北京市居民社區(qū)首診知曉情況及相關(guān)原因研究

田平，黃愛萍，馬迎民，岳麗娜

1996—2016 年我國相繼出臺積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鼓勵居民社區(qū)首診的相關(guān)政策，引導(dǎo)居民從“自由就醫(yī)”向“有序就醫(yī)”轉(zhuǎn)變，以達(dá)到分級診療的目的。北京市衛(wèi)生健康委員會為緩解大醫(yī)院人滿為患的狀態(tài)，把建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）作為新醫(yī)療改革（簡稱醫(yī)改）政策之一，希望轄區(qū)居民通過該體系就診，享受更多便利，以實現(xiàn)“首診在社區(qū)”［1］。2014年北京市石景山區(qū)成立3個醫(yī)聯(lián)體，將全區(qū)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入醫(yī)聯(lián)體，由1家區(qū)域醫(yī)療中心和2家三級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體的核心醫(yī)院，全區(qū)10家衛(wèi)生服務(wù)中心及其所屬的衛(wèi)生站按照地域分布劃歸3個醫(yī)聯(lián)體的合作單位，核心醫(yī)院在政府主導(dǎo)下分別與所屬的合作衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，并建立雙向轉(zhuǎn)診、重點?？萍夹g(shù)對口扶持、檢查檢驗綠色通道等工作機(jī)制，同時負(fù)責(zé)與基層合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效對接相關(guān)轉(zhuǎn)診和會診工作。為了解該區(qū)居民分級診療的現(xiàn)狀，本研究調(diào)查分析了石景山區(qū)居民對“社區(qū)首診”的認(rèn)知和接受情況，并分析相關(guān)原因，旨在為分級診療、有序就醫(yī)提供可行性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2015年12月—2016年10月于北京市3家核心醫(yī)院和10家社區(qū)衛(wèi)生中心（簡稱社區(qū)）就診的居民作為調(diào)查對象。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式、醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)、藥品目錄均按照屬地衛(wèi)生管理部門的要求執(zhí)行，周邊居民健康檔案的建立和慢性病發(fā)病率較均衡。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院和社區(qū)周邊常住居民；年齡＞18歲。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，由從事醫(yī)聯(lián)體管理工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括性別、年齡、月收入情況、醫(yī)保類型、健康狀況（是否有慢性病史），居民對社區(qū)首診的知曉情況，社區(qū)首診的選擇情況，居民選擇社區(qū)首診與否的原因，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望。調(diào)查問卷當(dāng)場發(fā)放、當(dāng)場收回，有能力自行填寫者本人填寫，無能力填寫者由調(diào)查人員代填。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前，對問卷調(diào)查人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查口徑、詢問方式、問卷填寫方式；整個調(diào)查階段得到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的積極配合，在調(diào)查現(xiàn)場對已收集調(diào)查問卷進(jìn)行核對，及時查漏補缺；數(shù)據(jù)整理階段，采用EpiData專業(yè)軟件，雙人錄入數(shù)據(jù)，減少錄入偏差，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷回收情況及居民基本情況 共發(fā)放調(diào)查問卷680份，回收調(diào)查問卷674份，回收有效問卷646份，有效回收率95.0%。646例居民中男336例（52.01%），女310例（47.99%）；年齡：＜40歲88例（13.62%），40～65歲264例（40.87%），＞65歲294例（45.51%）；月收入情況：＜2 000元144例（22.29%），2 000～5 000元388例（60.06%），5 001～10 000元112例（17.34%），＞10 000元2例（0.31%）；醫(yī)保類型：公費醫(yī)療74例（11.46%），城鎮(zhèn)醫(yī)療保險456例（70.59%），一老一小醫(yī)療保險42例（6.50%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險36例（5.57%），自費38例（5.88%）；健康狀況：470例（72.76%）有慢性病史（分別為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等），176例（27.24%）無慢性病史。

