二;2016~2017年,檢查化驗收入占比位列第一,藥品收入占比位列第二,2017年門診總收入中檢查化驗收入占比高于藥品收入占比7.0個百分點。見表2。2014~2017年,住院收入中藥品收入占比逐年下降, 2017年比2014年下降了9.7個百分點。住院收入中其他項目占比呈上升趨勢。2014~2016年,住院收入中藥品收入占比均位列第一,檢查化驗收入占比位列第二; 2017年,檢查化驗收入占比位列第一,藥品收入占比位列第二,檢查化驗收入占比高于藥品收入占比3.3個百分點。見表3。

    2.3 2014~2017年縣級醫(yī)院患者診療及醫(yī)療費用變化 2014~2017年,縣級醫(yī)院患者診療總?cè)舜螖?shù)逐年增長,2016年增幅最高,2017年增幅變小。2014~2016年,出院人數(shù)逐年增長,2016年增幅達到最高,2017年出現(xiàn)負(fù)增長。2014~2017年,門診人次均費用逐年增長,但增幅逐年變小,門診患者次均藥品費用逐年下降。住院人均費用逐年增長,2017年增幅達到最高,年均增長5.21%。住院患者人均藥品費用逐年下降。見表4。

    表2 2014~2017年縣級醫(yī)院門診收入中各項目占比(%)

    表3 2014~2017年縣級醫(yī)院住院收入中各項目占比(%)

    表4 2014~2017年縣級醫(yī)院患者診療及醫(yī)療費用

    3 討 論

    3.1 縣級醫(yī)院收入中藥占比明顯下降,藥品“零差率”政策初見成效 本調(diào)查結(jié)果顯示,縣級醫(yī)院藥品收入逐年減少,年均下降1.31%;門診收入和住院收入的藥占比也均逐年下降,門診收入的藥占比從改革前1年的42.8%下降到改革后2年的33.8%,住院收入的藥占比從改革前1年的35.3%下降到改革后2年的25.6%。其中2017年住院收入的藥占比達到國家衛(wèi)健委等4部委的要求(控制在30%以下)。另外,門診患者次均藥品費用和住院患者人均藥品費用逐年下降,年均分別下降4.74%和5.48%。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[1-4],提示縣級醫(yī)院患者藥品費用負(fù)擔(dān)得到緩解,藥品“零差率”政策目標(biāo)初步實現(xiàn)。

    3.2 藥品“零差率”未減少縣級醫(yī)院醫(yī)療收入 有學(xué)者認(rèn)為, 醫(yī)院取消藥品加成后,藥品收入大幅減少,會導(dǎo)致醫(yī)院總醫(yī)療收入下降[5-6]。本調(diào)查結(jié)果顯示,縣級醫(yī)院醫(yī)療收入逐年增長,門診收入和住院收入也呈現(xiàn)逐年增長趨勢。這說明藥品收入減少與藥占比下降,并不減少縣級醫(yī)院的醫(yī)療收入,與其他研究結(jié)果[7-8]相似。分析其原因可能有以下幾方面:一是政策改革后縣級醫(yī)院診療總?cè)舜螖?shù)與出院人數(shù)總體呈增長趨勢;二是改革后檢查化驗、衛(wèi)生材料等收入大幅度提高;三是改革后診療、手術(shù)、護理等技術(shù)勞務(wù)價格有所提高,診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護理收入均有所增加,從而彌補了藥品收入減少對醫(yī)院醫(yī)療收入造成的影響。

