老年2型糖尿病合并敗血癥患者病原菌分布及藥物敏感性分析

歐倩瀅 全會標

(海南省人民醫(yī)院內分泌科，?？谑?570311，電子郵箱：oqianying@126.com)

糖尿病患者易并發(fā)感染且較難控制，感染發(fā)生率為35%～90%[1]。敗血癥是較為嚴重的一種感染性疾病，糖尿病合并敗血癥患者的病死率較高[2]。老年糖尿病患者由于重要臟器功能下降、罹患多種疾病、發(fā)生感染時臨床表現(xiàn)不典型等原因，其發(fā)生敗血癥后的并發(fā)癥和死亡率更高[3-4]。因此，本文分析老年2型糖尿病合并敗血癥患者的病原菌分布及常見菌的藥物敏感性，以期為臨床合理用藥提供參考。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年8月至2017年7月我院收治的老年2型糖尿病合并敗血癥患者55例。納入標準：年齡≥60歲；符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準[5]；經血培養(yǎng)確診為敗血癥。排除標準：經血液檢測或影像學等方法臨床診斷存在感染但3次血培養(yǎng)陰性。其中男36例，女19例；年齡60～88(71.9±7.1)歲；糖尿病病程3個月至17年；5例患者合并糖尿病酮癥酸中毒；院內感染15例，社區(qū)感染40例。

1.2 檢測方法 發(fā)熱患者在出現(xiàn)發(fā)熱時(≥38℃)(伴或不伴畏寒、寒戰(zhàn))采集靜脈血10 mL送檢，若次日體溫仍超過38℃，則再次采集靜脈血送檢；未發(fā)熱者在使用抗生素前連續(xù)采集3次靜脈血送檢。血培養(yǎng)方法：將血液標本接種于血瓊脂平板并置于35℃培養(yǎng)24 h。采用法國梅里埃VITEK-32微生物自動鑒定系統(tǒng)對細菌進行鑒定和藥敏試驗，按美國臨床實驗室標準化委員會的標準判定藥敏試驗結果。

1.3 數據處理 采用Excel(版本16.16.7)軟件進行數據統(tǒng)計和整理。

2 結 果

2.1 病原菌分布 共檢測到55株病原菌，其中革蘭陰性菌31株(56.4%)，革蘭陽性菌22株(40.0%)，真菌2株(3.6%)；共檢測到22種病原菌，其中革蘭陰性菌9種，革蘭陽性菌11種，真菌2種。革蘭陰性菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，其中有9株產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases，ESBLs)大腸埃希菌；革蘭陽性菌以葡萄球菌屬為主，其中以耳葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見；檢出耐甲氧西林葡萄球菌4株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)1株。見表1。

表1 老年2型糖尿病合并敗血癥患者病原菌分布

2.2 院內感染和社區(qū)感染的病原菌分布 院內感染以革蘭陰性菌為主，常見病原菌為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；社區(qū)感染以革蘭陰性菌和革蘭陽性菌為主，常見病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、耳葡萄球菌。見表2。

表2 院內感染和社區(qū)感染的病原菌分布[n(%)]

2.3 病原菌藥敏試驗結果 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、復方新諾明的耐藥性較高，大腸埃希菌耐藥情況較嚴重。耳葡萄球菌與金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、四環(huán)素的耐藥性較高。見表3、表4。有7株大腸埃希菌為多重耐藥菌(對三類以上抗生素耐藥)，其中導致院內感染3株，社區(qū)感染4株；有3株肺炎克雷伯菌為多重耐藥菌，其中導致院內感染2株，社區(qū)感染1株。

表3 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌耐藥情況[n(%)]

注：“—”指對該藥物敏感。

表4 耳葡萄球菌與金黃色葡萄球菌耐藥情況[n(%)]

注：“—”指對該藥物敏感。

3 討 論

老年2型糖尿病患者多合并血管及神經病變、器官功能衰退等病變，再加上應用免疫抑制劑、腫瘤放化療等情況，其合并敗血癥時病情兇險、進展迅速，若未能及時控制，易造成多臟器功能障礙或衰竭[6]。國內既往研究結果表明，無論是社區(qū)感染還是醫(yī)院感染，導致2型糖尿病患者發(fā)生敗血癥的主要病原菌均為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌[7-9]。美國社區(qū)醫(yī)院開展的關于血流感染的多中心調查研究顯示，血液感染最常見的致病菌分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及凝固酶陰性葡萄球菌，而糖尿病合并血液感染的病原菌以革蘭陰性菌多見[10]。本研究結果顯示，導致老年2型糖尿病患者發(fā)生敗血癥的病原菌以革蘭陰性菌為主(56.4%)，常見為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，提示在未獲得病原菌檢測結果之前，可優(yōu)先考慮選用針對革蘭陰性菌的抗生素。

盡管目前治療敗血癥的藥物很多，但耐藥菌株也在逐漸增加[11]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球性抗生素耐藥性監(jiān)測報告顯示[12]，大腸埃希菌(包括產ESBLs菌株)對第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類耐藥，肺炎克雷伯菌(包括產ESBLs菌株和對碳青霉烯類耐藥菌株)對第三代頭孢菌素耐藥，金黃色葡萄球菌(包括MRSA金黃色葡萄球菌)對β-內酰胺類耐藥。本研究結果顯示，在老年2型糖尿病合并敗血癥患者中，大腸埃希菌對不同藥物的耐藥比例均較高，其中產ESBLs大腸埃希菌的檢出率為64.3%(9/14)，多重耐藥大腸埃希菌檢出率為50.0%(7/14)，高于既往國內同類研究結果[13]。大腸埃希菌產生耐藥的原因除了自身產β-內酰胺酶或外膜通透性發(fā)生改變等突變外，可能還與老年糖尿病患者病程長、反復多次住院并使用廣譜強力抗生素等有關。因此，針對老年2型糖尿病合并敗血癥患者，在藥敏檢查結果回報前，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的頭孢三代或廣譜青霉素類抗菌藥物進行治療。本研究中4株金黃色葡萄球菌(包括1株MRSA)均對青霉素耐藥，提示在治療疑似或確診的金黃色葡萄球菌敗血癥時，可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林等，并在治療中要進行實時監(jiān)測，嚴密觀察療效，及時調整抗感染方案。對于MRSA，則應選用萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺等藥物。

另外，本組病例存在院內感染15例，比例高達27.3%，且院內感染中多重耐藥大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比例均較高，故在老年2型糖尿病患者的日常診療中應更加嚴格地執(zhí)行無菌操作，加強病房管理，預防院內感染發(fā)生[14]。有研究顯示[15]，高齡住院患者發(fā)生院內感染以耐藥菌多見，與本研究結果相似。

綜上所述，老年2型糖尿病并發(fā)敗血癥患者多為革蘭陰性菌感染，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染為主；在藥敏檢查結果回報前，可選用碳青霉烯類、含酶抑制劑的頭孢三代或廣譜青霉素類抗菌藥物進行治療，同時應積極預防院內感染；應定期分析患者病原菌分布變化及其藥物敏感性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。