2.2 居民對社區(qū)首診的知曉情況和社區(qū)首診的選擇情況 646例居民中，知曉社區(qū)首診342例（52.94%），其中135例（39.63%）居民通過電視等媒體了解，102例（29.72%）居民通過其他途徑得知，54例（15.79%）居民通過醫(yī)院宣傳了解，51例（14.86%）居民通過社區(qū)宣傳了解。294例（45.51%）居民選擇社區(qū)首診，352例（54.49%）居民不選擇社區(qū)首診。有慢性病史居民對社區(qū)首診的知曉率及社區(qū)首診選擇率均高于無慢性病史居民，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 有無慢性病史居民對社區(qū)首診知曉情況及社區(qū)首診選擇情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of knowledge and selection for first-visit in community healthcare centers between residents with or without chronic diseases

2.3 居民選擇社區(qū)首診與否的原因分析

2.3.1 居民選擇社區(qū)首診的原因分析 居民選擇社區(qū)首診的原因依次為：慢性病在社區(qū)治療更連貫（56.12%，165/294），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離家近、交通方便（39.46%，116/294），大醫(yī)院掛號難、等待時間長（34.69%，102/294），社區(qū)就診轉(zhuǎn)至大醫(yī)院方便（34.01%，100/294），大醫(yī)院醫(yī)患溝通不充分（32.31%，95/294），認(rèn)為自己是小病不用去大醫(yī)院（27.55%，81/294）。有慢性病史居民因大醫(yī)院掛號難、等待時間長，社區(qū)就診轉(zhuǎn)至大醫(yī)院方便，慢性病在社區(qū)治療更連貫，認(rèn)為自己是小病不用去大醫(yī)院而選擇社區(qū)首診的比例高于無慢性病史居民，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有無慢性病史居民因大醫(yī)院醫(yī)患溝通不充分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)離家近、交通方便而選擇社區(qū)首診的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 有無慢性病史居民選擇社區(qū)首診的原因比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of reasons for residents with or without chronic diseases to choose primary treatment at the community level

2.3.2 居民不選擇社區(qū)首診的原因分析 居民不選擇社區(qū)首診的原因依次為：社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平不高、有耽誤病情的危險（68.47%，241/352），雙向轉(zhuǎn)診不便捷（64.77%，228/352），社區(qū)檢查、檢驗設(shè)備不全（48.01%，169/352），社區(qū)藥品不如大醫(yī)院全（38.64%，136/352）。有慢性病史居民因雙向轉(zhuǎn)診不便捷，社區(qū)檢查、檢驗設(shè)備不全而不選擇社區(qū)首診的比例低于無慢性病史居民，因社區(qū)藥品不如大醫(yī)院全而不選擇社區(qū)首診的比例高于無慢性病史居民，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有無慢性病史居民因社區(qū)醫(yī)生醫(yī)療水平不高、有耽誤病情的危險而不選擇社區(qū)首診的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 有無慢性病史居民不選擇社區(qū)首診的原因比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of reasons for residents with or without chronic disease history not to choose primary treatment at the community level

2.4 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望：（1）提高社區(qū)醫(yī)療水平，常見病、多發(fā)病在社區(qū)能治好（86.68%，560/646）；（2）加大社區(qū)首診的宣傳力度（69.66%，450/646）；（3）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上、下級醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診方便、快捷（65.94%，426/646）；（4） 增 加 社 區(qū) 藥 品 種 類（63.78%，412/646）；（5）需要轉(zhuǎn)診時社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系上級醫(yī)院醫(yī)生協(xié)助轉(zhuǎn)診（55.11%，356/646）；（5）簽約家庭醫(yī)生，保持疾病治療的連續(xù)性（49.85%，322/646）；（7）希望醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大醫(yī)院醫(yī)生定期在社區(qū)出診（40.87%，264/646）。

