神經(jīng)根脈沖射頻對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛的干預(yù)效果觀察

陳永國(guó) 陳晶晶 宋 英

（航天中心醫(yī)院皮膚科，北京 100049）

臨床上將帶狀皰疹發(fā)疹后1個(gè)月，病人仍有疼痛或復(fù)發(fā)性疼痛[1]，定義為帶狀皰疹后神經(jīng)痛(post herpetic neuralgia,PHN)。PHN是病毒對(duì)周圍神經(jīng)產(chǎn)生侵襲與損傷所導(dǎo)致的一種神經(jīng)病理性疼痛[2]。研究結(jié)果顯示[3]，由帶狀皰疹所引發(fā)的神經(jīng)病理性疼痛，占據(jù)了所有類型神經(jīng)病理性疼痛的四分之一以上，目前對(duì)于PHN的治療方法多以藥物治療為主[4,5]。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，帶狀皰疹及PHN病人數(shù)量增多，尤其PHN，給老年病人身心健康和生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響，探索治療PHN的有效方法，為臨床診療工作所亟需。近些年來(lái)各種PHN治療方法不斷出現(xiàn)[6]，但往往方法單一，本研究在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根脈沖射頻(pulse radio frequency,PFR)配合常規(guī)藥物綜合治療PHN，療效顯著，不失為一種新的選擇。本文分析了2015年8月至2016年8月之間治療的、發(fā)生于軀干部位的74例PHN病人的臨床資料，探討神經(jīng)根脈沖射頻對(duì)于PHN的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

方 法

1.一般資料

選擇2015年8月至2016年8月之間，在我院治療的、發(fā)生于軀干部位的帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人74例的資料進(jìn)行分析，病人的年齡分布在45～76歲，平均年齡60.5±13.2歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮疹發(fā)生于軀干部位，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病人按照本研究提供的治療方案完成療程并且可以提供規(guī)定時(shí)間內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)；③病人具有明確診斷的帶狀皰疹病史，并且在皰疹愈合后1個(gè)月仍有持續(xù)疼痛；④病人無(wú)射頻治療的禁忌證；⑤病人及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人伴有免疫性疾病；②病人出現(xiàn)神經(jīng)根穿刺部位感染或者對(duì)本研究提供的治療方法無(wú)法耐受；③病人在開始治療前一個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗感染藥物或者激素類藥物；④病人有其他嚴(yán)重疾病，可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生影響；⑤病人對(duì)所使用藥物或者器材有過(guò)敏現(xiàn)象。

2.方法

（1）分組方法和分組結(jié)果

按照隨機(jī)數(shù)字的方法分為兩個(gè)組，對(duì)照組和觀察組，每個(gè)組37名病人。

（2）治療方法

對(duì)照組病人使用常規(guī)藥物治療：口服加巴噴丁片（海南賽立克藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080223，0.3 g）第1天，每次1片 ，每日3次，第2天開始，每日3次，每次2片，同時(shí)口服甲鈷胺片[衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030812，0.5 mg]每日3次，每次1片，持續(xù)使用至疼痛消失或可以耐受，用藥期間監(jiān)測(cè)肝腎功能。

