依托咪酯和丙泊酚對(duì)全麻患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

郭艷華 廖燕凌 林瑩 鄭曉春

摘 要 目的：研究依托咪酯和丙泊酚對(duì)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)影響。方法：納入擬在全麻下行氣管插管的患者120例，隨機(jī)分成2組。分別使用依托咪酯和丙泊酚行血漿濃度靶向誘導(dǎo)，在7個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)分別記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：兩組心率（HR）、每搏量（SV）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）在T1～T4時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。每組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均隨時(shí)間變化而變化，且變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：丙泊酚在擴(kuò)張外周血管、抑制心肌、降低每搏輸出量、降低血壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響比依托咪酯更為明顯。

關(guān)鍵詞 依托咪酯 丙泊酚 血流動(dòng)力學(xué) 全身麻醉

中圖分類號(hào)：R971.2； R614.24 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2019）09-0016-03

Effects of etomidate and propofol on hemodynamics in patients with general anesthesia

GUO Yanhua*， LIAO Yanling， LIN Ying， ZHENG Xiaochun**

（Department of Anesthesiology， Fujian Provincial Hospital， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China）

ABSTRACT Objective： To study the effects of etomidate and propofol on hemodynamics in patients with general anesthesia. Methods： A total of 120 patients scheduled for endotracheal intubation under general anesthesia were enrolled in this study and were randomly divided into group E （etomidate） and group P （propofol）. Plasma concentration targeting induction was performed using etomidate and propofol， respectively， and hemodynamic parameters were recorded at 7 different time points. Results： There were significant differences in heart rate （HR）， stroke volume （SV）， peripheral vascular resistance （SVR）， and peripheral vascular resistance index （SVRI） between the two groups at T1 to T4 time points. The hemodynamic parameters in each group changed with time and the difference was statistically significant. Conclusion： The effect of propofol on hemodynamic parameters such as dilating peripheral blood vessels， inhibiting myocardium， reducing stroke volume， lowering blood pressure and heart rate is more pronounced than etomidate.

KEY WORDS etomidate； propofol； hemodynamics； general anesthesia

臨床麻醉管理最為重要的內(nèi)容之一是維護(hù)圍術(shù)期患者生命體征的穩(wěn)定[1]。全麻誘導(dǎo)期患者的心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能受到抑制，血壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可出現(xiàn)波動(dòng)，導(dǎo)致心腦血管發(fā)生意外。較早的研究表明，依托咪酯和丙泊酚全麻誘導(dǎo)，影響患者血壓及血流動(dòng)力學(xué)的正常波動(dòng)[2]，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的實(shí)際上是對(duì)患者容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的判斷。依托咪酯和丙泊酚全麻誘導(dǎo)優(yōu)劣的比較尚沒有明確定論，本研究擬通過靶控輸注（target controlled infusion， TCI）依托咪酯和丙泊酚，監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)性和容量狀態(tài)指標(biāo)，包括腦電雙頻指數(shù)（BIS）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、每搏量（SV）、每分鐘心輸出量（CO）、心指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，分析依托咪酯和丙泊酚對(duì)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的變化規(guī)律，為臨床上全麻誘導(dǎo)用藥提供有價(jià)值的線索。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

收集2017年6月1日-2018年5月30日在我院實(shí)施氣管內(nèi)插管全麻的消化道惡性腫瘤患者120例。所有研究對(duì)象經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和研究對(duì)象本人同意，隨機(jī)分成E組（依托咪酯組）和P組（丙泊酚組）各60人。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，年齡40～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾病患者，氣管插管困難患者，對(duì)依托咪酯和丙泊酚過敏的患者。

1.2 研究方法及步驟

常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h。所有入選患者均停用鎮(zhèn)靜藥及膽堿受體阻斷藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SPO2）、HR、BIS。保持室溫24～26 ℃，濕度40%～60%。在局部麻醉下行深靜脈穿刺置管術(shù)和橈動(dòng)脈穿刺術(shù)，連接Vigileo系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)MAP、CVP、CO。