3 討論

自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［2］提出要逐步建立首診在社區(qū)的分級診療指導(dǎo)意見，北京市先后實行了城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、大醫(yī)院醫(yī)生下社區(qū)服務(wù)、醫(yī)藥分開試點工作、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體組建等一系列的醫(yī)療改革措施，其目的就是引導(dǎo)一般診療下沉到基層，在保障人民群眾享有安全有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上，緩解大醫(yī)院（專家）看病難問題，逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的分級診療服務(wù)模式，使有效的衛(wèi)生資源滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。但是，要達(dá)到理想的分級診療模式，除了政府推動、醫(yī)保制度引導(dǎo)、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展相應(yīng)的工作外，還需要居民主動采取有序就醫(yī)行為。根據(jù)對北京市石景山區(qū)646例居民的調(diào)查結(jié)果得知，居民對政府推動的社區(qū)首診的知曉率并不高，當(dāng)了解了分級診療的概念以后，主動去基層就診的意愿不強(qiáng)，主要原因是認(rèn)為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療力量和服務(wù)能力不足，其次在于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引導(dǎo)居民改變就醫(yī)習(xí)慣的宣傳力度不夠、對居民的無序就醫(yī)沒有有效的限制措施、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布（居民居住地距離大醫(yī)院較近、去大醫(yī)院就診交通方便）等。根據(jù)調(diào)查中居民反映的情況，要想切實有效地推進(jìn)基層首診的分級診療模式，應(yīng)加強(qiáng)實行以下措施。

3.1 政府要重視通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下聯(lián)動達(dá)到“?；?、強(qiáng)基層”的目的 政府不僅把基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備和藥物配備齊全，還要采取多方舉措，支持優(yōu)質(zhì)資源下沉到社區(qū)，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院醫(yī)生到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出診和基層全科醫(yī)生到核心醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)的激勵機(jī)制，積極吸引大醫(yī)院醫(yī)生以多種形式參加基層醫(yī)療工作，鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院以托管的模式參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，同時調(diào)動基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的積極性。實現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從“被動接受”向“主動攝取”轉(zhuǎn)變，逐步達(dá)到“自身強(qiáng)大”。

3.2 強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)杠桿對有序就醫(yī)的作用 政府應(yīng)發(fā)揮在分級診療中的監(jiān)管、考核、調(diào)節(jié)作用，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)財政、物價、社保、衛(wèi)生等部門［3］，通過“三醫(yī)”聯(lián)動政策，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)居民首診到社區(qū)。通過社區(qū)就診的患者可以共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的檢查、檢驗設(shè)備，醫(yī)院對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者按社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用，醫(yī)保按照社區(qū)的報銷比例進(jìn)行報銷，而對于直接到醫(yī)院就診患者，醫(yī)保不予報銷。根據(jù)北京市人民政府《醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》的通知（京政發(fā)［2017］11號）［4］，北京市自2017-04-08實施綜合醫(yī)療改革政策后，三級醫(yī)院門診醫(yī)事服務(wù)費由2元升至10元，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)事服務(wù)費1元，60歲以上的患者在社區(qū)就診免門診醫(yī)事服務(wù)費，社區(qū)對慢性病患者實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和長處方服務(wù)，選擇社區(qū)就診的患者明顯增多，這充分說明利用經(jīng)濟(jì)杠桿干預(yù)就醫(yī)意向的效果顯著。

3.3 加強(qiáng)對居民的宣傳力度 本研究結(jié)果顯示，患有慢性病史的居民對社區(qū)首診的知曉率為60.64%，無慢性病史的居民僅有32.39%知曉社區(qū)首診，居民在不了解分級診療制度的情況下是無法有效地配合分級診療制度的實施的，自然不利于分級診療制度的落實，因此，社區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)宣傳社區(qū)首診制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，提高居民對核心醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)特點和定位的認(rèn)識，減少疑慮情緒，讓患者理解社區(qū)首診在緩解看病貴、看病難問題中發(fā)揮的主動作用，使患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，改變患者的就醫(yī)習(xí)慣［5-7］。

