T-scan聯(lián)合生物學(xué)標(biāo)志對(duì)牙周炎患牙固定義齒修復(fù)的評(píng)價(jià)

張燕 李愷 李芳

[摘要]目的：通過(guò)T-scanⅢ對(duì)咬合力的控制和齦溝液中RANKL、OPG水平的變化及牙槽骨高度的測(cè)量評(píng)價(jià)牙周炎患者固定義齒的修復(fù)效果。 方法：選擇14例前牙缺失并需要固定義齒修復(fù)，但至少有一顆或多顆牙基牙牙槽骨吸收≥1/2而≤2/3的患者為受試對(duì)象，且將符合牙槽骨吸收≥1/2而≤2/3的基牙作為目標(biāo)基牙，共20顆?；颊呓?jīng)過(guò)徹底的牙周治療并將牙槽骨吸收嚴(yán)重的牙進(jìn)行去髓術(shù)后，行前牙固定義齒修復(fù)，并在戴牙時(shí)用T-scanⅢ輔助調(diào)牙合。并于修復(fù)前、修復(fù)后即時(shí)和修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月檢查咬合力心的位置、檢測(cè)目標(biāo)基牙齦溝液中RANKL、OPG水平的變化及目標(biāo)基牙牙槽骨高度的變化。結(jié)果：患者在正中咬合時(shí)，COF距X軸的垂直距離在戴牙后即時(shí)和修復(fù)后與修復(fù)前相比顯著性降低（P<0.05）;目標(biāo)基牙OPG的濃度在修復(fù)后比修復(fù)前升高（P<0.05），且隨時(shí)間的延長(zhǎng)而升高;目標(biāo)基牙RANKL/OPG比值在修復(fù)后比修復(fù)前降低（P<0.05），且隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低。目標(biāo)基牙牙槽骨高度在任何兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），即隨時(shí)間變化牙槽骨高度變化不明顯。結(jié)論：牙槽骨吸收大于1/2而小于2/3的牙經(jīng)完善牙周治療并行去髓術(shù)后作為基牙進(jìn)行固定義齒修復(fù)，在短期內(nèi)其臨床各指標(biāo)均保持穩(wěn)定，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞]慢性牙周炎;固定義齒;咬合力分布;RANKL;OPG;T-scan

[中圖分類號(hào)]R781.4+2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0125-04

Evaluation of Fixed Partial Dentures for Patients with ?Compromised Periodontal Condition Using T-scan and Biologic Marker

ZHANG Yan1， LI Kai2， LI Fang1， HUO Li2， WEI Ling-ling3

（1.State Key Laboratory of Military Stomatology &National Clinical Research Center for Oral Diseases&Shaanxi Key Laboratory of Stomatology， Department of Prosthodontics， School of Stomatology，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China; 2.Department of Stomatology， No. 986 Hospital of the PLA， Xi'an 710054， Shaanxi，China; 3.Department of Pediatric Dentistry， Stomatological Hospital of Shandong University，Jinan 250013，Shandong， China）

Abstract： Objective ?To evaluate the effect of the fixed partial dentures for patients with compromised periodontal condition with the following three methods： the occlusal ajust with T-scan Ⅲ; the detection of the level of RANKL and OPG; The measurement of the alveolar bone hight ?of the target teeth. Methods 14 subjects with lower anterior teeth missing who were anticipating for the fixed partial dentures are included in this study， and there was at least one abutment teeth with alveolar bone absorbtion to more than 1/2 and less than 2/3. The abutments which with alveolar bone absorbtion to more than 1/2 and less than 2/3 are set as target abutments. The number of which are total 20. The patients already have had systematic periodontal therapy and the abutment teeth with severe bone absorbtion have been deprived of pulp. After that，they have fixed partial dentures in anterior area，and adjust occlusion with T-scan III when inserting the dentures. Record the position of center of the biting force （COF） ，the level of the RANK、OPG for target teeth .and the alveolar bone hight for target teeth at the time of before restoring， 1 month and 3 months after restoring. Results ?When at ICP，the vertical dimension of COF to the X axis at the time of inserting the dentures and after restoring is shorter than that before restoring（P<0.05） .The concentration of the OPG for target teeth was higer after restoring than that before restoring（P<0.05）， and was increasing throughout the experimental period. And the ratio of RANKL to OPG ?for target teeth was lower after restoring than that before restoring（P<0.05）， and was decreasing throughout the experimental period.As to the alvealor bone hight of target teeth， there were still no significant difference existed throughout the experimental period at all times（P>0.05）.Conclusion ?The teeth with alveolar bone asorbtion ?more than 1/2 and less than 2/3 ，can be used as the abutments of fixed partial dentures after perfect periodontal therapy and pulp deprived. In short time ， all the indicators remain stable，but the long-term therapeutic effect is uncertain.

