血清載脂蛋白E、降鈣素原及腦鈉肽對醫(yī)院獲得性肺炎的診斷及預后評估價值分析

邢琳琳，國建飛，阮 昕，張 萍

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）也可以稱為醫(yī)院內肺炎，主要是指患者在入院時不處于感染潛伏期、也不存在肺炎，而在入院后48 h由真菌、細菌、病毒、支原體等病原體引發(fā)的肺實質炎癥[1-2]。HAP患者病情復雜，臨床癥狀變化較大，多發(fā)生于免疫功能缺陷、年老體弱、行氣管切開機械通氣、氣管插管及手術治療的患者，一般病情較為嚴重，病情進展較快，能夠在短時間內發(fā)展為重癥肺炎[3]。因此，及早的診斷及評估HAP患者病情嚴重程度，對改善患者預后至關重要。目前臨床上診斷HAP的方法較多，例如胸部X線檢查、痰培養(yǎng)及臨床癥狀觀察，但都存在一定的局限性[4]。為了尋求更為有效的診斷方法，本研究主要探討了血清載脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）及腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP ）對HAP的診斷及預后評估的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月—2018年4月邢臺市人民醫(yī)院ICU收治的144例患者為研究對象。納入標準：①臨床資料完整；②患者自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴惡性腫瘤者；②伴肝、腎功能障礙者；③伴免疫性疾病者；④伴肺結核等其他感染性疾病者。根據(jù)144例患者入住ICU期間是否發(fā)生HAP分為HAP組（79例）與非HAP組（65例），HAP診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[5]。

HAP組與非HAP組的一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。根據(jù)肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severity index, PSI）評分分為低危組（PSI＜90分）32例、中危組（PSI為91～130分）29例、高危組（PSI＞130分）18例，根據(jù)HAP患者30 d生存情況分為存活組（69例）與死亡組（10例）。

表1 HAP組患者與非HAP組患者一般資料對比Table 1 Comparison of general data between HAP group and non-HAP group

1.2 方法 患者進入ICU的第1 d，及確診HAP的第1 d抽取清晨空腹外周靜脈血4 ml，置于非抗凝管中，靜置30 min后，應用離心機以3500 r/min的轉速離心15 min，提取血清后保存在溫度為-70 ℃的冰箱中待檢。應用免疫比濁法檢測血清ApoE 水平，試劑盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；應用免疫化學發(fā)光法檢測PCT水平，試劑盒由深圳市新產業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司提供；應用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BNP水平，試劑盒由上海領潮生物科技有限公司提供，所有操作均嚴格按照試劑盒的說明進行。

1.3 觀察指標 對比HAP組與非HAP組ApoE、PCT及BNP水平，并對比不同病情程度、不同預后的HAP患者ApoE、PCT及BNP水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，定量資料呈正態(tài)分布，以±s的形式表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗處理，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 HAP組與非HAP組ApoE、PCT及BNP水平對比 HAP組的ApoE、PCT及BNP水平顯著高于非HAP組（P均＜0.05），見表2。

表2 HAP組與非HAP組ApoE、PCT及BNP水平對比Table 2 Comparison of ApoE, PCT and BNP levels between HAP group and non-HAP group

2.2 不同病情程度HAP患者之間ApoE、PCT、BNP水平及PSI評分對比 不同病情程度HAP患者之間ApoE、PCT、BNP水平及PSI評分對比存在顯著差異（P均＜0.05），其中高危組患者的ApoE、PCT、BNP水平及PSI評分顯著高于中危組與低危組，且中危組患者顯著高于低危組，見表3。

2.3 不同預后HAP患者之間ApoE、PCT及BNP水平對比 死亡組患者的ApoE、PCT及BNP水平顯著高于存活組（P均＜0.05），見表4。

3 討 論

HAP是醫(yī)院常見的獲得性感染性疾病，其病情發(fā)展迅速，具有較高的病死率，因此早期診斷并給予有效的治療對改善HAP患者的預后至關重要。以往臨床上主要通過患者臨床癥狀及體征、影像學檢查及血常規(guī)等指標診斷HAP，但極易受個體差異、患者年齡及疾病類型等因素的干擾，導致敏感度不高，給臨床醫(yī)生在HAP的早期診斷及預測病情變化工作中帶來較大的困難。因此如何早期診斷HAP是臨床醫(yī)生一直亟待解決的難題[6-8]。近年來，越來越多的研究通過檢測感染者的生物學標志物來診斷HAP及評估其病情，并取得了一定的進展。

