湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性分析

沈昊駒 肖 利 范銘送 徐 川

（華中科技大學(xué)，湖北 武漢 430074）

“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出，推進健康中國建設(shè)，必須堅持公平公正的原則，要“推動健康領(lǐng)域基本公共服務(wù)均等化，維護基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間基本健康服務(wù)和健康水平的差異，實現(xiàn)全民健康覆蓋，促進社會公平。”[1]要提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置是題中應(yīng)有之義。醫(yī)療衛(wèi)生資源作為公共資源，其配置的公平性既是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要條件，也是評估衛(wèi)生系統(tǒng)績效的重要指標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)護人員和床位數(shù)作為醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要指標(biāo)，其配置的公平性是反映地區(qū)健康服務(wù)公平性的重要標(biāo)志。湖北省下轄17個地市州，總面積18.59萬平方千米，2017年底常住人口總數(shù)5902萬人，但各地市州的地域面積、人口數(shù)量和經(jīng)濟條件存在著較大差異性。為了解湖北省各地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況，為湖北省“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的制定和實施提供科學(xué)依據(jù)，本研究利用湖北省17個地市州2018年的數(shù)據(jù)，借助基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，對其醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進行了分析。

一、資料與方法

（一）資料來源

本研究依據(jù)湖北省以及17個地市州的統(tǒng)計年鑒所提供的數(shù)據(jù)。其中各地市州人口為常住人口。

（二）分析指標(biāo)

使用湖北省2018年17個地市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)、三級醫(yī)院）、醫(yī)護人員數(shù)（衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士）、床位數(shù)（床位總數(shù)），并分別根據(jù)面積和人口分別計算單位面積和單位人口配置情況。

（三）統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS建立數(shù)據(jù)庫，繪制洛倫茲曲線，并計算反映不同醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。同時使用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)兩個指標(biāo)，相互補充，避免使用單一指標(biāo)出現(xiàn)偏差[2-3]。

1.基尼系數(shù)。將各地人均醫(yī)療衛(wèi)生資源和每單位面積醫(yī)療衛(wèi)生資源從小到大排列，計算其累計百分比分別作為縱坐標(biāo)，對應(yīng)的轄區(qū)人口和面積累計百分比分別作為橫坐標(biāo)，繪制洛倫茲曲線，并計算基尼系數(shù)。

2.泰爾指數(shù)。將17個市劃分為兩組（武漢為單獨一組，其他16個地市州為一組），計算總泰爾指數(shù)，并分別計算不同醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分布的組間泰爾指數(shù)和組內(nèi)泰爾指數(shù)以及各部分差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率。

表1 湖北省各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口分布情況

二、結(jié)果

（一）湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源分布情況

湖北省各地市州按人口和面積分布的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況詳見表1和表2。其中三級醫(yī)院顯示的分別是每百萬人和每千平方千米配置的數(shù)量，其他資源顯示的分別是每千人和每平方千米配置的數(shù)量。

（二）17個地市州的基尼系數(shù)

分別以各地市州轄區(qū)常住人口和面積為基數(shù)，繪制衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)護人員和床位數(shù)量的洛倫茲曲線。據(jù)此，進一步計算基尼系數(shù)（表3）。從洛倫茲曲線和基尼系數(shù)看，湖北省17個地市州醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口分布較為平均，而地理分布則存在著較大的差異。除武漢外，其他16個地市州各項醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置相對較為平均。

表3 2018年湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)

（三）17個地市州的泰爾指數(shù)

根據(jù)各醫(yī)療衛(wèi)生資源在武漢組和其他地區(qū)組的分布狀況，分別計算兩組組內(nèi)和組間的泰爾指數(shù)及其貢獻率，結(jié)果詳見表4，顯示兩組內(nèi)部各類衛(wèi)生資源的分布均比較公平。對按人口分布測算的總泰爾指數(shù)分解后，組間的泰爾指數(shù)較低，而組內(nèi)的泰爾指數(shù)較高，不同醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的組內(nèi)貢獻率從64.35%～100%不等；對按面積分布測算的總泰爾指數(shù)分解后，其結(jié)果則相反,不同醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的組間貢獻率從51.69%～81.8%不等。總泰爾指數(shù)較高主要是由于武漢地區(qū)和其他地區(qū)這兩個區(qū)域間衛(wèi)生資源的分布不均衡造成。

表4 2018年湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的泰爾系數(shù)及分解

三、討論

“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出，到2030年要基本實現(xiàn)健康公平，而醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置是實現(xiàn)健康公平的基本要義。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性不僅體現(xiàn)在按人口分布和按面積分布的公平性上，還體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源質(zhì)量分布的公平性上。以上統(tǒng)計測算可以發(fā)現(xiàn)：

