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    許東云教授論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)思想總結(jié)

    2019-05-16 12:49:38楊昆蓉
    關(guān)鍵詞:臨床經(jīng)驗(yàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

    楊昆蓉

    【摘 要】 許東云教授診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的學(xué)術(shù)思想,歸納起來(lái)有5個(gè)方面:遵大法而不泥古;祛邪不忘扶正;衷中參西,善用溫陽(yáng)活血化瘀法;重視中醫(yī)外治法的運(yùn)用;重視顧護(hù)脾胃與情志疏導(dǎo)。

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕;痹?。恢嗅t(yī)學(xué)術(shù)思想;臨床經(jīng)驗(yàn);許東云

    許東云教授是昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師,早年師從已故全國(guó)第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師、著名中醫(yī)風(fēng)濕病專家舒尚義教授,從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕免疫疾病工作30余年,積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。

    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種病因不明的以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性自身免疫性疾病,常引起骨質(zhì)破壞導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙,致殘率高,病情反復(fù)而難以治愈。現(xiàn)代中醫(yī)臨床將其按“痹病”辨證治療,效果肯定,但也面臨不少棘手的問(wèn)題,如RA活動(dòng)期起效慢,難以及時(shí)控制關(guān)節(jié)疼痛,藥物引起的胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降等[1]。筆者在跟師臨證過(guò)程中,領(lǐng)悟到其治療RA的豐富學(xué)術(shù)思想,現(xiàn)整理如下,以饗同道。

    1 遵大法而不泥古

    目前RA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,一般認(rèn)為與抗原驅(qū)動(dòng)、T細(xì)胞介導(dǎo)以及遺傳等多因素有關(guān),感染及自身免疫反應(yīng)是RA發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[2]。許東云教授認(rèn)為,在診治RA過(guò)程中多遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨,即《素問(wèn)·痹論篇》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?!迸R床又分行痹、痛痹、著痹、氣血虛痹等。然痹病的關(guān)鍵在于“內(nèi)虛”,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂:“邪之所湊,其氣必虛?!边@里的“內(nèi)虛”,多責(zé)之先天不足,后天失養(yǎng)。先天稟賦不足,導(dǎo)致腎精不足,腎陽(yáng)虛衰,是RA發(fā)病的“內(nèi)在因素”。后天失養(yǎng),即由于后天感受風(fēng)寒或風(fēng)濕,或久居濕地,或痰濁、瘀血內(nèi)生,成為RA發(fā)病的“始動(dòng)因素”。臨證應(yīng)辨病和辨證有機(jī)結(jié)合,隨證治之,切不可拘泥病名。

    【病案舉例】患者,女,50歲,2016年3月23日初診。主訴:反復(fù)四肢關(guān)節(jié)腫痛10余年,加重1個(gè)月??滔乱?jiàn):周身關(guān)節(jié)疼痛,以雙腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)為主,時(shí)有胃脘脹悶不適,口干,反酸,納差,眠可,二便調(diào),舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。輔助檢查:白細(xì)胞(WBC)10.23×109·L-1、血紅蛋白(Hb)140 g·L-1、血小板(PLT)288×109·L-1、紅細(xì)胞沉降率(ESR)48 mm·L-1、C-反應(yīng)蛋白(CRP)82 mg·L-1、類風(fēng)濕因子(RF)49 IU·L-1、CCP-IgA(+)、CCP-IgM(+)、CCP-IgG(+)。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)。中醫(yī)診斷:痹病,證屬濕熱痹阻關(guān)節(jié),肝脾不調(diào)。方以柴平湯加減,藥物組成:柴胡10 g、炒黃芩10 g、茯苓30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、姜厚樸10 g、蓽撥10 g、葛根30 g、天花粉15 g、伸筋草10 g、續(xù)斷20 g、細(xì)辛3 g、桃仁10 g、姜黃10 g、蜈蚣2條、六方藤30 g、酒川牛膝20 g、絲瓜絡(luò)10 g、海風(fēng)藤10 g、紅花6 g、沒(méi)藥10 g、烏藥10 g、虎杖10 g、甘草3 g。水煎服,每日1劑,分早、晚2次服用,連服5劑。