Key words： chronic periodontitis; fixed partial dentures; oclussal distribution; receptor activator for nuclear factor-κ B ligand; OPG; T-scan

慢性牙周炎是口腔科常見(jiàn)疾病之一。慢性牙周炎導(dǎo)致的牙槽骨漸進(jìn)性吸收，牙齒冠跟比失調(diào)，牙齒松動(dòng)脫落，嚴(yán)重影響了患者的咀嚼和美觀。慢性牙周炎經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的牙周治療后如何進(jìn)行修復(fù)和患牙的保存，成為臨床治療中的難點(diǎn)。對(duì)于有牙齒缺失的牙周病患者的修復(fù)方式，目前有三種：活動(dòng)義齒、固定義齒和種植義齒。其中固定義齒不僅可以修復(fù)缺失的牙齒，還可以將松動(dòng)的基牙聯(lián)在一起，起到牙周夾板的作用，成為慢性牙周炎患者修復(fù)的首選方案。近年來(lái)，對(duì)于慢性牙周炎患者固定義齒修復(fù)后的療效評(píng)估，大部分學(xué)者采取的是比較主觀的或簡(jiǎn)單的方式來(lái)評(píng)估修復(fù)療效[1-4]，很少有學(xué)者在將咬合進(jìn)行精確控制的前提下，多方面及多角度的評(píng)估修復(fù)療效。在對(duì)正畸牙齦溝液中核因子κB受體活化因子配體（Receptor Activator for Nuclear Factor-κB Ligand，RANKL），骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）表達(dá)的研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)RANKL/OPG系統(tǒng)是力學(xué)敏感性因子，與骨改建密切相關(guān)[5];而通過(guò)對(duì)比正常人和牙周炎患者齦溝液中RANKL，OPG表達(dá)量的變化，證明了RANKL參與破骨細(xì)胞的活化，同時(shí)RANKL和OPG共同調(diào)節(jié)牙槽骨的代謝，但是RANKL的濃度與牙齦炎癥（BOP）是沒(méi)有相關(guān)性的[6]。因此，本研究以經(jīng)過(guò)系統(tǒng)牙周治療的慢性牙周炎伴下頜前牙缺失，且基牙牙槽骨吸收>1/2，而<2/3的患者為對(duì)象，從咬合力心位置變化和齦溝液中相關(guān)因子（RANKL，OPG）的表達(dá)及目標(biāo)基牙牙槽骨高度變化來(lái)客觀評(píng)估固定義齒修復(fù)對(duì)牙周病基牙的影響，為牙周病患者固定義齒修復(fù)療效提供客觀證據(jù)。

1 ?材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料：人sRANKL，OPG（BioVendor，捷克），四季青胎牛血清（浙江天杭生物科技有限公司），T-scanⅢ系統(tǒng)（Tekscan，Inc.，Boston，MA），濾紙（Whatman 英國(guó)），periotron 8000齦溝液儀（Oraflow Company，美國(guó)），酶標(biāo)儀（TECAN Sunrise，奧地利），硅橡膠（3M ESPE，美國(guó)），臨時(shí)冠材料（ProtempGarant; 3M ESPE，美國(guó)）。

