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    光動(dòng)力治療左手無名指鮑溫病一例

    2019-05-21 08:31:20趙銳恒張曉艷蘇丹妮劉穎奇
    關(guān)鍵詞:橈側(cè)溫病角化

    趙銳恒 張曉艷 蘇丹妮 劉穎奇

    臨床資料患者,男,50 歲。左手無名指橈側(cè)不規(guī)則灰褐色斑塊半年。半年前患者無明顯誘因左手無名指橈側(cè)發(fā)現(xiàn)灰褐色小斑塊,無痛癢,無紅腫、潰爛。于2018年11月28日就診我科。既往體健,無家族類似病史,否認(rèn)日曬傷、接觸砷制劑及使用免疫抑制劑。一般情況好,全身未觸及腫大的淺表淋巴結(jié),系統(tǒng)查體無異常。術(shù)前常規(guī)檢查(-)。皮膚科查體:左手無名指橈側(cè)不規(guī)則灰褐色斑塊,約1.5 cm×2 cm,邊界清,質(zhì)硬,表面粗糙,覆有鱗屑,無出血、浸潤(rùn)、潰爛(圖1)。皮損組織病理示:表皮角化不全、角化過度,棘層肥厚,表皮細(xì)胞排列紊亂;可見病理性核分裂象;真皮淺層可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。診斷:鮑溫病。

    治療經(jīng)過:用高能量脈沖CO2激光炭化斑塊,使質(zhì)地變軟結(jié)痂,用消毒棉球祛除表面痂體,再用10%鹽酸氨基酮戊酸溶液(10% ALA)滴于無菌棉片上并覆蓋于皮損表面。敷藥時(shí)保持避光,封包3 h后,經(jīng)LED紅光(波長(zhǎng)633 nm)距皮損10 cm 處照射,(能量90 J/cm2,輸出功率100 mw/cm2)照射時(shí)間15 min?;颊咴诜笏庍^程中無不適,僅在照射時(shí)局部有少許紅腫、刺痛及灼熱感,無明顯滲出。外用殼聚糖凝膠保護(hù)創(chuàng)口,10 d后結(jié)痂脫落,14 d皮損區(qū)灰褐色斑塊完全消失,遺留粉紅色痂皮,但質(zhì)地仍較硬。第2次治療,故僅用10% ALA封包3h后用LED紅光照射,操作方法同前,皮損面積與之前無明顯變化,1 周后皮損愈合,比前次治療恢復(fù)更快,表皮變軟。后1次治療方法同第2次,治療間隔 7 天。經(jīng) 3次治療后皮損完全消退(圖3、4),目前仍在隨訪及治療。

    圖1左手無名指橈側(cè)不規(guī)則灰褐色斑塊,約1.5 cm×2 cm,邊界清,質(zhì)硬,表面粗糙,覆有鱗屑,無出血、浸潤(rùn)、潰爛

    圖2表皮角化不全、角化過度,棘層肥厚,表皮細(xì)胞排列紊亂;可見病理性核分裂象;真皮淺層可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)圖3經(jīng)1次治療后2周圖4經(jīng)3次治療后1周

    討論鮑溫病(Bowen’s disease)最早由J.T.Bowen報(bào)道,是一種表皮內(nèi)原位鱗狀細(xì)胞癌;其發(fā)病可能與日曬傷,電離輻射,接觸砷制劑,人乳頭狀瘤病毒感染,遺傳因素,創(chuàng)傷,化學(xué)致癌物質(zhì),X射線輻射等因素有關(guān),男女發(fā)病率無明顯差異[1]。目前有多種治療方式,可分為三大類:外科破壞性療法,局部療法,非外科消融療法,外科切除、冷凍治療、刮除術(shù)屬于外科破壞性療法,外用5-FU乳膏屬于或者5%的咪喹莫特屬于局部療法,電離療法、激光消融、光動(dòng)力治療是非外科消融療法。我們根據(jù)皮損的位置、大小、數(shù)量、病人的年齡及自身免疫狀況,美容效果、及病人的要求等來選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄蝃2]。由于該病人發(fā)生于手指的側(cè)緣,考慮到受手術(shù)切除后可能會(huì)影響手指功能,故選用了CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力療法。艾拉光動(dòng)力利用分子量小的5-氨基酮戊酸(ALA)作為光敏劑,穿透角質(zhì)層,被發(fā)育不良的細(xì)胞及增生的組織吸收,然后穿過細(xì)胞膜,在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉 IX,再經(jīng)光輻照使得ALA從“基態(tài)”轉(zhuǎn)化為“激活態(tài)”釋放能量,并直接轉(zhuǎn)化為具有選擇性殺傷細(xì)胞作用的單態(tài)氧(1O2)或其他氧自由基,來殺傷腫瘤細(xì)胞,起到治療作用[3]。