    2016年3月29日二診,患者關(guān)節(jié)疼痛較前有所減輕,特別是胃脘脹悶感消失,已無(wú)反酸,食欲改善,但仍有口干,關(guān)節(jié)疼痛以隱痛為主,自訴可以耐受,舌質(zhì)紅,苔薄膩,脈細(xì)數(shù)。追問(wèn)病史,患者久服各類西藥止痛藥,脾胃損傷,濕熱夾雜,肝脾不調(diào),現(xiàn)藥既對(duì)證,仍以柴平湯加減,酌加滋補(bǔ)肝腎之品,藥物組成:柴胡10 g、炒黃芩10 g、茯苓30 g、法半夏10 g、陳皮10 g、姜厚樸10 g、蓽撥10 g、葛根30 g、天花粉15 g、炒白芍10 g、黃芪30 g、桃仁10 g、姜黃10 g、蜈蚣2條、酒川牛膝20 g、絲瓜絡(luò)10 g、伸筋草10 g、紅花6 g、沒(méi)藥10 g、女貞子10 g、狗脊20 g、續(xù)斷20 g、海風(fēng)藤10 g、六方藤30 g、甘草3 g。5劑,用法用量同前。

    2016年4月6日三診,患者口干減輕,胃脘無(wú)脹悶、反酸,關(guān)節(jié)疼痛較前無(wú)明顯加重,飲食,睡眠均可,二便調(diào)。繼予前方加減治療。同時(shí),囑患者口服甲氨蝶呤片,每次5 mg,每周1次;來(lái)氟米特片,每次10 mg,每日1次;口服補(bǔ)鈣劑,并定期隨訪復(fù)查。

    按語(yǔ):RA屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇?;颊弑圆∪站茫文I虧虛,氣血不足,加之久服各類止痛藥物損傷脾胃之氣,出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,胃脘脹悶不適,反酸,口干,納差,舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑數(shù),此為肝脾不調(diào),脾胃濕熱之象,故而先予柴平湯加減以疏調(diào)肝脾,祛除脾胃濕熱。蓋脾胃為后天之本,氣血生化之源。許東云教授在調(diào)理脾胃時(shí)不過(guò)用滋膩補(bǔ)益之品,而是從脾胃氣機(jī)入手,以柴平湯為基礎(chǔ),柴平湯為小柴胡湯合平胃散加減,既能疏解少陽(yáng)之機(jī),又能燥濕理氣,濕熱既化,脾胃之氣自然健運(yùn)。脾胃既調(diào),氣血才能生化有源,再圖痹病治療。許東云教授之治療思路,充分體現(xiàn)出《黃帝內(nèi)經(jīng)》“謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,有者求之,無(wú)者求之,盛者責(zé)之,虛者責(zé)之”之旨,時(shí)時(shí)以辨病和辨證相結(jié)合,不拘泥于一病一方。

    2 祛邪不忘扶正

    在臨床診治中,許東云教授反對(duì)一味地“祛邪”,或大量使用祛風(fēng)除濕類藥物或活血化瘀類藥物,而是著眼肝脾腎同調(diào),強(qiáng)調(diào)“扶正即祛邪”“邪去則正安”。扶正治療中,重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)[3]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)雨寒濕,不得虛,邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形?!睖匮a(bǔ)腎陽(yáng)貫穿在RA治療全過(guò)程。腎陽(yáng)得溫,則腎中精氣得以充蘊(yùn),臟腑得以濡養(yǎng),氣血方能調(diào)暢,痹自可除。具體選方用藥時(shí),許東云教授喜用其師舒尚義教授自擬的寒濕方加減。

