DSA引導(dǎo)下注射聚多卡醇和魚(yú)肝油酸鈉硬化劑對(duì)比格犬隱靜脈的影響

黃曉霞 梁奇?zhèn)ヱT惠崗 莊煒釗 林桂儀 王浩 邢會(huì)杰 陳漢威 黃益李龍

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)的周?chē)苄约膊?，表現(xiàn)為下肢淺靜脈的迂曲、延長(zhǎng)和擴(kuò)張，具有很高的患病率和致殘率[1]。泡沫硬化療法因其創(chuàng)傷小、操作方便、安全性好多用于治療下肢靜脈曲張，其原理主要是硬化劑引起血管內(nèi)皮及中膜損傷，致使內(nèi)皮下膠原蛋白暴露，從而促進(jìn)中外膜膠原蛋白纖維化，引起血管閉塞[2]。有研究發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張泡沫硬化術(shù)后1～3年隨訪過(guò)程中，再通率和再發(fā)反流率在20%～32%[3]，有研究提出這與硬化治療后血管殘留的上皮細(xì)胞有關(guān)[4-5]。不同的泡沫硬化劑有不同的硬化效力，國(guó)內(nèi)臨床上使用較多的治療下肢靜脈曲張的泡沫硬化劑主要有魚(yú)肝油酸鈉和聚多卡醇注射液[6]，但其作用機(jī)制尚未明確，本研究采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討其作用機(jī)制。

材料與方法

一、材料

12只健康比格犬購(gòu)自華南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心，雌雄不限，體質(zhì)量6～7 kg。造影劑：碘普羅胺注射液，麻醉劑：1%聚多卡醇注射液（2 ml/支，德國(guó)Chemische Fabrik Kreussler&Co.GmbH 生產(chǎn)），5%魚(yú)肝油酸鈉注射液（2 ml/支，上海東海制藥廠生產(chǎn)）?；赥essari法將聚多卡醇或魚(yú)肝油酸鈉注射液與空氣按1∶4比例制成泡沫硬化劑。主要設(shè)備：數(shù)字減影血管造影（DSA）購(gòu)自美國(guó)GE公司，型號(hào)：INNOVA3100；光鏡購(gòu)自北京拓普康醫(yī)療器械公司、Aperio數(shù)字病理分析掃描儀購(gòu)自上?；蚩萍脊煞萦邢薰尽?/p>

二、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組

每只比格犬右前肢靜脈注射生理鹽水，為對(duì)照組（n=12）。將12只比格犬隨機(jī)分為兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組，每組6只。于每只犬的3條靜脈（左前肢、左后肢、右后肢）注射硬化劑，聚多卡醇組注入1%聚多卡醇泡沫硬化劑，魚(yú)肝油酸鈉組注射5%魚(yú)肝油酸鈉泡沫硬化劑，每組各注射18條靜脈。

三、實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)比格犬備皮、麻醉消毒后，戴頸脖套。在膝關(guān)節(jié)上水平隱靜脈作標(biāo)記，局部穿刺大隱靜脈，回抽見(jiàn)靜脈血后固定留置針。將犬側(cè)臥于DSA治療床上，X線透視下注入適量碘普羅胺對(duì)比劑行隱靜脈全程造影，記錄靜脈血流方向的對(duì)比劑用量。于右前肢注入等量生理鹽水，余肢體靜脈注入即時(shí)配制的相應(yīng)組別的泡沫硬化劑，注意控制推注速度，用量為置換隱靜脈內(nèi)對(duì)比劑充盈的血容量，拔除留置針止血，用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎四肢，送回動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心飼養(yǎng)。待犬隱靜脈注完泡沫硬化劑后30 min、2 d、28 d分別采集其大隱靜脈。硬化治療后局部麻醉消毒手術(shù)切開(kāi)皮膚，取膝上大隱靜脈約5 cm，放入液氮?dú)鈨?nèi)儲(chǔ)存，送回實(shí)驗(yàn)中心后用10%福爾馬林固定，制作切片，HE染色和Masson染色后于光鏡下觀察，并采用數(shù)字病理分析掃描儀采用以下3個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估內(nèi)皮和中膜的損傷。①內(nèi)皮脫失率：血管腔中缺失內(nèi)皮細(xì)胞的周長(zhǎng)與整個(gè)管腔的周長(zhǎng)的比值，缺失的內(nèi)皮細(xì)胞周?chē)沙霈F(xiàn)黃褐色物質(zhì)（圖1、2）。②中膜損傷深度：管腔內(nèi)層至最開(kāi)始出現(xiàn)病理平滑肌細(xì)胞（病理平滑肌細(xì)胞具有腫脹性、蒼白性、核分裂異常特點(diǎn)）的距離（圖3）。③中膜損傷率：中膜損傷深度與中膜厚度的比值（圖3、4）。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、光鏡觀察結(jié)果

兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組注射泡沫硬化劑后30 min，大部分血管內(nèi)皮細(xì)胞局部壞死脫落，中膜和外膜無(wú)明顯變化。注射后2 d，血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落，中膜平滑肌細(xì)胞排列紊亂，外膜無(wú)明顯變化（圖5）。注射后28 d，血管壁增厚，管腔縮??；Masson染色見(jiàn)血管壁平滑肌細(xì)胞增生，管腔閉塞（圖6）。而對(duì)照組血管壁及血管管腔未見(jiàn)異常變化。

二、兩組注射硬化劑后不同時(shí)點(diǎn)的內(nèi)皮脫失率和中膜損傷率比較

注射硬化劑后30 min，聚多卡醇組和魚(yú)肝油酸鈉組的內(nèi)皮脫失率分別達(dá)95.32%和93.95%，表明這兩種硬化劑均對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生明顯破壞作用。而對(duì)照組內(nèi)皮基本無(wú)損傷，其內(nèi)皮脫失率和中膜損傷率基本為0，故下面只比較聚多卡醇組和魚(yú)肝油酸鈉組血管損傷的差異。

注射硬化劑后30 min，聚多卡醇組與魚(yú)肝油酸鈉組的內(nèi)皮脫失率和中膜損傷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；注射后2 d，聚多卡醇組的中膜損傷率高于魚(yú)肝油酸鈉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。魚(yú)肝油酸鈉組注射后2 d的內(nèi)皮脫失率高于注射后30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.003，P=0.011），見(jiàn)表 1。

表1 兩組注射硬化劑后不同時(shí)點(diǎn)的內(nèi)皮脫失率和中膜損傷率比較 （n=18，%，±s）

表1 兩組注射硬化劑后不同時(shí)點(diǎn)的內(nèi)皮脫失率和中膜損傷率比較 （n=18，%，±s）

組別 內(nèi)皮脫失率 中膜損傷率聚多卡醇組魚(yú)肝油酸鈉組t值P值30 min 95.3±0.6 93.9±0.3 0.971 0.352 2 d 99.3±0.6 99.6±0.3-0.221 0.681 30 min 19.3±2.0 22.0±6.4-1.881 0.712 2 d 63.6±9.4 49.2±4.4 2.314 0.030

三、兩組注射硬化劑后的中膜厚度比較

兩組注射后28 d的中膜厚度均大于注射后2 d的厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組注射硬化劑后的中膜厚度比較（n=18，μm，±s）

表2 兩組注射硬化劑后的中膜厚度比較（n=18，μm，±s）

組別聚多卡醇組魚(yú)肝油酸鈉組2 d 150.40±33.12 182.29±10.34 28 d 510.82±20.12 408.28±20.12 t值3.291 6.880 P值0.013 0.008

討 論

圖1 注射聚多卡醇30 min，藍(lán)色曲線為剩余的內(nèi)皮細(xì)胞的管腔周長(zhǎng)；圖2 注射聚多卡醇30 min后，藍(lán)色線為管腔周長(zhǎng)；圖3 注射聚多卡醇30min后，紅色直線為中膜損傷的深度；圖4 注射聚多卡醇30min后，紅色直線為中膜損傷的深度，藍(lán)色直線為中膜的厚度

圖5 魚(yú)肝油酸鈉組注射配制的魚(yú)肝油酸鈉硬化劑后2 d，可見(jiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞大部分脫落，平滑肌細(xì)胞排列紊亂（HE，×40）；圖6 聚多卡醇組注射配制的聚多卡醇硬化劑后28 d，可見(jiàn)血管壁增厚，管腔縮小閉塞（HE，×40）