觀察組病人在對(duì)照組病人治療方案基礎(chǔ)上，加做背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻（美國(guó)Cosman公司RFG-1A型射頻發(fā)生器）治療3次，每次間隔1周。病人完成常規(guī)檢查后，根據(jù)皮疹范圍與疼痛區(qū)域，確定病毒所侵犯的神經(jīng)根節(jié)段，選擇相應(yīng)穿刺部位，在X線引導(dǎo)下對(duì)脊神經(jīng)根相應(yīng)的椎間孔進(jìn)行穿刺，用側(cè)位和前后位X線透視檢查針尖的位置，直至針尖側(cè)位投影在椎間孔的后緣，前后位投影在肋骨下椎體外緣，穿刺成功后，首先用頻率為2 Hz的低壓電流進(jìn)行刺激，將電壓逐漸提升，如電壓增加到0.6 V時(shí)仍未出現(xiàn)肌肉震顫，表明穿刺針尖3 mm以內(nèi)的范圍不存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。然后利用高頻率的低壓電流刺激進(jìn)行定位，將頻率控制在50 Hz到100 Hz之間，如果射頻達(dá)到了感覺(jué)神經(jīng)的位置，并且刺激感覺(jué)神經(jīng)的最小電流為0.5 mA，可以誘發(fā)出病人相對(duì)應(yīng)范圍的疼痛感。完成定位之后，進(jìn)行PRF刺激，并同時(shí)調(diào)節(jié)上一位及下一位的脊神經(jīng)。治療參數(shù)：頻率設(shè)定為2 Hz，電壓45 V，溫度設(shè)定為42℃，持續(xù)時(shí)間為3 min，間隔15 s，連續(xù)2次。

兩組病人均進(jìn)行為期1年的隨訪。

3.觀察指標(biāo)

對(duì)兩組病人的一般情況進(jìn)行記錄，如性別、年齡、病程、主要疼痛神經(jīng)分布等。

對(duì)兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個(gè)月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況進(jìn)行比較。其中利用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[8]的方法對(duì)病人疼痛程度進(jìn)行記錄和比較。以10分為最高分，表示疼痛程度最高，0分為沒(méi)有任何疼痛感。睡眠質(zhì)量利用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index,PSQI)[9]對(duì)病人的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該量表共24個(gè)問(wèn)題，分為7類，每一類的得分分布在0～3分之間，0分為沒(méi)有問(wèn)題，3分為非常困難，將各類的分?jǐn)?shù)相加即為總分，總分分布在0～21分之間，分?jǐn)?shù)越高代表睡眠質(zhì)量越差。

對(duì)兩組病人治療前與治療1年后的情緒情況與每晚睡眠時(shí)間進(jìn)行比較，其中利用情緒評(píng)分法對(duì)病人的情緒情況進(jìn)行說(shuō)明，該方法以0分表示情緒最佳，可以正常的進(jìn)行日常生活并且生活質(zhì)量較高，10分表示情緒最差，由于疾病所導(dǎo)致的疼痛使病人無(wú)法進(jìn)行正常生活，生活質(zhì)量很差[10]。

對(duì)兩組病人治療后1年的療效進(jìn)行對(duì)比，在本研究中將治療效果分為三個(gè)級(jí)別，顯效，有效和無(wú)效，顯效的標(biāo)準(zhǔn)：病人VAS不超過(guò)2分，PSQI評(píng)分不超過(guò)4分，疼痛明顯緩解，可以脫離鎮(zhèn)痛藥物；有效的標(biāo)準(zhǔn)：病人VAS評(píng)分在3～4分之間，PSQI評(píng)分在4～7分之間，偶爾發(fā)生疼痛，使用鎮(zhèn)痛藥物后未對(duì)睡眠產(chǎn)生影響；無(wú)效的標(biāo)準(zhǔn)：病人癥狀未出現(xiàn)任何好轉(zhuǎn)，VAS高于5分，PSQI評(píng)分高于7分。

對(duì)兩個(gè)組病人在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)情況進(jìn)行對(duì)比。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料結(jié)果使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，利用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，兩組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用X2檢驗(yàn)，不同時(shí)間的點(diǎn)的計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，如果結(jié)果為陽(yáng)性，利用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)中的Wilcoxon檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.對(duì)照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較

在兩組病人的一般臨床資料的比較中，性別、年齡、病程、主要疼痛部位分布幾個(gè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見(jiàn)表1）。

2.兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個(gè)月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況比較結(jié)果

①兩項(xiàng)目在不同時(shí)間點(diǎn)間的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，任意兩時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均為隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，評(píng)分逐漸降低；②兩項(xiàng)目對(duì)照組與觀察組的數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，僅T1時(shí)間點(diǎn)兩組的數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余時(shí)間點(diǎn)的數(shù)值均為觀察組低于對(duì)照組；③兩項(xiàng)目對(duì)照組與觀察組的數(shù)據(jù)處理因素與時(shí)間之間均存在交互作用（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