3.4 充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用，快速提升社區(qū)醫(yī)生的診療能力和轉(zhuǎn)診服務(wù)能力 本研究發(fā)現(xiàn)，居民不選擇社區(qū)就診的首要原因是社區(qū)醫(yī)療水平不高、有耽誤病情的危險，在目前基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療能力和轉(zhuǎn)診服務(wù)能力不能滿足居民需要的現(xiàn)實情況下，要在短期內(nèi)快速提升社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)聯(lián)體為實體，在現(xiàn)有條件下，依照三級醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和社區(qū)全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，制定適合于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師培訓(xùn)體系和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間常見病、多發(fā)病的同質(zhì)化的診療、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，建立各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對患者的接診、診療、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)的較高程度的一致性和同質(zhì)化的醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動模式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院選派教學(xué)及臨床經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)本專業(yè)培訓(xùn)帶教工作，根據(jù)社區(qū)全科醫(yī)生的特點采用靈活多樣的形式進(jìn)行培訓(xùn)，如情景教學(xué)式、跟蹤式、醫(yī)患互動式授課，培訓(xùn)專家下沉到社區(qū)指導(dǎo)，社區(qū)醫(yī)生參加醫(yī)院科室大查房，疑難重癥病例討論，師帶徒出診等，同時結(jié)合地域多發(fā)性疾病的特點，聯(lián)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申報區(qū)域性研究課題，實現(xiàn)科研資源的共享［8］，以達(dá)到快速有效提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平的效果。

3.5 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)便捷的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制 信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，患者雙向轉(zhuǎn)診程序繁雜，也是制約分級診療制度實施的一個重要因素。在不選擇社區(qū)首診的352例居民中，有228例因雙向轉(zhuǎn)診不便捷而不去社區(qū)就診，因為醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間沒有建立信息平臺，不能實現(xiàn)患者遠(yuǎn)程會診，雙向轉(zhuǎn)診靠人工電話聯(lián)系和手工登記，盡管醫(yī)院成立了專門負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體工作的辦公室，為患者辦理預(yù)約和雙向轉(zhuǎn)診，但是并沒有簡化患者就診的繁雜過程，沒有從根本上解決看病難的問題。如果醫(yī)院和社區(qū)信息系統(tǒng)實現(xiàn)有效對接，患者在社區(qū)就診，遇到社區(qū)醫(yī)生解決不了的問題或社區(qū)沒有的檢查、檢驗，社區(qū)醫(yī)生直接為患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會診、預(yù)約就診、開具醫(yī)院的檢查、檢驗單，患者持社區(qū)醫(yī)生的預(yù)約就診單或檢查單直接到醫(yī)院接受診治和檢查，可很大程度上減少患者的就診手續(xù)和等待時間，患者就會更愿意到社區(qū)就診。因此，應(yīng)重視信息化在分級診療制度中的應(yīng)用，加快雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)和遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)，建立完備的醫(yī)療信息平臺對接［9］。

3.6 本研究的局限性 在數(shù)據(jù)收集方面，本研究采用的數(shù)據(jù)是2016年居民的問卷調(diào)查結(jié)果，未再收集最新的關(guān)于患者就診意向和對基層首診認(rèn)知情況的資料，因此本研究結(jié)果可能與當(dāng)前全市實施醫(yī)藥分開綜合醫(yī)改后患者就醫(yī)流向狀況和對基層首診認(rèn)知情況有所出入。

綜上所述，想要達(dá)到有序就醫(yī)的分級診療目標(biāo)，必須加大對居民的宣傳力度，提升基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療能力和轉(zhuǎn)診服務(wù)能力，同時加快信息化建設(shè)，為居民提供就診、轉(zhuǎn)診的便利，使居民切實感受到即使在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，也能享受到便捷、快速、高效、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，使患者主動參與到推進(jìn)分級診療制度的行動中，自愿到基層首診，達(dá)到居民有序就醫(yī)和分級診療的目的。