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源存在明顯地理分布不平衡

與我國其他許多地區(qū)研究結(jié)果相似 [4-10]，相對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的人口分布，湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源在地理上的配置明顯不均衡（詳細(xì)數(shù)據(jù)見表3、表4）：各類醫(yī)療衛(wèi)生資源（除三級醫(yī)院和注冊護士外）按人口分布測算的基尼系數(shù)均低于0.3，其中三項低于0.2；而各類醫(yī)療衛(wèi)生資源（除衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)外）按面積分布測算的基尼系數(shù)均高于0.4，三級醫(yī)院分布的地理基尼系數(shù)甚至達到0.6以上，處于“差距懸殊”的水平。17個地市醫(yī)療衛(wèi)生資源按面積分布測算的泰爾指數(shù)也明顯比按人口分布測算的泰爾指數(shù)大，也提示地理分布不平衡。醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理配置的不平衡不利于健康服務(wù)的公平可及，不利于解決區(qū)域內(nèi)居民“看病難”的問題，不利于提高居民健康水平。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是優(yōu)質(zhì)資源集中于武漢

2018年的數(shù)據(jù)顯示，武漢的醫(yī)療衛(wèi)生資源在全省17個地市州中處于較高水平：表1中按人均計算的6項醫(yī)療衛(wèi)生資源分布中武漢有4項排名全省第一，表2中按面積計算的6項醫(yī)療衛(wèi)生資源分布中武漢有5項排名全省第一；表3的測算數(shù)據(jù)顯示，無論是按人口分布測算的基尼系數(shù)，還是按面積分布測算的基尼系數(shù)，剔除武漢之后其他16個地市州的各項醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)均顯著降低；表4中按面積測算的泰爾指數(shù)也顯示，組間（區(qū)域間）的配置差異對醫(yī)療衛(wèi)生資源不平均配置的貢獻率在51.69%以上；表3和表4中的測算數(shù)據(jù)均顯示，優(yōu)質(zhì)資源在武漢市和其他地市州之間配置極不均衡，上述測算中將三級醫(yī)院數(shù)作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的代表，其按人口分布和面積分布測算的基尼系數(shù)分別高達0.4697和0.6463，而剔除武漢之后，這一指標(biāo)下降到0.0682和0.4715。醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源向武漢集中，這種資源質(zhì)量的分布不均導(dǎo)致武漢的大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時狀態(tài)”，人滿為患，這不僅不利于推進健康服務(wù)的區(qū)域均等化，更給武漢的社會發(fā)展帶來了極大的壓力。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置存在結(jié)構(gòu)性不公平

雖然湖北省的大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源分布按人口分布都比較均衡，但個別醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的基尼系數(shù)卻較大，除上述三級醫(yī)院分布的存在明顯的組間差別之外，注冊護士分布的基尼系數(shù)也高達0.4577，即使剔除武漢之后，這一基尼系數(shù)也只下降到了0.3673，顯示武漢和其他地市州的組間差距并不是導(dǎo)致注冊護士分布不均衡的主要原因。表4中按人口分布測算的泰爾指數(shù)（100%）則進一步說明了這一不平衡主要是在除武漢之外的其他地市州之間配置不均衡導(dǎo)致。表4中對按人口分布測算的總泰爾指數(shù)分解后，不同醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的組內(nèi)貢獻率高達64.35%～100%；而對按面積分布測算的總泰爾指數(shù)分解后，其結(jié)果則相反,不同醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的組間貢獻率從51.69%～81.8%不等，這說明醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，在武漢和其他地市州之間表現(xiàn)為按面積分布的不平衡，而在其他地市州之間，則表現(xiàn)為按人口分布的不平衡。

上述基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)雖然僅僅只能從數(shù)量角度對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性進行統(tǒng)計分析，而不能完全考慮醫(yī)療衛(wèi)生資源的質(zhì)量和實際利用效率所帶來的影響，但這種數(shù)量統(tǒng)計分析已能初步揭示湖北省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性差異及原因，這為我們?nèi)娼ǔ审w系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供了指導(dǎo)：在基層縣市內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源既要按常住人口公平配置，又要按服務(wù)半徑合理布局；在省內(nèi)要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；在省際之間要分區(qū)域統(tǒng)籌配置，整合推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，基本實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均衡化。本研究將為湖北省制定和實施“十三五”深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃提供更有利和科學(xué)的依據(jù)。