3.兩組病人治療前與治療1年后的情緒情況與每晚睡眠時(shí)間對(duì)比結(jié)果

在進(jìn)行治療前，對(duì)照組與觀察組病人的情緒情況與每晚睡眠時(shí)間數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.195,0.272,P＞ 0.05)，治療1年后，兩組病人的情緒評(píng)分均出現(xiàn)降低，每晚睡眠時(shí)間均出現(xiàn)增加，與治療前相比，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 10.552,2.696,12.852,5.325,P＜0.05)，在治療一年后的組間比較中，情緒評(píng)分為觀察組低于對(duì)照組，每晚睡眠時(shí)間為觀察組高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 3.919,2.877,P＜ 0.05,見(jiàn)表3）。

表1 對(duì)照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較(±SD)Table 1 Comparison of general clinical data between patients in the control group and the observation group (±SD)

表1 對(duì)照組與觀察組病人的一般臨床資料的比較(±SD)Table 1 Comparison of general clinical data between patients in the control group and the observation group (±SD)

項(xiàng)目Item對(duì)照組Control group (n=37)觀察組Observation group (n=37)統(tǒng)計(jì)量Statistics valueP性別Sex X2=0.8650.352男Male (n)1620女Female (n)2117年齡Age (year)61.0±13.261.0±13.1t=0.0460.963病程Disease course (±SD,d)93.2±15.389.2±16.1t = 1.5620.121主要疼痛部位Main pain site X2=0.7000.705頸神經(jīng)Cervical nerve (n)43胸神經(jīng)Thoracic nerve (n)2523腰神經(jīng)Lumbar nerve (n)811

4.對(duì)照組與觀察組病人的治療效果比較

觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=3.685,P＜0.05,見(jiàn)表4）。

5.對(duì)照組與觀察組病人不良反應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果比較

在治療過(guò)程中，兩組病人的各類不良反應(yīng)發(fā)生率的數(shù)據(jù)差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05,見(jiàn)表5）。

討 論

1.帶狀皰疹后神經(jīng)痛的病因及臨床表現(xiàn)

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒所引發(fā)的感染性疾病，多數(shù)病人疼痛劇烈，如果出現(xiàn)PHN，會(huì)給病人帶來(lái)更嚴(yán)重的痛苦[11]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，約五分之一的帶狀皰疹病人都會(huì)出現(xiàn)PHN[10]。盡管PHN有一定的自愈性傾向，但病程中病人的疼痛程度還是比較嚴(yán)重的。如果治療不及時(shí)或者治療的方法不當(dāng)，尤其在機(jī)體免疫力低下等情況時(shí)，可以轉(zhuǎn)化成頑固性疼痛[12]。PHN多見(jiàn)于中老年病人及免疫力低下者，疼痛劇烈，可持續(xù)數(shù)月乃至多年。研究發(fā)現(xiàn)多種因素可以引發(fā)PHN，如病人自身的先天遺傳因素，各類疾病導(dǎo)致的免疫力低下，病毒的感染等。PHN的持續(xù)存在，可以使神經(jīng)纖維出現(xiàn)萎縮性、不可逆性的病變，甚至可以對(duì)病人的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，使病人的遠(yuǎn)期致殘率上升。目前對(duì)于PHN的有效治療方法有限，相當(dāng)數(shù)量的病人得不到有效的治療。常規(guī)的抗病毒治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療和止痛治療往往無(wú)法改善的癥狀，同時(shí)也造成一定的不良反應(yīng)，如惡心，嘔吐等消化道癥狀反應(yīng)，成為病人繼續(xù)治療的障礙。

表2 兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個(gè)月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況比較結(jié)果（±SD，n=37，分）Table 2 Comparison of pain and sleep quality between the two groups before treatment (T1),1 week after treatment (T2),4 weeks after treatment (T3),3 months after treatment (T4),1 year after treatment (T5) (±SD,n=37,score)