    光動(dòng)力療法雖然是三線治療措施,但是PDT在皮膚病的應(yīng)用越來越廣泛,如治療日光性角化、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、卡波西肉瘤等皮膚腫瘤,尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、皮脂腺增生、皮膚疣等炎癥性疾病及增殖性疾病,HPV病毒、甲癬、利什曼病、微小棒狀桿菌等微生物性疾病均有較好的療效及安全性[3]。Morton等[4]將225例原位鱗癌患者隨機(jī)分組,一組用MAL-PDT治療(160 mg/g)用紅光照射(570~670 nm,75 J/cm2), 另外一組用常規(guī)治療(冷凍療法或外用5-氟尿嘧啶)。12個(gè)月顯示病變完全緩解率MAL-PDT優(yōu)于冷凍治療(80% vs 67%;優(yōu)勢(shì)比1.77),優(yōu)于5-氟尿嘧啶(80%對(duì)69%;優(yōu)勢(shì)比1.64)。Kim等[5]用CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療10例不同部位的鮑溫病,50%的病人在治療3次后CR(complete response)。4次治療后,90%的病人達(dá)到臨床及組織學(xué)CR或僅達(dá)到臨床CR;治療效果良好,無瘢痕及色素沉著,隨訪6~18個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

    ALA-PDT和CO2激光通常均可單獨(dú)治療鮑溫病,CO2激光是利用熱效應(yīng)汽化病灶組織,但往往對(duì)肉眼不可見及滲入鄰近組織的病灶不能完全清除,導(dǎo)致容易復(fù)發(fā)。二者常見的不良反應(yīng)都可以出現(xiàn)紅斑、水腫,刺痛、灼熱、炎癥后色素沉著,但CO2激量能量較高,破壞組織時(shí)易形成瘢痕。二者聯(lián)合治療可以更有效的減輕上述不良反應(yīng),同時(shí)可以達(dá)到較好的美容效果,治療效果。Cai[6]等研究顯示在ALA-PDT+CO2激光治療中,72.73% BD病灶完全緩解,總清除率為90.91%,高于對(duì)照組單獨(dú)用CO2激光治療中的63.63%病灶完全緩解,總清除率54.55%。本案例中先利用CO2激光碳化皮損表面,讓光敏劑快速滲入整個(gè)病灶的皮膚深層,加速光敏感劑被皮損部位吸收,縮短其蓄積時(shí)間[5]?;颊咴诘谝淮卫肅O2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療,創(chuàng)面10天后結(jié)痂并脫落,恢復(fù)較快,第一次皮損消退達(dá)98%,要高于之前Morton等[7]研究用 MAL-PDT 經(jīng)過1~2次治療BD的臨床平均清除率(76%~93%)。相比Stables等[8]用ALA-PDT治療Bowen病3例,經(jīng)1~2次治療后皮損消退,其結(jié)果與本病例相似。

    光動(dòng)力不僅可以結(jié)合激光,還可以結(jié)合冷凍治療、5-FU乳膏等來治療鮑溫病;尤其是與咪喹莫特聯(lián)合應(yīng)用,會(huì)是一個(gè)未來研究的新方向[3]。但是治療效果評(píng)判還需大量的臨床試驗(yàn)來探究,因?yàn)镻DT的光源的選擇,光敏劑類型;藥物代謝的活性形式這些變量都會(huì)導(dǎo)致差異性。本案例雖然達(dá)到滿意的治療效果,但仍需在治療周期結(jié)束后,對(duì)病人再次行組織學(xué)檢查,因?yàn)閇9]PDT不能達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)慕M織學(xué)痊愈。同時(shí)在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪,防止疾病復(fù)發(fā)。

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