1.2 研究對(duì)象：從筆者醫(yī)院牙周科診斷為慢性牙周炎的患者中，按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇有一顆或多顆下前牙缺失，并欲選擇固定義齒修復(fù)的14例患者為研究對(duì)象。其中男8例，女6例;年齡31～70歲，平均年齡52歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)徹底正規(guī)的牙周治療3個(gè)月以上;②根據(jù)Ante原則選擇基牙，在擬作基牙的牙中，至少有一顆或多顆牙槽骨吸收經(jīng)X線片檢測(cè)>1/2而<2/3;③設(shè)計(jì)的固定橋體范圍在左下5到右下5之間;④不吸煙;⑤無(wú)全身系統(tǒng)性疾病;⑥非妊娠、哺乳期女性;⑦此后的觀察期內(nèi)不進(jìn)行任何牙周治療;⑧且近3個(gè)月內(nèi)未服用消炎藥和免疫抑制劑，并能在此后的觀察期間確保不服用上述藥物。所有患者均了解試驗(yàn)過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

1.3 研究分組：本實(shí)驗(yàn)為重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)?zāi)康?，按時(shí)間順序分成以下幾個(gè)組：修復(fù)前、戴牙后即時(shí)、修復(fù)后1個(gè)月和修復(fù)后3個(gè)月。修復(fù)前，是指受試者在符合納入標(biāo)準(zhǔn)以后并欲行下前牙的固定義齒修復(fù)并已制定好治療計(jì)劃以后，基牙預(yù)備以前;戴牙后即時(shí)，是指受試者已經(jīng)將固定義齒永久粘接完畢，并用T-scan咬合儀輔助調(diào)牙合后即刻;修復(fù)后1個(gè)月，是指受試者從戴牙后即刻開(kāi)始后的1個(gè)月;修復(fù)后3個(gè)月，是指受試者從戴牙后即刻開(kāi)始后的第3個(gè)月。

1.4 義齒修復(fù)：以牙槽骨吸收超過(guò)1/2而小于2/3的基牙為觀察目標(biāo)牙，共20個(gè)，并在修復(fù)前進(jìn)行去髓。所有患者均以常規(guī)方法進(jìn)行固定義齒修復(fù)，基牙預(yù)備采用平齦肩臺(tái)?；李A(yù)備后用硅橡膠取模，并制作臨時(shí)牙。在戴牙時(shí)，用T-scan咬合儀輔助調(diào)牙合。

1.5 T-scan精確調(diào)整咬合并記錄：戴牙時(shí)用T-scanⅢ系統(tǒng)記錄所有患者的咬合情況，并配合咬合紙調(diào)整患者修復(fù)體咬合力，使咬合力心位于X軸和Y軸的中心點(diǎn)（見(jiàn)圖1）。并用T-scan 同時(shí)記錄修復(fù)前、修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月的咬合情況。檢查前，先進(jìn)行訓(xùn)練：囑患者在咬合休息位靜息2s后，快速并最大程度咬緊至牙尖交錯(cuò)位（ICP），如此反復(fù)練習(xí)直到掌握動(dòng)作要領(lǐng)。然后，讓患者端坐于靠背椅上，讓其處于自然放松的狀態(tài)，雙眼平視前方，將大小合適的傳感片放入患者口中并將傳感片緊貼于上頜牙列并使其位于正中，囑患者自然咬住T-Scan傳感片至ICP位。囑患者咬合力控制在適當(dāng)大小，以最廣泛、最緊密咬合，并感覺(jué)咬合舒適，以不損傷傳感器為限度。調(diào)整敏感度后再按上述訓(xùn)練的動(dòng)作要領(lǐng)咬到牙尖交錯(cuò)位，記錄并保存咬合圖像。如此重復(fù)3次，并用T-scan軟件分析咬合力心點(diǎn)距X軸和Y軸的距離。

