日本的養(yǎng)老護(hù)理理念與經(jīng)驗(yàn)

文 朱杰

2018年底，日本栃木縣一家養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人與管理干部一行4 人來訪，考察浙江省養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)現(xiàn)狀，交流、洽談合作意向。在一周的時(shí)間里，我全程接待并陪同他們一起走訪了杭州、嘉興、湖州、紹興四個(gè)地區(qū)的12家養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)。結(jié)合此前的了解，在與日方的深入接觸中，筆者了解到日本的一些養(yǎng)老護(hù)理理念與經(jīng)驗(yàn)，感觸頗深。

栃木縣的這家養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)擁有兩個(gè)單獨(dú)的養(yǎng)老護(hù)理院，其中一家從事日間照料、短期入住與上門服務(wù)，另一家專門從事老人全托照護(hù)服務(wù)。兩者分別對應(yīng)日本居家養(yǎng)老服務(wù)與設(shè)施護(hù)理服務(wù)兩大模式，面向要支援與要護(hù)理兩大類服務(wù)對象。在養(yǎng)老護(hù)理理念與運(yùn)作方式上，該機(jī)構(gòu)較好地處理了當(dāng)前實(shí)踐中普遍困擾的四個(gè)難題。

如何細(xì)分養(yǎng)老護(hù)理模式與護(hù)理等級？

日本的養(yǎng)老護(hù)理模式分為居家護(hù)理與設(shè)施護(hù)理。其中，居家護(hù)理包括六種服務(wù)形式：①訪問、通所服務(wù)，包括各種上門服務(wù)（協(xié)助洗澡、上門護(hù)理、健康管理指導(dǎo)等）、日間來訪式康復(fù)訓(xùn)練以及面向老人的文體娛樂活動(dòng)等；②短期入所服務(wù)，即“喘息服務(wù)”，短期（通常1-2 個(gè)月）到居家護(hù)理中心入住，接受生活照顧與療養(yǎng)護(hù)理；③福利用具服務(wù)，如福利用具的租用及購買；④房屋改造服務(wù)，即根據(jù)老人情況對室內(nèi)設(shè)備進(jìn)行加裝、改造；⑤地區(qū)緊密型服務(wù)，包括定期巡回與應(yīng)急服務(wù)、夜間應(yīng)急服務(wù)、老年癡呆癥上門護(hù)理服務(wù)、小規(guī)模多功能型在家護(hù)理服務(wù)（將數(shù)位老人集中到一家提供護(hù)理）等；⑥預(yù)防性護(hù)理服務(wù)，即為有患病傾向與前期癥狀的老人提供預(yù)防性護(hù)理服務(wù)，降低患病風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)施護(hù)理服務(wù)強(qiáng)調(diào)“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康”結(jié)合，包括老人護(hù)理福利設(shè)施、老人護(hù)理保健設(shè)施與療養(yǎng)型護(hù)理醫(yī)療設(shè)施。老人護(hù)理福利設(shè)施為臥床不起、癡呆或身體、精神障礙者提供護(hù)理服務(wù)，除日常護(hù)理外，還包括健康管理、營養(yǎng)管理、休閑娛樂等。老人護(hù)理保健設(shè)施為病情相對穩(wěn)定、無需住院但需護(hù)理的老人提供服務(wù)。療養(yǎng)型護(hù)理醫(yī)療設(shè)施主要針對由危險(xiǎn)期進(jìn)入恢復(fù)期的病人、需長期療養(yǎng)的患者以及不能在家療養(yǎng)的病人，配備有專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、康復(fù)訓(xùn)練師、營養(yǎng)師等，費(fèi)用較高。

