臨床藥師干預Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物效果分析

楊利芳，李彩霞

（內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院藥劑科，內蒙古 呼和浩特 010020）

Ⅰ類切口手術也稱清潔手術，手術部位無污染，手術切口感染發(fā)生率僅為1%[1]，除特殊情況外通常不需要預防使用抗菌藥物。原國家衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網數據顯示，我國Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為96.9% ，平均用藥天數為 7.7 d，聯合用藥率為 56.5%[2]。圍術期抗菌藥物不合理使用現象嚴重，病原菌的耐藥問題日趨突出，增加了患者醫(yī)療負擔。為此，國家加大了對抗菌藥物臨床應用的管理[3-4]，明確要求Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率應低于30%[5]。我院也加大了管理力度，從2015年1月開始將抗菌藥物尤其Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)院質量考核，進行PDCA循環(huán)管理。通過對我院2014年1月至2016年12月住院患者Ⅰ類切口手術抗菌藥物的使用調查分析，為臨床Ⅰ類切口手術合理預防使用抗菌藥物提供參考，也體現了臨床藥師在醫(yī)院質量管理和抗菌藥物合理使用管控中發(fā)揮積極作用?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

剔除標準：Ⅰ類切口手術，但術前存在感染、術后2 d有明顯感染征象，以及不能確定術前或術后2 d是否存在感染的病例。

病例選擇與分組：選取我院2014年1月至2016年12月行Ⅰ類切口手術患者的出院病歷1 040份，按干預時間點不同分為干預前組（2014年1月至12月203例，A組），初次干預后組（2015年1月至12月300例，B組），再次干預后組（2016年1月至12月537例，C組）。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例涉及科室有骨科、乳腺科、眼科、頭頸外科、婦科、泌尿外科、腹部外科。手術類型包括乳腺手術、甲狀腺手術、腹股溝疝修補術、白內障手術、體表腫物切除術、骨科手術（包括骨折復位內固定術、人工關節(jié)置換術、內置物取出術、椎間盤切除術等）、婦科手術（包括子宮、附件良性腫物切除術，卵巢囊腫剝脫術）、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈結扎剝脫術等Ⅰ類切口手術。

1.2 方法

以原國家衛(wèi)計委辦公廳《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[6]及2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]為點評標準，對我院Ⅰ類切口手術圍術期抗菌藥物的使用進行評價，填寫《Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況表》，內容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、診斷、手術名稱、手術時間、預防用藥情況、預防用藥品種、給藥時機（術前 0.5 ～1.0 h）、聯合用藥和術后預防用藥療程。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以 X±s表示，行 t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

3 討論

PDCA循環(huán)管理是一種程序化、標準化的工作方式和全面、有效的質量管理方案[7]，分為計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）4 個階段。對未達標的項目，采取對策進入下一PDCA循環(huán)，以達成目標。我院從2015年1月開始將Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性應用管理納入到醫(yī)院的質量管理中，施行PDCA循環(huán)管理。即每月由臨床藥師對上月的Ⅰ類切口手術病歷進行抗菌藥物預防性應用的合理性評價，發(fā)現不合理用藥現象，與不合理用藥醫(yī)師進行溝通，反饋，使其明白錯誤所在，以便改正。下月檢查若再次出現同類現象，依然與醫(yī)師溝通、反饋，同時將不合理用藥結果上報醫(yī)院質量考核部門，對不合理用藥醫(yī)師進行處罰。每季度將檢查結果匯總，寫出持續(xù)改進及整改建議，刊登在《醫(yī)院藥學簡訊》，下發(fā)給各臨床科室。

表1 干預前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用情況[例（%）]

表2 干預前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用合理性評價[例（% ）]

經過2年、兩輪的PDCA循環(huán)后，我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和七大類手術抗菌藥物預防使用率均逐年大幅下降，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率干預前為98.03%，初次干預后為68.33%，再次干預后降至20.86%，最終達到國家要求。其中七大類手術抗菌藥物預防使用率由干預前的96.77%降至初次干預后的36.28%，再次干預后降至8.33%，也基本達到國家要求，且再次干預后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和七大類手術抗菌藥物預防使用率顯著低于初次干預后和干預前，說明管理成效較好。

經過2015年和2016年的PDCA循環(huán)后，我院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物聯合用藥比例逐年大幅下降，但兩次干預后無顯著差異（P＞0.05）。給藥時機合理率和用藥療程合理率經過兩輪PDCA循環(huán)干預后均明顯增加。2015年初次干預后藥物選擇合理率和給藥時機合理率反而有所下降，說明在醫(yī)師接受新知識和改變固有用藥習慣上需要臨床藥師長期努力。過度延長用藥時間并不能提高預防效果，且當預防用藥時間長于48 h時，耐藥菌感染機會有所增加[8-9]，故仍需后續(xù)持續(xù)干預。雖然經過兩輪的PDCA循環(huán)，成效顯著，但藥物選擇、給藥時機和用藥療程的合理率只是顯著增加，離國家要求仍有很大距離，需要繼續(xù)進行下一輪的PDCA循環(huán)干預。

按照2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]要求，Ⅰ類切口手術預防用藥有循證醫(yī)學證據的第1代頭孢菌素為頭孢唑林，第2代頭孢菌素為頭孢呋辛，對頭孢菌素過敏時選擇克林霉素，臨床藥師檢查時認為除此之外都是不合理的。我院在Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種選擇上很不規(guī)范，干預前后分別為17種、14種、11種。紅霉素類藥物使用口服劑型，用于眼科白內障手術，經過干預，2016年已不再使用。第3代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物、氨曲南、抗厭氧菌藥物、頭霉素、青霉素用于Ⅰ類切口手術預防用藥都是非常不合理的。Ⅰ類切口手術應選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，不應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物，也不應選用廣譜抗菌藥物預防感染，應嚴格限制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥[4]。我院使用的第1代頭孢菌素有頭孢唑林和五水頭孢唑林，后者價格偏貴，也不適宜用于手術預防用藥。干預后我院Ⅰ類切口手術預防性使用第2代頭孢菌素的頻次大幅增加，但品種不止有頭孢呋辛，還有頭孢孟多酯和頭孢尼西，導致我院Ⅰ類切口手術預防用藥品種選擇合理率到2016年再次干預后僅為 50.00%，后續(xù)需進行持續(xù)PDCA循環(huán)干預。

表3 干預前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用品種統(tǒng)計[例（%）]

綜上所述，我院住院患者Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物合理性經臨床藥師兩輪的PDCA循環(huán)持續(xù)干預，抗菌藥物預防使用率和七大類手術抗菌藥物預防使用率基本合理；聯合用藥率趨于合理；藥物選擇合理率、給藥時機合理率、療程合理率均有很大提高，但仍存在一些不合理現象，需要臨床藥師和醫(yī)院相關部門加大干預力度，持續(xù)改進，力求完全達到國家要求。