表2 兩組病人治療前(T1)，治療后1周(T2)，治療后4周(T3)，治療后3個(gè)月(T4)，治療后1年(T5)的疼痛情況與睡眠質(zhì)量情況比較結(jié)果（±SD，n=37，分）Table 2 Comparison of pain and sleep quality between the two groups before treatment (T1),1 week after treatment (T2),4 weeks after treatment (T3),3 months after treatment (T4),1 year after treatment (T5) (±SD,n=37,score)

a與同組T1比較，P＜0.05，compared with the same group T1；b與同組T2比較，P＜0.05，compared with the same group T2；c與同組T3比較，P＜0.05，compared with the same group T3；d與同組T4比較，compared with the same group T4；P＜0.05，e與同組T5比較，compared with the same group T5；P＜0.05，f與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，P＜0.05，compared with the control group at the same time point。F不同時(shí)間點(diǎn)比較=15.305（VAS），17.258（PSQI），F(xiàn)兩組比較=22.577（VAS），25.368（PSQI），F(xiàn)處理因素與時(shí)間的交互作用=18.636（VAS），13.442（PSQI），P＜0.05。

項(xiàng)目Item組別GroupT1T2T3T4T5 VAS對(duì)照組Control group7.2±2.3bcde6.4±2.3acde5.1±2.0abde4.2±2.2abce2.3±2.0abcd觀察組Observation group7.2±2.8bcde5.3±2.2acdef3.8±1.2abdef3.3±1.0abcef1.5±0.9abcdf PSQI對(duì)照組Control group14.2±3.5bcde13.4±3.4acde10.1±3.4abde9.1±2.4abce6.0±2.1abcd觀察組Observation group14.3±3.5bcde11.2±2.4acdef6.7±2.6abdef5.4±2.1abcef3.2±1.0abcdf

表3 兩組病人治療前后的情緒情況與每晚睡眠時(shí)間對(duì)比結(jié)果(±SD)Table 3 Comparison of emotional conditions and nighttime sleep time between the two groups of patients before and after treatment (±SD)

表3 兩組病人治療前后的情緒情況與每晚睡眠時(shí)間對(duì)比結(jié)果(±SD)Table 3 Comparison of emotional conditions and nighttime sleep time between the two groups of patients before and after treatment (±SD)

Group 情緒評(píng)分（分）Emotional score (point)組別每晚睡眠時(shí)間（小時(shí)）Sleeping time per night (h)治療前Before treatment5.8±1.55.5±2.1對(duì)照組Control group (n=37)治療1年后1 year after treatment2.6±1.06.8±2.1 10.552 2.696 P＜ 0.0010.009 t治療前Before treatment5.8±1.65.6±2.4觀察組Observation group (n=37)治療1年后1 year after treatment1.6±1.27.9±1.3 12.852 5.325 P＜ 0.001＜ 0.001 t治療前before treatmentt0.195 0.272治療前before treatmentP0.846 0.786治療1年后1 year after treatmentt3.919 2.877治療1年后1 year after treatmentP＜ 0.0010.005

表4 對(duì)照組與觀察組病人的治療效果比較[n (%)]Table4 Comparison of treatment effects between control group and observation group [n (%)]

表5 對(duì)照組與觀察組病人不良反應(yīng)出現(xiàn)的結(jié)果比較[n (%)]Table 5 Comparison of the adverse reactions between the control group and the observation group [n (%)]

