PDCA循環(huán)管理對(duì)血液透析患者血壓控制及低血壓發(fā)生的影響

聶正玉

江西省吉安市上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院血透室 (江西吉安 343000)

血液透析是目前臨床上治療終末期腎臟疾病患者的重要手段，可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但由于透析過(guò)程中常發(fā)生各種并發(fā)癥，若處理不當(dāng)不僅增加患者痛苦，還會(huì)影響透析質(zhì)量及患者預(yù)后，其中低血壓的發(fā)生率較高，為20%～48%[1]。相關(guān)研究指出，血液透析患者發(fā)生低血壓與諸多因素相關(guān)，包括超濾量、超濾率、血糖、血紅蛋白、營(yíng)養(yǎng)狀況等，而加強(qiáng)血液透析管理，可在一定程度上降低低血壓的發(fā)生率[2]。PDCA循環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專家提出，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理的順序不斷循環(huán)，旨在全面提高管理質(zhì)量。近年來(lái)，PDCA循環(huán)管理已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。然而，關(guān)于PDCA循環(huán)管理影響血液透析患者血壓控制及低血壓的研究較少[3]。本研究旨在探討PDCA循環(huán)管理對(duì)血液透析患者血壓控制及低血壓發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年5月至2018年4月收治的88例血液透析患者的臨床資料，將2016年5月至2017年6月予以常規(guī)護(hù)理的44例患者設(shè)為對(duì)照組，2017年7月至2018年4月實(shí)施PDCA循環(huán)管理的44例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男24例，女20例；年齡43～70歲，平均(55.83±6.41)歲；原發(fā)病，慢性腎炎32例，糖尿病腎病12例。觀察組男28例，女16例；年齡41～69歲，平均(55.74±6.32)歲；原發(fā)病，慢性腎炎34例，糖尿病腎病10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合血液透析適應(yīng)證；年齡40～70歲，溝通能力良好；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有低血壓病史的患者；合并嚴(yán)重心肺功能衰竭的患者；精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1透析方法

兩組均行血液透析治療，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的型號(hào)4008S的血液透析機(jī)，置換液為碳酸氫鹽溶液，置換液速度2～3 L/h，根據(jù)患者全天治療和生理需要量設(shè)定超濾量；血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，血流速度250～300 ml/min；每周血液透析2～3次，每次透析時(shí)間4 h。

1.2.2護(hù)理方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，即透析前檢查血管通路，透析中密切觀察病情變化，詢問(wèn)患者有無(wú)不適反應(yīng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師協(xié)助處理，透析結(jié)束后監(jiān)測(cè)血壓和體重，并指導(dǎo)患者飲食。觀察組實(shí)施PDCA循環(huán)管理，具體如下。(1)P階段(計(jì)劃)：收集以往血液透析患者的臨床資料，分析透析期間發(fā)生低血壓的原因，即健康宣教不到位、患者血壓控制認(rèn)識(shí)欠缺、低血壓預(yù)防及應(yīng)對(duì)流程不規(guī)范等；護(hù)士根據(jù)總結(jié)的原因，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際病情，制定適宜的護(hù)理措施，如加強(qiáng)健康教育、完善防范流程等。(2)D階段(執(zhí)行)：制定低血壓應(yīng)急預(yù)案，組織護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，采取情景模擬的方式進(jìn)行考核，確保護(hù)士熟練掌握血液透析相關(guān)操作流程和低血壓防范措施：利用自制的宣傳手冊(cè)進(jìn)行一對(duì)一講解，強(qiáng)調(diào)透析期間血壓控制的重要性和必要性，說(shuō)明各種降壓藥物的用法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者適當(dāng)參與體育活動(dòng)，嚴(yán)格控制鈉鹽和水分的攝入量，告知患者透析期間體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)1 kg/d，并囑透析時(shí)飲食不宜過(guò)飽，教會(huì)患者體重的正確測(cè)量方法；透析前遵醫(yī)囑合理調(diào)整降壓藥的劑量，必要時(shí)停藥；根據(jù)患者病情、體重及營(yíng)養(yǎng)狀況設(shè)定超濾量(<體重的4%～5%)，對(duì)血壓不穩(wěn)定患者適當(dāng)降低超濾率，上機(jī)成功后改為250～300 ml/min；透析中應(yīng)每隔30 min測(cè)量血壓1次，如患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、視力模糊、胸悶、嗜睡、面色蒼白等癥狀，則提示發(fā)生低血壓，應(yīng)立即將患者置于頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，吸氧，減慢血流量和超濾速度，癥狀消失后逐漸恢復(fù)血流量及超濾速度。(3)C階段(檢查)：。護(hù)士長(zhǎng)檢查各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)情況，了解患者對(duì)血壓相關(guān)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估透析期間血壓水平。(4)A階段(處理)：每周組織1次總結(jié)會(huì)議，討論、分析護(hù)理工作期間及檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改措施，并納入下一個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)于上機(jī)時(shí)(T0)、上機(jī)后2 h(T1)、下機(jī)時(shí)(T2)觀察兩組血壓，即收縮壓(systolic pressure，SBP)、舒張壓(diastolic pressure，DBP)。(2)統(tǒng)計(jì)兩組低血壓發(fā)生情況。透析中低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)：血液透析中收縮壓下降≥20 mmHg，并伴有臨床癥狀(頭昏、眩暈、煩躁、焦慮、面色蒼白等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓比較

