非癌性疼痛患者院外服用阿片類藥物依從性影響因素的護(hù)理研究

黃 靜，王 旭*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

疼痛是人類的5大生命體征之一，是多種疾病的共有癥狀，有時(shí)是患者去醫(yī)院就診的唯一原因[1]。依從性是指患者的行為如服藥與醫(yī)囑的一致性，依從性是影響療效的重要因素[2]。很多院外服藥患者由于對(duì)疼痛治療或藥物作用不了解，有些患者更是擔(dān)心阿片類藥物不良反應(yīng)，他們不能按醫(yī)囑正確服用藥物，從而導(dǎo)致服藥依從性下降。為了深入了解影響非癌性疼痛患者院外服用阿片類藥物依從性的各種因素，我科向門診就診后應(yīng)遵醫(yī)囑需服用阿片類止痛藥的57例非癌性疼痛患者發(fā)放了服藥依從性量表，并選取得分＜6分且服藥2周內(nèi)仍有中度及以上疼痛的17例作為服藥依從性影響因素質(zhì)性研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)訪談，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年12月～2018年2月來(lái)我院門診就診后醫(yī)囑為服用阿片類止痛藥的57例非癌性疼痛患者發(fā)放Morisky服藥依從性量表，統(tǒng)計(jì)后對(duì)得分＜6分的17例作為服藥依從性影響因素質(zhì)性研究對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)象學(xué)訪談，接受訪談的非癌性疼痛患者基本情況見表1。

表1 接受訪談的服用阿片類藥物非癌性疼痛患者基本情況（n=17）

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)囑為口服阿片類止痛藥的門診患者，且口服時(shí)間≥2周，且2周內(nèi)仍有數(shù)字等級(jí)評(píng)定為中度及以上疼痛；②診斷非癌癥者；③采用Morisky 服藥依從性量表調(diào)查，得分＜6分；④意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙；⑤能正常交流，愿意并能充分表達(dá)服藥真實(shí)體驗(yàn)和感受。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①聽力障礙無(wú)法準(zhǔn)確交流者；②無(wú)法隨訪者，不愿接受訪談?wù)摺?/p>

1.1.3 調(diào)查量表

①采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numerical ratingscale,NRS）[3]進(jìn)行疼痛評(píng)估，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②采用Morisky 服藥依從性量表中文版（MMAS-8）進(jìn)行服藥依從性評(píng)估，本量表是普適性的用藥依從性量表，共8個(gè)條目。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性低；得分6～7分為中等，得分為8分為依從性高[4]。該量表中文版的Cronbach's α系數(shù)為0.83。

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究[5]法，對(duì)非癌性疼痛患者在院外服用阿片類藥物的經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)等的描述、歸納，最終明確影響患者服藥依從性的根本原因。

1.2.1 資料收集

以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪談的方式收集資料。訪談前，向其受訪者說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容、方法和保密原則，獲得理解和同意，說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)錄音的必要性后對(duì)愿意錄音的受訪者進(jìn)行錄音。訪談過程中不涉及受訪者真實(shí)姓名，按訪談順序以編號(hào) A～Q代替。以雙方約定訪談時(shí)間和地點(diǎn)，確保受訪在不被打擾的自然狀態(tài)中進(jìn)行。根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設(shè)計(jì)半結(jié)構(gòu)訪談提綱：①您在家中是怎樣服用藥物的？②您如何看待阿片類藥物？③家人、朋友如何看待您服用阿片類藥物？④您按醫(yī)囑服藥有什么困難嗎？訪談時(shí)間為20～55min。訪談過程中訪談?wù)哌吢犨呑⒁庥^察受訪者的表情及語(yǔ)氣，引導(dǎo)受訪者表達(dá)出自己真實(shí)想法、感受等，并對(duì)重要信息及時(shí)予以核實(shí)與確認(rèn)，確保收集資料準(zhǔn)確、完整。

1.2.2 資料分析

每次訪談結(jié)束，在24h內(nèi)將所有對(duì)話內(nèi)容都完整地記錄、整理出來(lái)。采用 Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[6]，反復(fù)仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗?；提取重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；匯集成主題；詳細(xì)、完整地描述；辨別出相似的觀點(diǎn)；返回向研究對(duì)象求證。