2.脈沖射頻對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療

近年P(guān)HN的非藥物治療方法逐漸成為研究熱點(diǎn)，非藥物治療方法能夠使神經(jīng)根局部病灶內(nèi)炎癥消退，組織水腫程度降低，對(duì)藥物治療起到輔助和補(bǔ)充作用，病人接受度高。本研究中選擇神經(jīng)根脈沖射頻技術(shù)，傳統(tǒng)意義上的射頻熱凝毀損方法稱為連續(xù)射頻，本質(zhì)上是對(duì)人體組織產(chǎn)生物理性損傷，可能會(huì)對(duì)病灶區(qū)域周圍的神經(jīng)與組織產(chǎn)生破壞，往往損傷是不可逆的，而且多為感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的雙重?fù)p傷。在1997年，Sluijter[13]首先提出了脈沖射頻的概念，利用2 Hz，20 ms呈脈沖式的射頻電流進(jìn)行操作，電極的溫度控制在42℃以下，不會(huì)對(duì)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成嚴(yán)重破壞。研究結(jié)果顯示，相比于傳統(tǒng)的連續(xù)射頻，脈沖射頻盡管也在一定程度上對(duì)電極周圍的組織產(chǎn)生損傷，但損傷的程度已經(jīng)大大降低，甚至僅為可逆性損傷[14]。目前關(guān)于脈沖射頻技術(shù)的鎮(zhèn)痛原理尚沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為其原理可能是通過(guò)改變中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)或者神經(jīng)髓鞘的傳遞結(jié)構(gòu)而發(fā)揮出鎮(zhèn)痛與消炎的作用[15]。在大鼠的試驗(yàn)研究結(jié)果表明，對(duì)利用甲醛制作的大鼠疼痛模型使用脈沖射頻治療，可以使脊髓后角、后神經(jīng)根與腦組織中β內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)濃度上升，還可以對(duì)大鼠背角C纖維誘發(fā)電位的反應(yīng)進(jìn)行抑制。部分研究還證實(shí)，神經(jīng)根脈沖射頻對(duì)于痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)分支有著高度的選擇性，可進(jìn)行針對(duì)性的破壞，阻止信號(hào)向上級(jí)中樞傳導(dǎo)，使疼痛的傳導(dǎo)通路切斷，大腦無(wú)法接收到疼痛的信號(hào)，不會(huì)產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)，從而起到神經(jīng)鎮(zhèn)痛的效果，還能夠有效的減少神經(jīng)組織的破壞[16]。

3.結(jié)果分析

在本研究中，對(duì)兩組病人使用了單獨(dú)藥物治療與神經(jīng)根脈沖射頻聯(lián)合藥物治療的方法。結(jié)果顯示，兩組病人進(jìn)行治療后，神經(jīng)疼痛的程度均出現(xiàn)了降低，睡眠情況均有改善，病人的日常生活質(zhì)量得到一定程度的提高，與治療前相比，數(shù)據(jù)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組病人的疼痛緩解幅度和睡眠情況等指標(biāo)的改善程度均高于對(duì)照組病人，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。特別在疼痛與睡眠質(zhì)量評(píng)分上的比較，處理因素與時(shí)間之間還存在交互作用，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組病人在治療效果上的差異會(huì)逐漸加大。以上說(shuō)明，藥物對(duì)于PHN具備一定治療效果，與PFR聯(lián)合應(yīng)用，可以提升治療效果。結(jié)果也顯示觀察組病人的治療效果優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組病人未出現(xiàn)無(wú)效的病人。比較兩種治療方法的不良反應(yīng)，數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，提示神經(jīng)根脈沖射頻治療是相對(duì)安全的。需要說(shuō)明的是，PFR治療對(duì)于醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，本研究中進(jìn)行的操作是在麻醉科醫(yī)師及放射科醫(yī)師的指導(dǎo)、輔助下完成的，在操作過(guò)程中需要多學(xué)科協(xié)作。

本研究由于條件所限，納入的病人數(shù)量較少，希望將來(lái)有機(jī)會(huì)可以開展多中心的大規(guī)模隨機(jī)臨床研究，對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行深入驗(yàn)證。

綜上所述，在常規(guī)藥物治療PHN的基礎(chǔ)上，使用神經(jīng)根脈沖射頻進(jìn)行干預(yù)，可以顯著改善病人的疼痛癥狀與睡眠質(zhì)量，提高治療效果，未增加不良反應(yīng)發(fā)生的概率，是可以推廣的一種治療方法。