日本的老人護(hù)理等級分為要支援與要護(hù)理。要支援又細(xì)分為要支援1、2，要護(hù)理細(xì)分為1-5級，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)如下：要支援1，能獨(dú)立如廁、吃飯，部分日常生活需要幫助；要支援2，能獨(dú)立如廁、吃飯，但洗澡等需要一定幫助，并可能發(fā)展成為要護(hù)理的對象；要護(hù)理1，部分日常生活需要幫助，洗澡、如廁、穿脫衣服等需要護(hù)理；要護(hù)理2，如廁、洗澡等需要全面護(hù)理、穿脫衣服需要幫助；要護(hù)理3，在護(hù)理2 的基礎(chǔ)上伴隨老年癡呆癥；要護(hù)理4，要護(hù)理3 的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了老年癡呆癥狀加深現(xiàn)象；要護(hù)理5，臥床不起，需要全面護(hù)理。

如何應(yīng)對護(hù)理過程中的意外事故？

日方給出了兩點(diǎn)答案

一是做好老人日常情況登記，做到有據(jù)可查，

二是護(hù)理保險(xiǎn)制度與介護(hù)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度。

如何應(yīng)對護(hù)理過程中的意外事故？

在交流中，桐鄉(xiāng)的一家民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人咨詢?nèi)辗剑绾螒?yīng)對護(hù)理過程中的意外事故。日方給出了兩點(diǎn)答案，一是做好老人日常情況登記，做到有據(jù)可查；二是護(hù)理保險(xiǎn)制度與介護(hù)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度。

護(hù)理保險(xiǎn)制度，根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》于2000年4月1日起正式實(shí)施的一項(xiàng)社會保險(xiǎn)制度。由市、町、村政府負(fù)責(zé)運(yùn)營，中央財(cái)政補(bǔ)助，采用政府購買服務(wù)的方式推行。所有年滿40 周歲的日本國民均須參與并繳納保費(fèi)，分為第1 號被保險(xiǎn)人（65 歲以上）與第2 號被保險(xiǎn)人（40-65 歲）。第1 號被保險(xiǎn)人無論任何原因均可享受保險(xiǎn)補(bǔ)助，第2 號被保險(xiǎn)人只有患有癌癥末期、糖尿病性神經(jīng)障礙、帕金森病、老年癡呆等16 種特定疾病時(shí)可享受。被保險(xiǎn)人需要護(hù)理時(shí)，由本人或親屬向市、町、村政府提出申請，市、町、村政府委派調(diào)查員到申請者家中對其身心整體狀況進(jìn)行評估，評估結(jié)果上報(bào)后需要經(jīng)過兩次審查，認(rèn)定申請人護(hù)理等級與支付額度。申請人根據(jù)自身的護(hù)理等級前往養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)享受服務(wù)，在支付額度內(nèi)，政府承擔(dān)70%—90%的費(fèi)用，超出的則由個(gè)人自行承擔(dān)。

護(hù)理勞動(dòng)保險(xiǎn)制度，全稱護(hù)理勞動(dòng)者災(zāi)害補(bǔ)償保險(xiǎn)，是一種專門針對養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員的保險(xiǎn)制度。由養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)投保，以養(yǎng)老護(hù)理員為保障對象，具體包含2 個(gè)對象、5 種類型。一是針對在養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施內(nèi)開展護(hù)理服務(wù)的人員，包含3 種，分別是賠償責(zé)任險(xiǎn)，護(hù)理員因故對服務(wù)中的對象、物品等造成損害的，由保險(xiǎn)賠付；傷害補(bǔ)償險(xiǎn)，護(hù)理員在上下班途中發(fā)生意外的，或因護(hù)理對象所感染疾病的，由保險(xiǎn)賠付；個(gè)人信息泄露險(xiǎn)，因護(hù)理員導(dǎo)致被服務(wù)對象個(gè)人信息泄露的，其產(chǎn)生的損害，由保險(xiǎn)賠償。二是針對通過中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行家訪式服務(wù)的護(hù)理員，包含2 種，分別是賠償責(zé)任險(xiǎn)與傷害補(bǔ)償險(xiǎn)，賠付情況與上述一致。