    【病案舉例】患者,女,55歲,2016年2月17日初診。主訴:反復(fù)全身關(guān)節(jié)疼痛20余年,雙肘關(guān)節(jié)疼痛加重1個(gè)月。主要脈癥:周身關(guān)節(jié)疼痛不適,以肘關(guān)節(jié)疼痛為甚,痛處不移,無(wú)關(guān)節(jié)變形,時(shí)有怕冷畏寒,大便經(jīng)常不成形,舌淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。輔助檢查血常規(guī)WBC 8.13×109·L-1、Hb 120 g·L-1、PLT248×109·L-1、ESR 32 mm·L-1、CRP 18 mg·L-1、RF 29 IU·L-1。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹病,證屬寒濕夾瘀。方以寒濕方加減,藥物組成:附片(先煎)30 g、麻黃10 g、細(xì)辛3 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、石楓丹10 g、沒(méi)藥10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、烏藥10 g、紅花6 g、伸筋草10 g、炒白術(shù)30 g、茯苓20 g、蓽撥10 g、蜈蚣2條。每日1劑,連服5劑。

    2016年2月24日二診,怕冷畏寒癥狀減輕,自覺(jué)肘關(guān)節(jié)疼痛減輕,仍有大便不成形,飲食、睡眠一般,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。證屬寒濕未去,脾腎不足。繼續(xù)予寒濕方加減,藥物組成:附片(先煎)30 g、麻黃10 g、細(xì)辛3 g、羌活15 g、獨(dú)活15 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、桂枝10 g、石楓丹10 g、沒(méi)藥10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、蒼術(shù)10 g、炒麥芽15 g、炒白術(shù)30 g、茯苓20 g、蓽撥10 g、伸筋草10 g、狗脊15 g、淫羊藿10 g、蜈蚣2條。繼服5劑。

    2016年3月2日三診,肘關(guān)節(jié)疼痛基本消失,其他關(guān)節(jié)如雙腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)疼痛亦有所緩解,大便已成形,其余無(wú)特殊,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈濡緩,繼予前方加減,酌加溫補(bǔ)脾腎之品,藥物組成:附片(先煎)15 g、麻黃10 g、細(xì)辛3 g、羌活15 g、川芎10 g、桂枝10 g、石楓丹10 g、伸筋草10 g、狗脊15 g、淫羊藿10 g、續(xù)斷15 g、蜈蚣2條、沒(méi)藥10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、蒼術(shù)10 g、炒麥芽15 g、炒白術(shù)30 g、茯苓20 g、陳皮10 g。每日1劑,連服5劑,隨訪關(guān)節(jié)疼痛能忍,病情穩(wěn)定。

    按語(yǔ):許東云教授認(rèn)為,風(fēng)寒濕痹,寒濕夾瘀是RA最多見(jiàn)的證型之一,組方遵張仲景《傷寒論》301條:“少陰病始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻辛附子湯主之?!币源笮链鬅嶂阶訛榫帲o以麻黃、細(xì)辛,溫陽(yáng)散寒除濕,再予川芎、當(dāng)歸、丹參等活血通絡(luò)止痛,共奏溫陽(yáng)散寒、活血通絡(luò)之功。寒濕方是云南中醫(yī)風(fēng)濕病專家舒尚義教授多年臨床實(shí)踐總結(jié)而成的有效方,藥物組成:附子、麻黃、細(xì)辛、桂枝、蒼術(shù)、茯苓、獨(dú)活、六方藤、炙甘草等。臨床觀察表明,該方能夠有效改善患者的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),而且在控制、延緩疾病進(jìn)展方面也有良好的治療效果[4]。具體在本例中,患者長(zhǎng)期大便不成形,仍脾腎漸虧之象,當(dāng)先以補(bǔ)脾為法,故以麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒蒼術(shù)等健脾祛濕,并加炒麥芽、陳皮、神曲、蓽撥等理氣消食,顧護(hù)脾胃。