ApoE是一種多態(tài)性蛋白，主要由腦組織及肝臟合成，是低密度脂蛋白受體的配體，也是反映機體炎癥反應的指標之一，在一定程度上能夠判斷感染程度及評估患者預后[9]。ApoE可增強由多種微生物感染所引發(fā)的機體免疫反應，如使自然殺傷細胞的數(shù)量增多，并促進其增殖與運輸，從而對后續(xù)的免疫反應造成影響。有研究顯示，ApoE在重癥肺炎患者血清中的水平明顯高于正常者，并且其水平隨著病情的加重而上升，提示ApoE可能是一種促炎因子，其水平變化能夠評估患者病情嚴重程度[10]。本研究顯示，HAP組患者的ApoE水平明顯高于非HAP組，并隨著病情的加重而升高，且死亡組患者ApoE水平高于存活組，提示監(jiān)測ApoE水平有利于HAP患者的病情判斷及預后評估，與以往文獻報道一致[11]。既往研究還表明ApoE與細菌感染存在密切相關性，其水平在細菌感染性疾病中明顯升高，進而使其抗炎特性得以發(fā)揮[11]。另外還有研究顯示，ApoE在膿毒癥患者血清中的水平也明顯升高，是判斷膿毒癥患者的有效指標之一[12]。

表3 不同病情程度HAP患者之間ApoE、PCT、BNP水平及PSI評分對比Table 3 Comparison of ApoE, PCT, BNP levels and PSI score in HAP patients with different severities

表4 不同預后HAP患者之間ApoE、PCT及BNP水平對比Table 4 Comparison of the levels of ApoE, PCT and BNP in HAP patients with different prognosis

PCT是一種降鈣素前肽物質，正常情況下機體中PCT水平極低，當感染細菌時，在內毒素和炎癥介質的介導下，PCT水平明顯升高，而當機體發(fā)生自身免疫性疾病及病毒感染時其水平并無明顯上升，因此臨床中常將PCT作為鑒別病毒感染與細菌感染的重要指標[13-15]。本研究結果顯示，PCT在HAP組血清中的水平明顯高于非HAP組，且隨著病情加重而升高，在死亡組中的水平高于存活組，提示可作為HAP患者病情及預后評估的指標之一，與Kruger等[16]的報道一致。

BNP是一種神經(jīng)內分泌激素，主要是由心室肌細胞所分泌，在臨床上被應用于診斷心力衰竭等心血管疾病，并有助于患者預后的判斷[17]。近年來，隨著臨床對BNP研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)BNP在一些非心源性疾病中也有表達。盧家泉等[2]研究顯示，血漿BNP水平隨著重癥肺炎患者病情的加重及預后的變差而升高，認為BNP對評估重癥肺炎的病情及預后具有重要意義。本研究結果顯示，BNP在HAP患者中的水平明顯高于非HAP組，且隨著病情加重而升高，在死亡組患者中的水平高于存活組，提示BNP可能與HAP患者病情發(fā)展和預后相關，與盧家泉等研究結果相近。

疾病嚴重程度的評估及預后的預測有助于患者家屬及醫(yī)生客觀地認識患者的病情。對于HAP患者來說，如果ApoE水平出現(xiàn)進行性升高或持續(xù)不下降，則表明感染狀況未得到有效控制，或者有新的感染發(fā)生，須要醫(yī)生給予有效的治療及干預，但須要注意的是免疫調節(jié)也是影響ApoE水平的因素之一，在臨床應用時應與其他臨床指標結合判斷。PCT具有獨特的生物動力學特性，其水平的升降均隨著機體炎癥的變化而變化，水平不斷上升表明患者預后不良，水平降低則表明感染得到有效控制。BNP的主要代謝途徑是肺循環(huán)，HAP患者病情加重時，肺部清除能力降低，進而導致BNP水平升高。因此檢測ApoE、PCT及BNP水平對HAP患者的治療及預后評估具有重要的臨床價值。

綜上所述，ApoE、PCT及BNP在HAP患者中的水平隨著病情的加重而升高，對HAP患者的病情判斷及預后評估具有一定的參考價值，臨床可通過檢測ApoE、PCT及BNP水平來判斷患者病情，評估治療效果，并及時更改治療方案，以改善患者預后。