1.6 齦溝液的收集與定量以及RANKL、OPG的檢測(cè)：分別用2mm×8mm濾紙條取每個(gè)目標(biāo)牙的頰、舌側(cè)的近、遠(yuǎn)中4個(gè)位點(diǎn)的齦溝內(nèi)齦溝液，periotron 8000稱重后記錄讀數(shù)并轉(zhuǎn)移至裝有500μl磷酸鹽緩沖液（PBS）的EP管內(nèi);4℃過(guò)夜后1 500r/min離心4min，取上清液-80℃凍存?zhèn)溆肹7]。用空白濾紙校正periotron 8000后待用，再以胎牛血清為樣本，用微量移液器取0.25、0.5、0.75、1、1.25μl胎牛血清，分別滴在制備好的濾紙條上;用校正好的periotron 8000測(cè)量各體積胎牛血清的讀數(shù)，利用periotron professional軟件制作胎牛血清體積與其periotron 8000讀數(shù)關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)曲線。利用標(biāo)準(zhǔn)曲線即可換算出齦溝液的實(shí)際體積。取-80℃凍存的齦溝液上清，室溫下自然解凍后，用RANKL、OPG、ELISA試劑盒以雙抗體夾心法分別檢測(cè)樣本中的RANKL、OPG，每個(gè)樣本均做復(fù)孔。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.7 牙槽骨高度的評(píng)估

1.7.1 牙槽骨高度評(píng)估過(guò)程：對(duì)受試者修復(fù)前、修復(fù)后1個(gè)月及3個(gè)月目標(biāo)牙的牙槽骨骨高度進(jìn)行評(píng)估。

1.7.2 牙槽骨高度檢查方法：用計(jì)算機(jī)放射影像系統(tǒng)對(duì)目標(biāo)基牙進(jìn)行定位根尖片的拍攝，具體方法如下：將直徑5mm的小鋼球用硅橡膠固定于目標(biāo)基牙附近X線的投射范圍內(nèi)，但小鋼球位置不與牙槽骨重疊。目標(biāo)牙牙槽骨的實(shí)際高度計(jì)算如下：牙槽骨實(shí)際高度=小鋼球的實(shí)際尺寸/根尖片上小鋼球的直徑×根尖片上牙槽骨的高度。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)（x?±s）進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 咬合力心點(diǎn)（COF）距X軸、Y軸的垂直距離：見(jiàn)圖2?；颊咴谡幸Ш衔粫r(shí)的咬合力心點(diǎn)（Center of Force，COF）距X軸的垂直距離在戴牙后即時(shí)和修復(fù)后與修復(fù)前相比，顯著性降低（P<0.05）;修復(fù)后1個(gè)月，COF距X軸的垂直距離增大（P<0.05）;而修復(fù)后3個(gè)月，又降低（P<0.05）;而COF距Y軸的垂直距離在各觀察時(shí)間點(diǎn)之間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.2 基牙齦溝液中RANKL、OPG的檢測(cè)：修復(fù)前后患者目標(biāo)牙齦溝液中RANKL的濃度在任意兩個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），修復(fù)后比修復(fù)前降低，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其濃度降低（見(jiàn)圖3）;而OPG的濃度隨時(shí)間延長(zhǎng)而升高，且任意兩個(gè)觀察時(shí)間之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;RANKL/OPG比值修復(fù)后比修復(fù)前降低，隨時(shí)間降低（見(jiàn)圖4），且任意兩觀察時(shí)間點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 牙槽骨高度評(píng)估：患者修復(fù)前、修復(fù)后1個(gè)月及3個(gè)月牙槽骨高度分別為（7.48±1.57）mm、（7.47±1.45）mm及 （7.55±1.37）mm，牙槽骨高度在任何兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），即隨時(shí)間變化牙槽骨高度變化不明顯。