    3 衷中參西,善用溫陽(yáng)活血化瘀法

    許東云教授強(qiáng)調(diào),RA治療須衷中參西,發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同治療的綜合優(yōu)勢(shì),最大限度地使患者受益。例如,RA活動(dòng)期常伴有RF、CRP、ESR不同程度升高。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,關(guān)節(jié)局部的纖凝異常是RA的一個(gè)重要病理特征[5],血管翳的形成亦是RA主要病理表現(xiàn)之一。RA活動(dòng)期病理改變與中醫(yī)“血瘀證”理論相吻合[6]。血小板活化,凝血與纖溶系統(tǒng)的平衡可能參與了RA的病理發(fā)展過(guò)程[7]。許東云教授認(rèn)為,RA活動(dòng)期的中醫(yī)治療應(yīng)以祛邪為主,“寒”和“瘀”是邪實(shí)的主要方面,溫陽(yáng)可以祛寒化瘀,活血可以通絡(luò)祛瘀,運(yùn)用溫陽(yáng)活血化瘀法是治療RA活動(dòng)期的關(guān)鍵所在。臨床常用附子、細(xì)辛、桂枝等大辛大熱之品溫陽(yáng)散寒祛瘀,丹參、桃仁、紅花、赤芍、雞血藤等活血通絡(luò)祛瘀,疼痛劇烈者加延胡索、蜈蚣、姜黃等行氣活血止痛。

    4 重視中醫(yī)外治法的運(yùn)用

    許東云教授認(rèn)為,在RA的治療過(guò)程中應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì),尤其是脾胃虛弱的患者。對(duì)于能夠耐受針刺及電針的患者,可以使用針刺治療以止痛。一部分不能耐受針刺的患者,艾灸和中藥離子導(dǎo)入亦可以起到較好的止痛作用。艾灸時(shí),以關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)為中心,通常采用隔姜灸法,每部位施1~2壯,直到患者感覺(jué)疼痛部位有熱灼感,每日1次,7 d為1個(gè)療程。中藥離子導(dǎo)入所用之藥液,則選用許東云教授配制的藥酒方,藥物組成:川烏30 g、細(xì)辛15 g、當(dāng)歸100 g、獨(dú)活30 g、乳香30 g、沒(méi)藥30 g、雞血藤100 g、青風(fēng)藤100 g、蜈蚣3條、土鱉蟲(chóng)15 g等。選用50°以上的白酒3000 mL,將上述中藥用紗布包裹,放入白酒中浸泡半個(gè)月后使用。對(duì)于脾胃虛弱,或久服中西藥而致脾胃損傷者,還可以艾灸關(guān)元、足三里、三陰交、豐隆、合谷等穴位,以達(dá)到強(qiáng)健脾胃、增強(qiáng)體質(zhì)的作用。

    5 重視顧護(hù)脾胃與情志疏導(dǎo)

    RA患者病程中常因體質(zhì)偏頗,用藥雜亂而變生他證,一部分未規(guī)范治療的患者甚至因服用“偏方”“秘方”導(dǎo)致胃黏膜損傷出現(xiàn)消化道出血或者導(dǎo)致肝功能損傷。許東云教授強(qiáng)調(diào),臨床診療時(shí)不要受定勢(shì)思維影響,局限在“痹病”本身,而應(yīng)按照中醫(yī)“辨證施治”的原則,重視“患病的人”。比如,有些患者長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥導(dǎo)致胃黏膜損傷,引起胃脘疼痛、食欲減退、便秘等,要注意顧護(hù)脾胃,脾氣虛弱選用六君子湯加減以健脾益氣,脾胃寒濕較重則選用柴平湯加減以燥濕理氣健脾。金元四大家之一的李東垣說(shuō):“內(nèi)傷脾胃,百病由生?!痹S東云教授特別重視顧護(hù)脾胃,以防因脾胃衰敗而導(dǎo)致RA變證復(fù)雜,用藥受限難以顯效。另外,許東云教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中重視通過(guò)食療顧護(hù)脾胃之氣,常建議患者食用黃精煲湯、山藥茯苓粥等。另外,由于RA病程纏綿難愈,長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛引起的情緒抑郁導(dǎo)致很多患者逐漸喪失治療信心。許東云教授臨診總是耐心傾聽(tīng)患者訴說(shuō)病情,給予情志疏導(dǎo),幫助患者樹(shù)立治療信心,增強(qiáng)治療依從性。

    6 參考文獻(xiàn)

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    收稿日期:2018-10-12;修回日期:2018-12-09

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