E組首先采用Concert-TCI-I型注射泵按Arden模型TCI依托咪酯，控制血漿靶濃度為0.6 mg /ml。P組按Marsh模型TCI丙泊酚，控制血漿靶濃度為4 mg/ml。根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)和BIS值調(diào)整靶濃度。若患者意識(shí)未消失BIS>60，增加靶濃度，若患者意識(shí)消失BIS<40，則降低靶濃度，待患者40

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

全麻誘導(dǎo)期監(jiān)測(cè)指標(biāo)：患者一般情況、誘導(dǎo)時(shí)間、誘導(dǎo)用量、BIS、MAP、HR、CVP、SV、CO、CI、SVR、SVRI。

監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)：為T0（誘導(dǎo)即刻）、T1（患者意識(shí)消失/BIS<60即刻）、T2（氣管插管前刻）、T3（成功氣管插管即刻）、T4（插管后1 min）；T5（插管后3 min）、T6（插管后5 min）。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料、基礎(chǔ)指標(biāo)和誘導(dǎo)時(shí)間

本次研究男性58 名（48.3%）、女性62名（51.7%），男女性別比為0.93∶1。平均年齡為（54.10±2.33）歲，平均身高為（164.21±8.70）cm，平均體重為（56.69±7.91）kg?；A(chǔ)CI 為（3.27±0.20）L/（min·m2），心功能Ⅰ級(jí)患者25名（20.8%），Ⅱ級(jí)患者95名（79.2%）； ASAⅠ級(jí)的患者14名（11.7%），Ⅱ級(jí)的患者106名（89.3%）。E組全麻誘導(dǎo)時(shí)間（4.31±0.47）min，P組全麻誘導(dǎo)時(shí)間（4.25±0.53）min，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析顯示，E組和P組患者性別、年齡、身高、體重、基礎(chǔ)CI、心功能、ASA分級(jí)、全麻誘導(dǎo)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 誘導(dǎo)過程中各時(shí)間點(diǎn)BIS、MAP、CVP、HR、SV、CO、CI、SVR、SVRI的變化

E組T1～T4時(shí)間點(diǎn)CO、CI、SV顯著低于T0時(shí)間點(diǎn)（P<0.05）。SVR、SVRI顯著高于T0時(shí)間點(diǎn)（P<0.05）。而MAP、HR在T3～T4顯著高于T0時(shí)間點(diǎn)（P<0.05），其余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。P組T1～T4時(shí)間點(diǎn)CO、CI、SV顯著低于T0時(shí)間點(diǎn)（P<0.05）。而MAP、HR、SVR、SVRI在T1～T2顯著低于T0時(shí)間點(diǎn)（P<0.05），其余無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

P組與E組相比，T0時(shí)點(diǎn)：BIS、MAP、CVP、HR、SV、CO、CI、SVR、SVRI兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， T1～T4時(shí)點(diǎn)，P組MAP、HR、SVR、SVRI高于E組（P<0.05），而BIS、CVP、SV、CO、CI無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。T5、T6時(shí)間點(diǎn)兩組變化同T0一樣，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2、表3）。

3 討論

較早的研究表明：BIS與常用全麻誘導(dǎo)藥物存在良好的量校關(guān)系[3]，本研究中BIS在各時(shí)間點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者意識(shí)消失，BIS值在40～60之間波動(dòng)，說明同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者麻醉深度相同。

依托咪酯是臨床常用全麻藥，屬咪唑類藥物[4]。目前，關(guān)于依托咪酯的全麻機(jī)制尚沒有統(tǒng)一定論，但較大部分研究者認(rèn)為：g-氨基丁酸（GABA）是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體，依托咪酯作用于GABA而發(fā)揮全麻作用[5]。此外還有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：依托咪酯通過抑制多巴胺的攝取而發(fā)揮全麻作用[6]。本研究中，相對(duì)于T0時(shí)間點(diǎn)，T1、T2時(shí)間點(diǎn)，E組SV、CO、CI明顯下降，SVR，SVRI明顯升高，MAP、HR無(wú)顯著差異，該結(jié)果可能是依托咪酯使得SVR，SVRI顯著增加，引起SV、CO、CI下降。本研究中MAP變化不明顯，根據(jù)公式SVR=（MAP-CVP）/CO×80可知，MAP變化不明顯可能與SVR增加值比CVP降低值多有關(guān)。而在T3、T4時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR、SVR、SVRI顯著增加，可能是氣管插管的作用。研究還發(fā)現(xiàn)：依托咪酯麻醉不會(huì)引起血壓的劇烈波動(dòng)。依托咪酯可以加強(qiáng)外周血管的收縮活動(dòng)，導(dǎo)致外周血管阻力增加。血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)在SVR和SVRI的增加。這一特點(diǎn)也使得依托咪酯可作用于心肺功能不足的患者的全麻誘導(dǎo)，可避免其它麻醉藥所引起臨床麻醉最常見的不良反應(yīng)—低血壓[7]。