如何優(yōu)化養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施？

在走訪中，日方工作人員與我都深刻地感受到浙江省各級政府在養(yǎng)老護(hù)理上投入了大量的資金，企業(yè)、社會組織等也十分關(guān)注，并積極參與到養(yǎng)老護(hù)理之中。在一些民營的養(yǎng)老院里，很多硬件設(shè)備已經(jīng)不亞于日本，甚至更加先進(jìn)。但是，其中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。一是養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施設(shè)計(jì)不合理，大多采用“通鋪式”結(jié)構(gòu)，護(hù)理員無法隨時(shí)隨地關(guān)注老人，一旦老人在房間內(nèi)發(fā)生意外又無力求救時(shí)，即使門開著，護(hù)理員也很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)；二是施工細(xì)節(jié)不注意。在一些新建的公建民營養(yǎng)老院里，我們發(fā)現(xiàn)走廊與房間、臥室與衛(wèi)生間的交界處基本都存在1-2cm 的落差。日方告訴我，對于生活能自理的老人是無關(guān)大礙，但是當(dāng)輪椅通過時(shí)就極易導(dǎo)致意外發(fā)生。類似的還有警報(bào)器安裝位置不合理，床位間距不足等。對此，日本的做法更加合理與精細(xì)。

設(shè)施設(shè)計(jì)專業(yè)化。在日本，養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施從設(shè)計(jì)之初就明確了用途，根據(jù)用途不同采用不同的設(shè)計(jì)理念。如用于設(shè)施護(hù)理的，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的特點(diǎn)，加強(qiáng)通道設(shè)計(jì)，讓輪椅、移動(dòng)病床等能夠最平穩(wěn)、最快速的移動(dòng)；針對護(hù)理員需要同時(shí)關(guān)注盡可能多的老人的特點(diǎn)，采用了單元護(hù)理（Unit Care）理念，將房間設(shè)計(jì)成1+N式（即中間是公共區(qū)域，周圍是老人居住間）。用于居家護(hù)理的，針對老人往來頻繁的特點(diǎn)，加強(qiáng)車輛通道，讓車輛進(jìn)出更方便；針對文體活動(dòng)多的特點(diǎn)，加強(qiáng)活動(dòng)室功能，拓寬活動(dòng)空間，讓老人能夠更好地享受文體活動(dòng)帶來的愉悅感。

施工管理細(xì)節(jié)化。“再好的設(shè)計(jì)如果沒有落實(shí)到施工管理上，就沒有意義”。這是日方負(fù)責(zé)人經(jīng)常掛在嘴上的一句話。他告訴我，在日本，施工過程中，設(shè)計(jì)人員或監(jiān)理人員往往邀請?jiān)O(shè)施使用者一起，不定期地帶上輪椅、拐杖、助行器等前往施工現(xiàn)場，親身模擬老人使用情況，隨時(shí)修正施工中發(fā)現(xiàn)的問題。因此，日本的養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施一旦完工后，很少需要進(jìn)行二次改建，有效地節(jié)約了時(shí)間和裝修成本。

如何應(yīng)對護(hù)理員不足問題？

護(hù)理員不足問題是浙江省與日本養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)共同的難題。為此，日方介紹了以下一些應(yīng)對措施。

介護(hù)勞動(dòng)安定中心。1992年設(shè)立至今，是一家旨在應(yīng)對老齡化社會中急速增長的護(hù)理勞動(dòng)力不足問題，優(yōu)化護(hù)理勞動(dòng)環(huán)境，提升護(hù)理勞動(dòng)者能力的公立非營利性社會組織。現(xiàn)有47 個(gè)支部，遍布全日本各個(gè)都道府縣。主要開展養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人培訓(xùn)、護(hù)理職業(yè)能力培訓(xùn)、資格證書頒發(fā)、護(hù)理產(chǎn)業(yè)情況調(diào)查、護(hù)理勞動(dòng)保險(xiǎn)的承接等。