3 ?討論

T-scan是一種用于評(píng)估咬合的較廣泛應(yīng)用的方法，因其擁有良好的穩(wěn)定性和可重復(fù)性，最重要的是其可動(dòng)態(tài)、直觀地觀察咬合的變化過(guò)程。T-scan可以實(shí)現(xiàn)隨時(shí)間變化定量測(cè)量咬合接觸點(diǎn)數(shù)和咬合力的分布，定性地測(cè)量咬合接觸的位置，以及進(jìn)行一定時(shí)間內(nèi)咬合接觸特征性變化的準(zhǔn)確描述，T-scan還具有一定的輔助分析功能，因此，在臨床研究以及檢查中很多學(xué)者用此系統(tǒng)進(jìn)行了不同咬合接觸及咬合力方面的分析[8-10]。咬合力心指正中咬合時(shí)，咬合力的合力所在位置，代表了咬合力分布的均衡和穩(wěn)定性。如圖1示，圖正中的白色橢圓形代表68%正常人群的正中咬合時(shí)的合力所在范圍，而灰色橢圓范圍是指95%正常人群的正中咬合時(shí)合力所在范圍，咬合力心離中心越近，說(shuō)明咬合力分布越均衡[11-12]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)在戴牙后即時(shí)用T-scan指導(dǎo)，可以準(zhǔn)確地將咬合力心放在后牙區(qū)域，降低患者前牙橋體的力量而使其他天然牙（后牙）承擔(dān)相對(duì)多的咬合力，在3個(gè)月的短期觀察期內(nèi)，咬合力心在1個(gè)月時(shí)比戴入牙即刻離X軸更遠(yuǎn)，可能是患者咬合不適應(yīng)再進(jìn)行自我調(diào)整期，而3個(gè)月后又降低，代表合力趨于穩(wěn)定。提示在戴牙后1個(gè)月應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行回訪，并進(jìn)行咬合力的檢查與再調(diào)整。

在局部固定義齒修復(fù)后，對(duì)于改變的咬合力，牙周組織會(huì)出現(xiàn)一系列的生物學(xué)反應(yīng)，比如本研究中所展示的，在固定義齒修復(fù)后1個(gè)月、3個(gè)月與修復(fù)前相比RANKL的表達(dá)降低，而OPG則升高。RANKL主要由成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞表達(dá)，而在牙周膜成纖維細(xì)胞中也有表達(dá)[13]。在體外實(shí)驗(yàn)中，當(dāng)人牙周膜成纖維細(xì)胞承受逐漸增加的壓應(yīng)力時(shí)，RANKL的分泌會(huì)增加，而OPG的分泌則會(huì)減少，RANKL/OPG的比值也增加[5]。對(duì)于有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，與對(duì)照組相比，其RANKL/OPG的比值是增高的[14]。與正常人相比，牙周病患者的RANKL/OPG也是增高的[6]。但是在筆者的研究中，RANKL/OPG的不平衡與骨吸收基質(zhì)有關(guān)，并且對(duì)咬合力的變化敏感。研究表明，RANKL、OPG與修復(fù)后牙槽骨改建有關(guān)，對(duì)于牙槽骨吸收大于1/2的基牙，在增加基牙數(shù)目并使咬合力平衡的情況下，修復(fù)后成骨活動(dòng)比骨吸收活動(dòng)更活躍。進(jìn)一步從分子水平驗(yàn)證了固定義齒對(duì)基牙的保護(hù)。

盡管基牙牙槽骨的高度變化在修復(fù)前后沒(méi)有顯著性差異（見(jiàn)表2），這與Nyman的結(jié)果一致。分析原因可能是由于筆者的觀察時(shí)間過(guò)短引起的，也可能是由于目標(biāo)基牙的咬合力控制在比較適宜的大小[15]，所以牙槽骨沒(méi)有進(jìn)一步吸收。而對(duì)于牙周-正畸聯(lián)合治療牙周炎的患者而言，正畸有利于牙槽骨的再生，正畸治療可以壓低由于牙周病伸長(zhǎng)的牙齒，將水平性骨吸收轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪毙怨窍麓黐16]，有利于新骨形成以及引導(dǎo)性骨再生技術(shù)的實(shí)施。同時(shí)，正畸后由于局部的微環(huán)境改變也有利于牙槽骨的再生，可以使牙周膜、牙髓以及牙槽骨內(nèi)血流量增加[17]，有利于成骨。在本實(shí)驗(yàn)中，固定義齒修復(fù)改變了基牙的受力，同時(shí)可能也改變了牙周微環(huán)境中的血流情況。

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[收稿日期]2018-11-04

本文引用格式：張燕，李愷，李芳，等.T-scan聯(lián)合生物學(xué)標(biāo)志對(duì)牙周炎患牙固定義齒修復(fù)的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：125-128.