丙泊酚是常用短效靜脈麻醉藥，屬烷基酸類藥物[8]。丙泊酚能抑制心血管系統(tǒng)的活動(dòng)，使外周血管舒張、血壓下降，同時(shí)抑制心肌，減慢心率，降低心排量[9]。丙泊酚起效快，作用強(qiáng)，蘇醒時(shí)間短，但其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，容易減弱患者心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管，引起心率減慢和血壓下降[10]。

本研究中，相對(duì)于T0時(shí)間點(diǎn)，T1、T2時(shí)間點(diǎn)，P組MAP、HR、SVR、SVRI、CO、CI、SV明顯下降，該結(jié)果可能是丙泊酚全麻誘導(dǎo)后，抑制心肌，使其活動(dòng)減弱，引起CI、CO、SV降低，外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致SVR、SVRI下降，血壓下降。而T3、T4時(shí)間點(diǎn)，MAP、HR與T0相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是丙泊酚抑制氣管插管反應(yīng)引起的。

兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在T1～T4時(shí)間點(diǎn)，P組SV、SVR、SVRI、HR均顯著低于E組，說明丙泊酚在擴(kuò)張外周血管、抑制心肌、降低每搏輸出量、降低血壓和心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響比依托咪酯更為明顯。

參考文獻(xiàn)

[1] 米衛(wèi)東. 術(shù)中低血壓與手術(shù)患者臨床預(yù)后[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2014， 36（8）： 622.

[2] 劉禮軍， 王強(qiáng)， 馬正良， 等. 靶控輸注依托咪酯鎮(zhèn)靜意識(shí)消失的半數(shù)有效血漿靶濃度[J]. 江蘇醫(yī)藥， 2011， 37（9）： 1034-1035.

[3] 陸偉， 劉麗， 龔敬， 等. 腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)在調(diào)控右美托咪定鎮(zhèn)靜深度中的應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（4）： 574-575.

[4] Forman SA. Clinical and molecular pharmacology of etomidate[J]. Anesthesiology， 2011， 114（3）： 695-707.

[5] Li GD， Chiara DC， Cohen JB， et al. Neurosteroids allosterically modulate binding of the anesthetic etomidate toγ-aminobutyric acid type a receptors[J]. J Biol Chem， 2009， 284（18）： 11771-11775.

[6] Gurba KN， Hernandez CC， Hu N， et al. GABRB3 mutation， G32R， associated with childhood absence epilepsy alters α1β3γ2Lγ-aminobutyric acid type A （GABAA） receptor expression and channel gating[J]. J Biol Chem， 2012， 287（15）： 12083-12097.

[7] 王傳強(qiáng)， 曲衍清， 夏玉軍. 依托咪酯作用機(jī)制的研究和臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 山東醫(yī)藥， 2013， 53（1）： 95-97.

[8] 鄭召鑫， 徐波， 張興安， 等. 靶控輸注右美托咪定對(duì)丙泊酚致意識(shí)消失效應(yīng)室半數(shù)有效濃度的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2017， 33（2）： 125-128.

[9] 王菲. 丙泊酚TCI不同起始靶濃度在老年患者纖維支氣管鏡檢查中的安全性和有效性比較[D]. 大連醫(yī)科大學(xué)， 2017.

[10] 張振， 羅輝宇， 徐陽(yáng)， 等. 丙泊酚分別復(fù)合鹽酸納布啡、地佐辛、舒芬太尼用于無(wú)痛胃鏡的效果比較[J]. 中國(guó)藥房， 2017， 28（3）： 315-318.