    3.3 藥品“零差率”需建立完善配套政策 本調(diào)查結(jié)果顯示,改革后縣級醫(yī)院的門診人次均費用和住院人均費用仍逐年增長,且住院人均費用增幅呈現(xiàn)增大趨勢。由此可見,藥品收入減少和藥品收入占比下降并未真正降低患者的醫(yī)藥費用。究其原因,主要是由于檢查、化驗及衛(wèi)生材料等收入逐年大幅度增加,占醫(yī)療收入比重也逐年增加。檢查化驗收入和衛(wèi)生材料收入年均增長分別達到12.80%和14.12%,遠高于醫(yī)療收入年均增長率(8.74%)。改革后2年,門診和住院收入中的檢查化驗收入占比均超過藥品收入占比,位列第一,成為醫(yī)院門診和住院收入的主要來源。國內(nèi)一些同類研究也得到相似結(jié)果[1,3,9]。有研究顯示,在藥品收入下降和補貼不到位的前提下,縣級醫(yī)院通過增加化驗、檢查和衛(wèi)生材料等收入彌補藥品收入下降給醫(yī)院帶來的影響[10]。因此,解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題不能單純地追求藥品收入占比下降,需要防止依靠化驗收入、檢查收入和衛(wèi)生材料收入等來保持醫(yī)院運轉(zhuǎn)的補償形式[1]。因此,在破除公立醫(yī)院逐利機制方面,既要繼續(xù)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”,也要破除“以檢查養(yǎng)醫(yī)和化驗養(yǎng)醫(yī)”的問題[10]。另外,還應(yīng)注意醫(yī)院可能存在過度使用衛(wèi)生材料問題[11]。解決這些問題,需要采取如下政策措施:(1)以“三醫(yī)聯(lián)動”為切入點,增強改革的綜合性和協(xié)同性[10]。推進醫(yī)療費用支付方式改革,改變目前以按服務(wù)項目付費為主的醫(yī)療費用支付方式,變“后付制”為“預(yù)付制”,逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費和按病種付費,有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù),規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生行為[4]。(2)落實政府投入責(zé)任,建立健全目標(biāo)責(zé)任制考核,破除醫(yī)院逐利機制[10]。(3)醫(yī)院必須要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念,將工作重心從控制藥占比向加強合理用藥轉(zhuǎn)移,充分發(fā)揮醫(yī)院藥學(xué)人員的職能和專業(yè)作用,大力開展臨床藥學(xué)服務(wù)、完善處方點評制度[12]。(4)醫(yī)院應(yīng)著重加強對新醫(yī)療技術(shù)及新設(shè)備使用的監(jiān)管力度,結(jié)合臨床路徑,規(guī)范各病種的治療模式,避免不必要的檢查和重復(fù)檢查等不規(guī)范行為的發(fā)生[13]。(5)對過度使用衛(wèi)生材料來彌補醫(yī)療收入的現(xiàn)象,相關(guān)部門應(yīng)通過制定國產(chǎn)衛(wèi)生材料產(chǎn)品定價規(guī)則和進口衛(wèi)生材料經(jīng)銷商加價規(guī)則等措施,控制衛(wèi)生材料價格虛高,同時將衛(wèi)生材料的使用管理情況納入考核指標(biāo)體系,加強使用環(huán)節(jié)和醫(yī)師行為的監(jiān)管[14-15]。

    3.4 醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值仍未充分體現(xiàn) 診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護理收入等在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的具體體現(xiàn)[14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,2014~2017年,診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護理收入逐年增加,占門診收入和住院收入的比重也逐年增大。這與相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目價格的調(diào)整有關(guān)。但是,這些項目收入占比仍較低。改革后2年,門診收入中,診查收入、手術(shù)收入和治療收入占比累計只有15.8%;住院收入中,診查收入、治療收入、手術(shù)收入和護理收入占比累計只有27.9%。由此可見,縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值在一定程度上尚未得到充分體現(xiàn),這不僅會降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,影響醫(yī)院醫(yī)療隊伍的穩(wěn)定性,還可能會刺激醫(yī)務(wù)人員尋找其他的利益增長點,不利于醫(yī)療費用的控制[16-17]。因此,相關(guān)部門需要合理提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格,完善對醫(yī)務(wù)人員的激勵機制,加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度,提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性[17-18]。

    綜上所述,廣西縣級公立醫(yī)院藥品“零差率”政策實施后,縣級綜合醫(yī)院收入中藥品收入占比明顯下降,患者藥品費用負(fù)擔(dān)得到緩解,藥品“零差率”政策目標(biāo)初步實現(xiàn)。但藥品“零差率”政策不能單純地追求藥占比的下降,需建立配套政策,調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值,完善對醫(yī)務(wù)人員的激勵機制。

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