養(yǎng)老護(hù)理晉級制度。日本認(rèn)為，影響年青人參與養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的要素中，除了薪資待遇不足外，缺乏明確的晉升途徑、目標(biāo)也是原因之一。為此，日本設(shè)計(jì)了一整套完善的養(yǎng)老護(hù)理晉級制度。該制度將護(hù)理員收入與資質(zhì)、機(jī)構(gòu)受益和雇傭?qū)I(yè)人數(shù)相掛鉤，鼓勵(lì)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理員持證上崗，鼓勵(lì)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)雇傭持證護(hù)理員。護(hù)理員所持資質(zhì)證書等級越高，其收入越高；機(jī)構(gòu)雇傭人數(shù)越多、等級越高的護(hù)理員，其收費(fèi)金額、補(bǔ)貼金額越高。因此，機(jī)構(gòu)希望提升利潤、護(hù)理員希望提升收入，就必須沿著規(guī)定的晉級途徑與要求，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)服務(wù)技能。

養(yǎng)老護(hù)理智能化。日本在養(yǎng)老護(hù)理的軟硬件上，走在世界前列。通過軟硬件的優(yōu)化，大大提升了日本護(hù)理員的勞動(dòng)效率，降低了勞動(dòng)強(qiáng)度。在硬件上，引進(jìn)了機(jī)器人技術(shù)與機(jī)械化護(hù)理理念，如機(jī)器人陪伴、助浴椅、助便器、夜間紅外感應(yīng)查房等。在軟件上，開發(fā)出各自的護(hù)理管理軟件，護(hù)理員手持平板電腦，隨時(shí)登記、錄入老人情況。在一些養(yǎng)老護(hù)理設(shè)施里，還雇傭了外國人，通過圖形化操作，讓不懂或略懂日語漢字的外國人也能迅速理解與使用軟件。

對浙江省養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)的發(fā)展建議

根據(jù)2016年人口變動(dòng)抽樣調(diào)查，浙江省65 歲及以上人口為654 萬人，占比為11.7%。國際上，通常把60 歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%,或65 歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，浙江省已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，積極發(fā)展、完善養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)十分必要。借鑒本次陪同的日本經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為浙江省養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面工作。

加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的頂層規(guī)劃。要從頂層設(shè)計(jì)上對浙江省的養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)進(jìn)行梳理和規(guī)范，厘清當(dāng)下養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)、康”關(guān)系，把居家養(yǎng)老和設(shè)施養(yǎng)老區(qū)分開來，并且給予各自明確的定位與發(fā)展方向。要加強(qiáng)對養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與引導(dǎo)，維護(hù)老人利益，促進(jìn)浙江省整體養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員的制度保障。應(yīng)借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，探索護(hù)理保險(xiǎn)制度與護(hù)理勞動(dòng)保險(xiǎn)。從護(hù)理勞動(dòng)保險(xiǎn)先行入手，加強(qiáng)對護(hù)理員的保障。護(hù)理保險(xiǎn)制度“先商后政”，由政府牽頭，在一部分商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中先行先試，鼓勵(lì)人們參與保險(xiǎn)，為老年生活提前做好準(zhǔn)備。

加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的設(shè)計(jì)施工標(biāo)準(zhǔn)。盡快制訂和出臺浙江省專門的養(yǎng)老護(hù)理建筑標(biāo)準(zhǔn)與施工標(biāo)準(zhǔn)，對容積率、建筑結(jié)構(gòu)、施工要求等方面進(jìn)行具體的規(guī)定。設(shè)計(jì)上也應(yīng)由具備設(shè)計(jì)能力和經(jīng)驗(yàn)的設(shè)計(jì)企業(yè)投標(biāo)承接，降低因二次改造帶來的時(shí)間與材料成本浪費(fèi)。

加強(qiáng)護(hù)理員的工作效率提升。文化程度低、工作成就感低、強(qiáng)度大、目標(biāo)感缺失是走訪中眾多養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)反映的共同問題。對此，建議浙江省相關(guān)政府部門應(yīng)鼓勵(lì)養(yǎng)老護(hù)理新技術(shù)、新方法的創(chuàng)新與使用，增進(jìn)各養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)間交流。同時(shí)，根據(jù)浙江省實(shí)際情況，通過護(hù)理協(xié)會的方式，制訂護(hù)理員資質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)，并與養(yǎng)老護(hù)理優(yōu)惠政策掛鉤，探索合理規(guī)范的護(hù)理員與養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)晉級途徑。