2 結(jié) 果

2.1 主題一：藥物不良反應(yīng)重或處理效果欠佳

阿片類藥物常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，17例患者中有7例出現(xiàn)較為嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者采取停藥或間斷服藥以緩解癥狀致服藥依從性降低。如患者B說(shuō)：“自從吃了這個(gè)藥，便秘越來(lái)越重，四五天解不了，肚子又脹又疼。每天我都喝好多水，可也不見好呀，所以，不太疼時(shí)就把藥停了?！碑?dāng)追問患者是否知曉預(yù)防便秘或減少便秘程度的方法時(shí)，該患者說(shuō)：“開藥時(shí)醫(yī)生說(shuō)了，可我沒在意，沒想到這次這么嚴(yán)重……停一停藥就好些?！痹L談的部分患者出現(xiàn)阿片類藥物不良反應(yīng)后，只采取停藥并不到醫(yī)院復(fù)診以尋求醫(yī)生的幫助，患者G說(shuō)：“看病時(shí)醫(yī)生說(shuō)了，吃了這個(gè)藥會(huì)有惡心、嘔吐的，我想能忍就忍忍吧，先把疼痛止住，忍不了我先停藥，等不怎么吐了，我還是會(huì)再繼續(xù)服藥的。目前情況還好，不想再找醫(yī)生看惡心、嘔吐的問題?！?/p>

2.2 主題二：患者社會(huì)支持的影響

門診患者在院外服藥期間與家人、朋友接觸多，容易受家人、朋友的影響；也有些患者常與病友交流病情等也受病友的影響。調(diào)查患者中有5例在服用阿片類藥物過程中受到不同原因的社會(huì)支持影響。個(gè)別家屬反對(duì)患者持續(xù)吃阿片類藥物，如患者Q說(shuō)：“平時(shí)都是和女兒住在一起，年齡大了很多事情都是女兒做主，現(xiàn)在這個(gè)疼好多了，女兒就讓我暫時(shí)別吃了，我也不懂就聽她的啦?！庇行┗颊叩貌r(shí)間較長(zhǎng)，他們通過留下電話號(hào)碼、建立微信群等方式相互交流看病心得，這些患者中就有2例的病友覺得自己有服藥經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)患者服藥。如患者D說(shuō):我們十幾個(gè)經(jīng)常來(lái)醫(yī)院看病的病友搞了個(gè)微信聊天群，大家平時(shí)遇到什么疾病的困難啊，在群里一問就有人回答你，比到醫(yī)院看醫(yī)生方便多了。我覺得她們懂得比我們多多了，不比醫(yī)生差到哪里哦。老大姐們說(shuō)她們自己就會(huì)偶爾停藥或減少點(diǎn)量，沒什么關(guān)系的，我聽她們的?！庇?例高齡患者由于家人不在身邊，與他人接觸較少致社會(huì)支持缺乏，使得原本自理能力不佳的患者服藥依從性也受到影響。患者F說(shuō)：“年齡大了做事情經(jīng)常丟三落四的，更別提按時(shí)吃藥了，自己也想每天按時(shí)吃藥，經(jīng)常會(huì)想一個(gè)事情就把藥忘記吃了，再想起已經(jīng)晌午了。”

2.3 主題三：藥物知識(shí)缺乏或錯(cuò)誤

患者在家中沒有醫(yī)護(hù)人員照護(hù)，其來(lái)門診就診時(shí)只能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通，才能充分理解并掌握藥物服用方法等用藥知識(shí)。17例患者中有5例因?qū)Π⑵愃幬锵嚓P(guān)知識(shí)掌握程度不夠或錯(cuò)誤影響了其在院外服藥的依從性。如患者J說(shuō)：“（藥）吃也吃了，至于不疼的時(shí)候能不能停藥，我記不得醫(yī)生說(shuō)了沒有?！也蛔R(shí)多少字，病歷上寫的，我又看不懂?？床〉臅r(shí)候，醫(yī)生說(shuō)了好些個(gè)話，我不可能都記住的；我就是當(dāng)時(shí)記住了，有些個(gè)回到家轉(zhuǎn)臉也就忘了，大概吃吧，反正藥沒吃錯(cuò)就行?！被颊逨說(shuō)：“我已經(jīng)吃藥有一個(gè)月了，我想著每次醫(yī)生都是開這個(gè)藥，也都是一日三次，一次1片，我就懶得再?gòu)?fù)診了，托人幫我直接開藥得了?！逼渲?例患者是因?yàn)楸救嘶蛘疹櫰渖畹募覍俚刃刨嚲W(wǎng)絡(luò)上不正確的藥物知識(shí)致影響服藥依從性的。

2.4 主題四：疾病知識(shí)缺乏或錯(cuò)誤

非癌性疾病患者中有些覺得自身疾病并沒有多嚴(yán)重，不應(yīng)用阿片類藥物；也有的患者經(jīng)多方咨詢，自身疾病還有其他方法可以止痛，都影響了服藥依從性。如患者O說(shuō)：“我看病時(shí)看到好多人都得帶狀皰疹，……但他們吃點(diǎn)芬必得或者去痛片就好了呀，醫(yī)生竟然給我開了奧施康定，回家后我仔細(xì)看了說(shuō)明書，吃這種藥的人都是晚期腫瘤患者，除了我疼得受不了，其他藥或是什么針灸呀都不管用時(shí)，我才吃醫(yī)生開的藥。”患者P說(shuō)：“我腰疼了多少年了，……中醫(yī)西醫(yī)都看，知道這種病不能根治，所以，不能靠這種藥物止痛，醫(yī)生開了就先備著，偶爾吃吃吧?！?/p>