T0時(shí)，兩組SBP及DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)，兩組SBP及DBP均較同組T0時(shí)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2時(shí)，觀察組SBP及DBP均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓比較

注：與同組T0時(shí)比較，aP<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，bP<0.05

2.2 兩組低血壓發(fā)生情況比較

對(duì)照組透析1 584次，低血壓發(fā)生率為6.82%(108/1 584)；觀察組透析1 706次，低血壓發(fā)生率為3.81%(65/1 706)。觀察組低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.919，P=0.000)。

3 討論

低血壓作為血液透析中的急性并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)生率，不僅影響血液透析的順利進(jìn)展，還易降低透析效果，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命健康[4]。張曉英和盧偉[5]對(duì)49例血液透析患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)脫水量大、脫水速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、透析前和透析中用藥、透析中進(jìn)食過(guò)飽是低血壓發(fā)生的主要原因。這些均與患者疾病認(rèn)知和護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)，對(duì)于終末期腎臟疾病患者，血液透析需要長(zhǎng)期進(jìn)行，故提高護(hù)理質(zhì)量顯得極為重要[6]。顧永梅[7]研究指出，采用PDCA循環(huán)可預(yù)防連續(xù)性血液凈化過(guò)程中低血壓的發(fā)生，提高患者滿意度。鑒于此，給予血液透析患者PDCA循環(huán)管理具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)，兩組SBP及DBP較T0時(shí)均明顯降低，但觀察組SBP及DBP高于對(duì)照組，且低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明通過(guò)PDCA循環(huán)管理，可改善患者血壓水平，降低低血壓發(fā)生率，與呂然等[8]研究結(jié)果相似。分析其原因在于，通過(guò)P階段可明確低血壓的發(fā)生原因，進(jìn)而制定有效的護(hù)理措施，明顯提高護(hù)理質(zhì)量；通過(guò)D階段中建立低血壓預(yù)案、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，可提升護(hù)士專業(yè)水平和應(yīng)急能力，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，降低血液透析中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)加強(qiáng)患者健康教育，即講解血壓控制重要性、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、體重監(jiān)測(cè)等措施，可促使患者充分認(rèn)識(shí)血壓異常的危害性，有助于增強(qiáng)治療配合度；通過(guò)透析前及時(shí)調(diào)整超濾量和速度、透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓等措施，能保持血壓處于正常水平，有利于預(yù)防低血壓的發(fā)生；通過(guò)C階段和A階段，即護(hù)士長(zhǎng)檢查措施落實(shí)情況、定期組織總結(jié)會(huì)議、分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出改進(jìn)方法等措施，能持續(xù)提高護(hù)理工作質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)血液透析患者實(shí)施PDCA循環(huán)管理，能維持其血壓穩(wěn)定，減少低血壓的發(fā)生。