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)的血管外科疾病，可導(dǎo)致下肢靜脈性潰瘍等不良并發(fā)癥，重者會(huì)導(dǎo)致殘疾。該病的病因多為深靜脈及交通支瓣膜功能不全，傳統(tǒng)的治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及曲張靜脈剝脫術(shù)，但創(chuàng)傷較大，近年來(lái)泡沫硬化治療應(yīng)用越來(lái)越多，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)硬化治療的復(fù)發(fā)率較高[7]。本研究采用DSA引導(dǎo)下注入泡沫硬化劑，可避免超聲引導(dǎo)空間分辨率不夠的缺點(diǎn)，且透視下操作保證了血管內(nèi)壁全部暴露，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種硬化劑均未見(jiàn)血管殘腔，可認(rèn)為DSA透視下靜脈硬化注藥療效更優(yōu)。

國(guó)內(nèi)多采用魚(yú)肝油酸鈉和聚多卡醇這兩種泡沫硬化劑。泡沫硬化劑的作用機(jī)制為：血管的內(nèi)皮細(xì)胞膜上聚集足夠的有機(jī)分子后發(fā)生乳化作用，可使細(xì)胞膜的一處或多處發(fā)生變性并溶解，變性的細(xì)胞呈現(xiàn)氣球樣變，可出現(xiàn)脫落[8]。本研究結(jié)果示，聚多卡醇組和魚(yú)肝油酸鈉組注射后15 min及2 d的內(nèi)皮脫失率均高于生理鹽水對(duì)照組，同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩種硬化劑的內(nèi)皮脫失率未見(jiàn)明顯差異，表明兩種硬化劑對(duì)血管內(nèi)皮層的破壞程度無(wú)明顯差異。魚(yú)肝油酸鈉組在注射后2 d的內(nèi)皮脫失率較15 min大，提示魚(yú)肝油酸鈉在2 d內(nèi)都處于硬化破壞內(nèi)皮的過(guò)程中，而聚多卡醇注射后15 min的內(nèi)皮脫失率達(dá)95.3%，與注射后2 d的內(nèi)皮脫失率（99.3%）無(wú)明顯差別，提示魚(yú)肝油酸鈉破壞內(nèi)皮細(xì)胞的速度較聚多卡醇慢。

硬化劑產(chǎn)生連鎖反應(yīng)的機(jī)制為：內(nèi)皮細(xì)胞的脫失可充分暴露內(nèi)膜下組織，血管發(fā)生痙攣，中膜繼續(xù)受到破壞，繼而可誘發(fā)血小板聚集激發(fā)凝血機(jī)制并刺激細(xì)胞基質(zhì)纖維化[8]。本研究中注射聚多卡醇和魚(yú)肝油酸鈉后15 min的中膜損傷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，注射后2 d，聚多卡醇的中膜損傷率高于魚(yú)肝油酸鈉，表明硬化治療后短期（2 d）內(nèi)，聚多卡醇的硬化效力強(qiáng)于魚(yú)肝油酸鈉。

廖愷等[9]對(duì)兔的耳緣靜脈進(jìn)行硬化處理，發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)纖維條索在硬化治療后30 d出現(xiàn)，照此本研究選了術(shù)后28 d為時(shí)點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后28 d兩組的中膜厚度均大于2 d，表明硬化處理后2～28 d，中膜仍處于纖維化過(guò)程。且聚多卡醇組28 d的中膜厚度比魚(yú)肝油酸鈉組厚，提示聚多卡醇的血管纖維化作用較魚(yú)肝油酸鈉強(qiáng)。

綜上，聚多卡醇和魚(yú)肝油酸鈉在硬化治療短期（2 d）內(nèi)的內(nèi)皮損傷程度未見(jiàn)明顯差異，但前者對(duì)中膜的損傷程度強(qiáng)于后者；治療后中期（28 d）聚多卡醇的血管纖維化作用較魚(yú)肝油酸鈉強(qiáng)，可能與其對(duì)中膜損傷的程度有關(guān)。聚多卡醇是一種更為理想的下肢靜脈泡沫硬化劑，值得進(jìn)一步推廣。