3 討 論

3.1 門診護(hù)士應(yīng)幫助患者預(yù)防和及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)

研究顯示，阿片類藥物使用者中約有63%出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中，使用即釋劑型者中惡心、嘔吐發(fā)生率占78%，使用緩釋劑型者中便秘發(fā)生率占64%[7]。所以，門診護(hù)士應(yīng)主動(dòng)幫助患者正確認(rèn)識(shí)阿片類藥物不良反應(yīng),并幫助患者最大限度地減少不良反應(yīng)發(fā)生或降低不良反應(yīng)程度，才能使得患者對(duì)服用阿片類藥物的依從性提高。門診護(hù)士可向患者介紹此類藥物不良反應(yīng)，重點(diǎn)講解預(yù)防方法和不能避免時(shí)的處理方法。有些患者希望門診護(hù)士能及時(shí)給予一些院外指導(dǎo)，尤其是行動(dòng)不便的老人，故而門診護(hù)士對(duì)有此類需求的患者也可以留下聯(lián)系方式如電話、微信等，以幫助其及時(shí)、正確地處理不良反應(yīng)。

3.2 門診護(hù)士應(yīng)幫助患者提升社會(huì)支持度

社會(huì)支持主要指來(lái)自家人、朋友、社會(huì)等給予個(gè)人的精神和物質(zhì)上的幫助，包括主觀支持，客觀支持以及支持利用度3個(gè)方面。門診護(hù)士可向患者了解對(duì)其治療影響較大的社會(huì)支持者，如其陪同患者就診即可他們一同進(jìn)行健康教育。有些患者因年齡或疾病致自理能力較差同時(shí)社會(huì)支持不足，門診護(hù)士可與患者家人或親朋溝通，促使其對(duì)患者提供一定幫助以提升患者服藥依從性。有研究表明醫(yī)務(wù)人員本身應(yīng)成為社會(huì)支持的主要來(lái)源[8]，對(duì)于記憶力不好的也沒有家屬等幫助的老年患者可留下必要聯(lián)系方式，通過電話隨訪或上門服務(wù)等方式提高其服藥依從性。

3.3 門診護(hù)士應(yīng)幫助患者掌握全面正確用藥知識(shí)

門診醫(yī)生每天要面對(duì)大量就診患者即與患者溝通時(shí)間有限，門診護(hù)士應(yīng)主動(dòng)對(duì)那些用藥知識(shí)掌握不全面的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。門診護(hù)士在講解用藥知識(shí)時(shí)要分清主次，根據(jù)藥理性質(zhì)等重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)易出現(xiàn)的不良反應(yīng)；另外，可給予紙質(zhì)藥物知識(shí)材料幫助患者掌握用藥知識(shí)；如發(fā)現(xiàn)患者通過網(wǎng)絡(luò)等掌握知識(shí)錯(cuò)誤，門診護(hù)士也需及時(shí)糾正。

3.4 門診護(hù)士應(yīng)幫助患者正確認(rèn)知自身疾病

當(dāng)門診患者不能正確認(rèn)知自身疾病時(shí)，常會(huì)對(duì)醫(yī)生開具的醫(yī)囑有一定質(zhì)疑，有些患者以癥狀消失或身體舒適為標(biāo)準(zhǔn)，隨便停藥或自行間斷服藥導(dǎo)致了服藥依從性下降，治療也就達(dá)不到預(yù)期效果。為此，門診護(hù)士需評(píng)估非癌性疼痛患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，并且講解非癌性疼痛的治療方法。門診護(hù)士還需針對(duì)患者個(gè)體特征而進(jìn)行疾病知識(shí)講解等護(hù)理干預(yù)，尤其是對(duì)那些病情不能立即得到控制的患者，做好心理護(hù)理，緩解其焦慮情緒，提高服藥依從性。目前用于疼痛治療的藥物很多，而阿片類藥物在鎮(zhèn)痛治療中被廣泛應(yīng)用[9]。定時(shí)定量口服鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續(xù)的緩解[10]。護(hù)士是病人疼痛的評(píng)估者、鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、疼痛病人及家屬的教育者和指導(dǎo)者[11]。而非癌性疼痛患者在院外往往缺乏護(hù)理干預(yù)，易致服藥依從性降低從而影響疼痛治療，門診護(hù)士可針對(duì)服用阿片類藥物的非癌性疼痛患者通過幫助其預(yù)防和及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)，并幫助其提升社會(huì)支持度，進(jìn)行相關(guān)疾病、疼痛知識(shí)和用藥知識(shí)的宣教等提高患者服用阿片類藥物的依從性。